【摘要】探討經後路短節段椎弓根內固定 治療 合併脊髓損傷的胸腰椎骨折的臨床療效。［ 方法 ］ 分析 本科自1999～2004年 應用 椎弓根內固定治療合併脊髓損傷胸腰椎骨折並獲完整隨訪的47例病例資料。通過影像學、神經功能及 社會 功能來綜合評估療效。［結果］47例患者平均隨訪51.9月(18～86個月)，傷椎前、後緣高度壓縮率術前平均43.6％、71.4％，術後平均恢復至92.2％、96.4％，至末次隨訪時為88.3％、93.1％；Cobb′s角術前平均23.5°，術後矯正至4.3°，末次隨訪時為8.8°。椎管占位率術前、術後、隨訪時分別為：62.8％、11.4％、6.2％。脊髓不完全損傷的患者神經功能均有FrankeⅡ級以上的改善，61.7％的患者可繼續從事傷前的社會工作。［結論］椎弓根內固定治療合併脊髓損傷的胸腰椎骨折可重建脊柱穩定性，恢復脊柱正常序列，有利於神經功能恢復和植骨融合。
【關鍵詞】腰椎 脊髓損傷 椎弓根內固定 結果
Abstract：［Objective］To evaluate the outcome of thoracolumbar fracture with spinal cord injury treated with shortsegment pedicle instrumentation.［Method］47 cases of thoracolumbar fracture with spinal cord injury from 1999 to 2004 in our department were collected，all of them were treated with shortsegment pedicle instrumentation. The radiologic，neurologic，and functional outcome were assessed.［Result］All of the 47 cases were followed up，the mean followup were 51.9 months(18～ 86 months)，the average of vertebral anterior and posterior hEight were corrected from 43.6%，71.4% to 92.2%,96.4%;and 88.3%，93.1% at the last followup separately.The Cobb's angle were corrected from 23.5°to 4.3°，and 8.8° at the last followup.62.8% of the vertebral canal was occupied preoperation，and 11.4% postoperation，6.2% at last followup.There was significant deference in targets between preoperation and postoperation (P<0.05)，and no significant deference between last followup and postoperation (P>0.05) .Neurologic status improved at least 1 Frankel grade in the patients who had preoperative incomplete paraplegia.61.7% of patients returned to work.［Conclusion］Shortsegment pedicle instrumentation can provide good reduction，strong fixation，complete decompression and fusion.The treatment outcome is good.Moreover，it is a less traumatic，simple and safe technique.
Key words：thoracic vertebrae; lumbar vertebrae; spinal cord injury; internal transpedicular fixation; outcome
合併脊髓損傷的胸腰椎骨折一般需要手術治療，以獲得脊柱骨性和神經的穩定，並為神經功能的恢復創造理想的環境。短節段椎弓根螺釘系統內固定是治療這類損傷的常用手術方法之一。為綜合評估其療效，作者分析自1999～2004年應用後路短節段經椎弓根內固定治療此類損傷並獲完整隨訪47例患者的資料，彙報如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組47例，男31例，女16例，年齡17～65歲，平均43.3歲。致傷原因： 交通 傷13例，高處墜落傷26例，重物砸傷8例。47例均為單節段骨折， T116例、T1211例、L121例、L27例、L32例。根據Denis脊柱骨折分型，爆裂型35例、壓縮型3例、骨折脫位9例。脊髓損傷情況按照Frankel分級，A級7例，B級5例，C級11例，D級24例。29例患者存在括約肌功能障礙。受傷至手術時間為6 h～7 d，平均4.2 d。
2 手術方法
均採用全麻，取俯臥位，以傷椎為中心脊柱後正中縱切口，充分暴露傷椎及其上下相鄰的兩個椎體，剝離兩側的骶棘肌直至關節突，如術前影像學檢查提示存在椎板骨折，則剝離時務必仔細操作，防止誤入椎管。在C型臂X線機監視下，於傷椎上、下椎體各植入2枚椎弓根螺釘，再安裝兩側連接棒，通過撐開器械和釘杆角機制施加軸向的牽引力使傷椎復位，同時牽引下後縱韌帶和纖維環的緊張牽拉作用也能使突入椎管的骨塊部分回納入傷椎，從而起到椎管間接減壓的作用。對脊髓神經損傷嚴重，單純間接減壓不能完全解除脊髓壓迫的病例，還可通過有限切除該節段的椎板擴大開窗行直接減壓。探查硬膜囊、神經根，如有破裂予以修補。對於行椎板減壓的患者常規行後外側植骨融合，將減壓所獲得的骨塊植入兩側的橫突間、椎板或關節突。
3 療效評估
3.1 影像學評估
全部病例均以傷椎為中心，攝術前、術後及隨訪時脊柱正側位X線片，測量傷椎前、後緣壓縮率(傷椎前、後緣高度或傷椎上下椎體前、後緣高度的均值)和後凸角(Cobb’s角)；35例爆裂骨折術前、術後，隨訪時行CT檢查，測量椎管占位率：{(A+C)／2)-B/(A+C)／2}(A、C分別代表上、下位椎管面積，B代表傷椎椎管面積)［1］。
3.2 神經功能恢複評估
應用Frankel分級評分標準對術前及隨訪時的神經功能作出評估。
3.3 社會功能評估
按照Denis疼痛和工作分級［2］評估患者腰痛程度和工作狀況：P1：無疼痛；P2：偶然輕微痛，無需治療；P3：中度疼痛，不 影響 工作和生活；P4：中度到嚴重疼痛，常需治療，影響工作和生活：P5：持續重度疼痛，需長期服藥。W1：重返原工作(重體力勞動)；W2：重返原工作(坐著工作)或重體力工作但抬舉受限；W3：不能返回原工作，可做新的全職工作；W4：不能返回全職工作；W5：不能工作，完全傷殘。
4 統計學方法
應用配對t檢驗對手術前後以及末次隨訪時傷椎前後緣高度、Cobb's角、椎管占位率進行統計學分析，P<0.05為差異有顯著性。
5 結 果
47例患者均獲隨訪，平均隨訪51.9個月(18～86個月)。無脊髓神經損傷加重和切口感染、深靜脈栓塞等併發症，其中1例1枚螺釘誤入椎管內但並未引起臨床症狀，骨折癒合後在局麻下順利取出螺釘。
45例患者術後12～15個月內取出內固定，無內固定鬆動，斷裂的發生。1例術後4年出現1枚螺釘斷裂，但未引起任何臨床症狀；另1例術後4年突感腰背部疼痛，X線片示2根連接棒斷裂，順利取出內固定後疼痛消失。
測量術前、術後、隨訪時傷椎前、後緣壓縮率，Cobb’s角，椎管占位率。(表1)經配對t檢驗，各項指標術後與術前相比有統計學差異(P<0.05)，隨訪數據與術後相比無統計學差異(P>0.05)。術後傷椎高度基本恢復，末次隨訪時椎體高度丟失不明顯。(圖1～3)術後後凸畸形矯正19.2°，至末次隨訪時平均丟失4.5°。術後傷椎椎管占位率即明顯減小，末次隨訪時椎管占位率進一步減小(圖4～6)。
除6例脊髓完全性損傷的患者無明顯恢復，其他均有Frankel分級1級以上的恢復。(表2)術前29例患者存在括約肌功能障礙，至隨訪時仍有12例患者存在括約肌功能障礙。 表1 術前、術後、隨訪時傷椎各項指標的測量結果
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