作者：李立鈞，譚軍，周煒，趙衛東
【摘要】［目的］評價一期病灶清除、同種異體骨移植聯合前路和（或）後路內固定 治療 脊椎結核的療效。［ 方法 ］從2002年1月～2005年10月，共治療多節段脊柱結核患者15例，其中胸椎結核8例，胸腰段結核5例，L2以下腰椎結核2例。採用前路病灶清除，同種異體骨移植，胸腰段及腰椎病人 應用 前、後路聯合內固定；而胸椎結核單純應用前路單棒內固定的方法。其中後期8例手術採用微創方法（胸腔鏡、Xtube）。［結果］術後15例患者均行正規抗結核治療，平均隨訪25.4個月。所有患者切口均一期癒合，結核病灶最終獲得骨性融合，後凸矯正角度平均19.9°；除1例FrankelB級患者神經功能檢查無明顯恢復外，其餘均有不同程度的恢復。［結論］脊柱穩定性對於脊柱結核治療具有重要意義，內固定器材、同種異體骨移植以及合適的手術方式能夠有效提高臨床療效，微創方法能夠簡化手術，減少術中失血，值得推廣。
【關鍵詞】脊椎； 結核； 內固定； 骨移植
近年隨著人口流動及耐藥菌株的增多，結核的發病率呈逐年上升趨勢。骨關節結核50％累及脊柱，症狀不典型，病程遷延，早期診斷困難，常在脊柱穩定性受到破壞時才獲得確診，因此致殘率高，治療棘手。 目前 主張對有適應證的脊柱結核在積極抗結核化療的同時，採取外科手術方法,清除局部病灶，重建脊柱穩定性，減少的畸形發生。但對手術的方式和策略仍存在廣泛爭議。2002年1月～2005年10月間，作者對15例胸、腰椎脊柱結核患者採用徹底病灶清除，椎體間同種異體骨移植結合內固定的方法進行治療，平均隨訪25.4個月，取得較好的療效。
1 臨床資料
1.1 一般資料
從2002年1月～2005年10月，共收治15例胸、腰椎結核患者，均採用一期手術治療，包括病椎切除，椎體間同種異體骨移植結合內固定。男11例，女4例；年齡23歲～73歲，平均48.4歲。所有患者均行X線攝片、CT/ MRI 掃描及術後病 理學 檢查明確診斷。臨床主要症狀為腰背部疼痛、後凸畸形或伴雙下肢疼痛、麻木無力，影像學顯示：椎體嚴重破壞或塌陷、椎間隙變窄、椎旁寒性膿腫形成（圖1）、脊柱後凸畸形及脊髓壓迫。其中胸椎結核8例，胸腰段結核5例，L2以下腰椎結核2例，受累椎體為1～3 個。術前神經功能評分Frankel分級B級2例，C～D級共有7例，其餘均為E級（表1）。
表1 15例多節段胸腰椎脊柱結核患者臨床資料概況（略）
圖1患者，男，58歲，T7、8結核，單純背痛半年入院（略）
a.術前正位片，T8椎體楔形變，可見椎旁梭形膿腫;b.冠狀MRI示：T7、8椎體信號改變，可見椎旁膿腫，但椎間盤破壞不明顯；c.小切口胸腔鏡輔助下病灶清除內固定術後8個月，可見植骨介面模糊
1.2 術前準備
一經確診後，行2周以上的四聯抗癆治療（雷米封、鏈黴素、利福平、乙氨丁醇或吡嗪醯胺），待病人食慾增加和貧血症狀改善，血沉下降或無進一步加快後，即可手術治療。本組病人入院時ESR在20～110 mm/h，每周複查ESR至術前，一般控制在60 mm/h以下。腰椎結核寒性膿腫較大，用藥後血沉控制不佳的病人，可行在B超引導下穿刺排膿，鏈黴素腔內給藥。
手術適應證包括：脊柱結核診斷明確且無全身其他部位活動性結核病灶者；椎體結核有死骨及（或）伴冷膿腫形成者；伴有脊髓或神經根壓迫症狀；進展性後凸畸形；伴有明顯的節段不穩的患者。而對年老體弱不能耐受手術者，視為手術禁忌證。
1.3 手術方法
氣管插管全麻。胸椎結核採用經胸或胸膜外入路，胸腰段及腰椎結核採用胸腹聯合切口或低位腎切口，均從症狀重側進入。術中顯露病灶後，先完全吸凈膿液，刮除破壞的椎體以及椎間盤組織，徹底切除病變椎體完成椎管內脊髓的減壓。局部反覆沖洗後，撐開器適當撐開復位，矯正後凸畸形。測量椎體間骨缺損的高度，切取合適的長度的同種異體骨環（充填切除的自體肋骨骨條）嵌插椎體骨缺損處。應用Mossi Miami或Fronterior（Depuy）單棒固定系統加壓固定，病灶內放置鏈黴素粉劑2 g。胸腰段、腰椎結核患者翻身採用後正中入路，繼續行後路手術。應用Mossi Miami（Depuy）或Xia（Stryker）椎弓根螺釘固定系統。而胸椎結核由於有胸廓支撐保護，無需聯合後路手術。後期手術多採用微創方式（共8例）進行。胸椎、L1以上的胸腰段前路手術於胸腔鏡輔助下完成（6例），而胸腰段和腰椎的後路椎弓根螺釘則藉助METRx XTube可擴張通道系統完成（4例），於椎弓根體表投影點作2～3 cm長縱行小切口，插入擴張套管，經操作通道植入椎弓根螺釘，於棘旁肌肌間插入螺棒，鎖緊螺帽。術終時記錄手術時間及失血量。
1.4 術後處理
術後48 h，拔除引流管。胸腔閉式引流在每日引流量小於50 ml後，試行夾閉後拔除。然後在有效支具保護下，即可離床活動，行功能練習和康復訓練。術後注意加強全身支持療法及併發症處理。術後1周，異煙肼採用靜脈給藥，鏈黴素常規肌注，同時靜脈應用抗生素藥物預防混合感染，利福平、乙胺丁醇或吡嗪醯胺口服。1周後，異煙肼恢復口服給藥。鏈黴素總量為60 g（包括術前及術後用量）。口服異煙肼、利福平、乙胺丁醇或吡嗪醯胺，規則化療持續至少9～12個月，警惕藥物的副作用。複查ESR持續半年以上正常，局部無疼痛或叩擊痛，X線片提示骨性融合，可認為臨床治癒。
1.5 隨訪 內容
觀察術後一般情況和傷口癒合情況，隨訪臨床症狀變化，定期複查血沉；攝X線片，了解內固定物的位置及穩定性。評價指標包括：（1）手術前後神經功能（Frankel分級）；（2）根據側位X線片測量的脊柱的Cobbs角；（3）異體骨的融合情況， 參考 Bridwell等〔 1 〕的評價標準：Ⅰ級：骨質融合，並有骨小梁通過；Ⅱ級：植骨完好，未見完全的骨質重塑和融合，但交介面無透光區；Ⅲ級：植骨完好,但在移植骨的上、下端與受區骨的交介面處有透光區；Ⅳ級：無任何骨融合跡象,移植骨吸收。
2 結果
本組15例患者術中無大血管及脊髓損傷，切口一期癒合，無竇道形成。術後病理學檢查可見上皮樣肉芽腫、乾酪樣壞死、Langerhans巨細胞、淋巴細胞和漿細胞等。血沉約12～20周後恢復正常。神經功能檢查除1例Frankel B級患者無明顯恢復外，其餘均有不同程度的恢復，無神經症狀加重。後凸畸形由術前的平均19.3°至術後的平均0°（表1）。平均隨訪25.4個月，未見明顯的矯形丟失，無1例發生內植物的鬆動斷裂。傳統手術和後期微創手術例數的分布、手術時間和出血量（表2）。可見微創手術失血量明顯低於傳統開放手術。術後6～9個月隨訪X線片可見異體骨環與椎體介面模糊，未見下陷和傾倒，無假關節形成，但異體骨的爬行替代和塑形重建不明顯，未見連續性骨痂生長，按Bridwell標準為Ⅱ級融合（圖1、2）。
表2 不同手術方式分布以及手術時間和失血量的情況（略）
3 討論
3.1 內固定物在脊柱結核治療中的應用
脊柱結核外科手術的目的在於：徹底清除病灶，解除脊髓壓迫，恢復椎體間高度，矯治後凸畸形，重建脊柱的穩定性。早期的單純病灶清除植骨融合已被證實無法阻止後凸畸形的進展，而被淘汰。脊柱穩定性的重建和維持認為是決定脊柱結核遠期療效優劣的關鍵〔2〕。單純病灶清除植骨，早期抗屈曲、壓縮的力量強，而抗扭轉、側彎、後伸的力量差，骨塊承受周期載荷容易發生移位、吸收、骨折或者塌陷，導致局部穩定性喪失，移位的骨塊甚至有壓迫脊髓和血管的風險。Rajasekaran等〔3〕報道病灶清除植骨術後約42％的患者畸形進展，甚至發生比保守治療更嚴重的後凸畸形，因為病灶清除造成前柱更大範圍的缺損，胸椎和胸腰段是最容易發生植骨失敗部位。Bailey〔4〕也報道了類似的結果：當椎體破壞超過2個椎體時，移植物的失敗率較高。內固定器材用於脊柱結核被認為是近年來脊柱外科的一大進展。眾多的臨床應用證明〔5〕：內固定能夠早期有效地重建脊柱穩定性，矯正後凸畸形，促進結核的靜止，極大地縮短治療周期，減少長期臥床或石膏床制動的併發症，改善患者的生活質量，促進早期康復。
圖2患者，女，73歲， T12、L1結核，腰背痛，無神經症狀。（略）
a、b.術後10個月複查時的正側位片；c.CT顯示減壓徹底
但許多學者〔6〕對在結核病灶內植入內固定器械仍持謹慎態度，認為可能會誘發異物反應，導致植骨溶解；內固定物的植入，不利於結核菌的控制，存在病灶復發、蔓延的風險，認為應避免直接在結核病灶內使用內固定器材。但Boachie〔7〕認為在活動性結核病灶內植骨或應用內固定是可行的：內固定能夠直接、有效地維持脊柱的穩定性，防止植骨塊骨折、滑脫、塌陷及吸收。一系列的相關實驗 研究 也表明〔8〕：與表皮葡萄球菌相比，結核桿菌對金屬內置物黏附性較小，產生的生物膜較薄，增殖力弱，尤其是鈦合金材料生物相容性更好，因此在結核病灶內使用內固定是安全可行的，這為在結核病灶中使用內固定物提供了 理論 依據。本組15例病人均局部應用內固定器材，隨訪25.4個月，獲得良好的效果，未見結核病灶的復發和蔓延，也證實這種觀點。
3.2 植骨材料選擇
脊柱結核90％破壞脊柱的前柱和中柱，造成脊柱不穩、畸形。前路植骨橋接病灶清除術後遺留的骨質缺損，能夠早期恢復力學傳導，穩定脊柱、矯正畸形。但植骨塊必須具有良好的抗壓強度，以分載作用於內固定物上的應力。自體髂骨具有良好的骨誘導、骨傳導和骨生成作用，無傳播疾病的危險，是傳統的移植材料。但當脊柱結核累及多個相鄰節段時，植骨至少要跨越2個節段，所需骨量巨大，常造成取骨區的諸多併發症：如 影響 骨盆外形、局部血腫、感染、慢性疼痛等。更重要的是自體髂骨含松質骨成分較高，提供的支撐強度不夠，容易發生植骨塊吸收、移位或骨折，導致內固定系統失效。因此，在骨性癒合前，必需輔以可靠的外固定支具保護。肋骨截面小且外形呈弧形，與受區接觸面積有限，且力學強度差，支撐力不足。當載荷過大或長度＞7 cm時，極易發生吸收、骨折、移位，導致假關節形成或者後凸畸形矯正角度的丟失，失敗率較高。
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