作者：周振宇 ，曹學成，蔡錦方
【關鍵詞】老年股骨轉子間骨折
股骨轉子間骨折是指發生於髖關節囊線以外至小轉子下方區域內的骨折，好發於老年病人。隨著 社會 人口老齡化，此類骨折的發生率不斷增高。由於長期臥床帶來的各種併發症嚴重威脅患者生命，使得保守 治療 的死亡率要成倍高於手術治療組。因而對於可以耐受手術的患者，絕大多數學者主張積極手術治療。
老年股骨轉子間骨折患者具有以下特點：（1）骨質疏鬆、骨量減少和骨微結構破壞，骨的物理強度顯著降低，骨折固定的可靠性也明顯降低［1］；（2）老年人常合併有高血壓、糖尿病等多種慢性內科疾病，身體耐受性較差，難以耐受較大的手術創傷；（3）長期臥床易發生呼吸道、泌尿道感染、褥瘡、深靜脈血栓(DVT)等併發症，危及患者生命。
因此，老年人股骨轉子間骨折手術的治療目的應是儘可能減少手術創傷，獲得骨折的良好復位，早期堅強內固定，允許患者儘早離床活動，減少併發症，並儘早恢復髖關節的功能，提高生活質量［2］。
目前 ，手術方式主要為切開或閉合復位， 應用 釘—板系統或髓內釘系統內固定，此外還有外固定系統及人工關節置換等。常用的釘—板系統包括DHS和DCS等，髓內釘系統包括Gamma釘和PNF，以及近年來應用於臨床的Fixion可膨脹股骨近端髓內釘。
1 DHS
DHS由一塊鋼板和滑動螺釘組成，頸干角為135°。其鋼板固定住股骨的一側，滑動螺釘通過鋼板孔插入股骨頸，從而起到固定作用。生物力學 研究 發現DHS具有靜力性和動力性加壓作用，且具有張力帶作用，骨折端可嚴密加壓，有利於骨折癒合，它主要適用於穩定的轉子間骨折，對於不穩定的轉子間骨折以及逆轉子間骨折不宜使用。臨床應用中發現DHS具有以下缺點：（1）需要切開暴露骨折端進行復位，創傷大，過多剝離骨折端使骨折癒合時間延長；（2）無有效的抗旋轉作用，易產生骨折端旋轉移位；（3）DHS力學的特點使骨折沿滑動的股骨頸螺釘移動而產生嵌壓，但股骨轉子周圍為高應力區，和股骨頸的壓應力相反，對於內側皮質的應力緩解較差，應力會集中在鋼板及螺絲釘上，因此鋼板及螺絲釘的斷裂比例也較高；（4）股骨頭受力時，負荷傳導通過股骨頸釘和股骨轉子外側骨皮質，對緊貼大轉子外側骨皮質的鋼板有拔出的分力，降低了固定的效果，在小轉子周圍產生應力遮擋作用，增加了去除內固定後發生早期再骨折的風險［3］；（5）DHS的鋼板位於股骨外側，需要良好的內側支撐，但老年患者骨質疏鬆，股骨頭和股骨距附近骨質強度降低或粉碎而缺乏支撐，造成釘板和骨介面結合欠佳，難以發揮出DHS滑動和加壓的優勢，使得股骨距更易塌陷、股骨頸短縮，造成髖內翻畸形甚至股骨頸螺釘切出股骨頭。Kim等［4］報告不穩定性骨摺合併骨質疏鬆症患者失敗率超過50％，認為在這種情況下不應該選擇DHS治療。
2 DCS
DCS由DHS所派生，頸干角為95°，半螺紋設計的10.5 mm螺釘與主板為尾端可加壓的自動滑動設計，它是AO專為股骨髁上及髁間骨折所設計的。後來，在治療股骨轉子下骨折時發現當骨折線剛好位於DHS進釘點或轉子粉碎 影響 DHS進針時，使用DCS能獲得與DHS相似的力學效果，而且DCS螺釘的深螺紋設計可以克服疏鬆骨質對內固定物的把持力不足，使得DCS治療老年股骨轉子下骨折的療效得到學術界的認可［5］，另外它還可以用於治療逆轉子間骨折。其缺點是創傷相對較大，需要在術前對老年轉子下骨折的患者做好正確的評估。
3 Gamma釘
Gamma釘由1根髓內釘、1根滑動螺釘以及1根防旋螺釘組成。其主釘位於擴髓後的髓腔內，負荷傳導為內膨脹擠壓式，使股骨內外側均承受較大應力，提高了骨折內固定的整體穩定性。
Gamma釘綜合了DHS與髓內釘的優點：釘與股骨頭頸相連，力臂縮短、扭矩減小，剪力小，作用在骨折端的折彎力相對較小，局部的加壓作用更直接，2枚股骨頸拉力螺釘能有效的防止旋轉，加之遠端鎖釘具有抗短縮及旋轉的能力，對轉子區骨折有很好的固定作用。可靠的固定允許患者比DHS更早地進行功能鍛鍊，有利於關節功能的恢復。另外骨折復位為閉合操作，出血量少，減少了切開復位帶來的傷口感染等相關併發症，無疑有利於老年人的術後康復。Sadowski等［6］通過研究證實了髓內固定系統比釘板系統更加穩定，而手術及住院時間縮短32％，失血量減少24％，尤其對不穩定型轉子間骨折，髓內固定系統更具優勢。
由於上述優點，Gamma釘一經出現即被廣泛應用於各種轉子間骨折。但臨床發現Gamma釘存在較多的併發症：(1)主釘插入困難，插入時易發生股骨近端骨折。這種醫源性的骨折是術中的主要併發症;(2)術後易發生遠端股骨幹骨折，而且常出現鄰近區域疼痛。有 文獻 報道，Gamma釘末端股骨幹骨折發生率高達18％［7］;(3)單個股骨頸螺釘防旋能力差，且如果股骨頭內拉力螺釘位置不佳，有一定比例螺釘切割股骨頭脫出。尤其對於骨質嚴重疏鬆的老年患者，更容易導致拉力螺釘在股骨頭、頸部切出和髖內翻。
Friedl等［8］認為，骨折端塌陷、加壓螺釘切割股骨頭等併發症的發生與骨折端存在潛在旋轉性及剪切力有關。此外，生物力學試驗顯示，Gamma釘近端加粗與粗隆部緊密接觸使應力均勻分布，但加大了遠端髓內釘尖端對股骨幹骨皮質的撬割，而且Gamma釘的髓內釘外翻角度過大形成了三點固定，髓內釘釘體太短使載荷不能合理地由內固定物傳遞至骨，導致主釘遠端及鎖釘處應力集中，是術後股骨幹骨折及鎖釘斷裂的主要原因［9］。這些均反映了Gamma釘的設計存在缺陷。
4 PFN
1996年，AO／ASIF針對Gamma釘的一些設計缺陷改良設計出PFN。與Gamma釘相比，PFN具有以下優點：(1)髓內釘直徑及外翻角減小，不必擴髓，操作更簡單;(2)主釘增長，且增加了遠端交鎖孔與主釘遠端距離，鎖孔改為滑動孔，減少了因應力集中造成股骨幹骨折的發生率;(3)股骨頸近端增加了1枚直徑6.5 mm防旋髖螺釘，釘板-骨接觸介面更大，平均力臂減少，防短縮和旋轉能力更強，而且降低了髖內翻及螺釘切割股骨頭的發生率；(4)在髓內釘杆上分別設計動力和靜力交鎖孔，增加了髓內穩定性。
以上設計使得PFN保持了Gamma釘創傷小、允許患者早期功能鍛鍊的優點，並且較之Gamma釘有更好的動力作用［10］，併發症的發生率也更低［11］，較適用於不穩定的股骨轉子間骨折、逆轉子間骨折以及高位股骨轉子下骨折。
PFN也存在一些 問題 ：(1)在股骨頸側正確的平行插入2枚螺釘有一定難度，尤其是對於股骨頸較短、股骨頸平均直徑較小的、身材短小的中、老年婦女，而且2根動力螺釘間的骨質容易退化有出現股骨頭壞死的危險［5］;(2)PFN長且弧度大，故不宜用於股骨幹過度前弓的患者，否則，髓內釘的尖端會壓迫、穿出股骨幹的前方皮質，造成遠端的骨折;(3)Simmermacher RK等［12］報告PFN螺釘切割股骨頭頸的機率是0.6％，術後加壓螺釘滑出的機率是21.4％。這與骨質疏鬆或過早負重有關。因此，對於嚴重骨質疏鬆的患者，PFN要慎重，用時也要告知患者避免過早負重。
5 EPFN
EPFN由以色列DiscOTech公司於1999年開發並逐漸應用於臨床骨科，它由植入股骨幹的主釘和植入股骨頭內的髖栓釘組成，必要時還可以在股骨頭內植入1枚鎖釘，通過主釘和髖栓釘膨脹獲得牢固的固定。
與其他髓內固定相比EPFN具有以下優點：(1)生物力學實驗顯示髖栓釘的拉力與普通螺釘相似，但髖栓釘的抗扭轉穩定性是普通螺釘的5倍［13］，而且髖栓釘膨脹後周圍的BMD(bone mineral density，骨礦物質密度)增加，而普通交鎖釘周圍的BMD減少，增加的骨密度潛在的增強了髖栓釘的固定，因而大大降低了螺釘切割股骨頭脫出的發生率［14］;(2)髓內釘的徑向輻條與髓腔內壁緊密貼服，負荷沿著釘體全長均勻分布於釘-骨介面，使應力均勻分布於整個骨幹，因而整個髓腔內的負荷是一致的，不同於普通交鎖髓內釘依靠三點固定原理，導致應力過於集中於鎖釘，而且EPFN允許主釘沿著髓腔小範圍的縱向移動，因而避免了遠端股骨幹骨折的危險；(3)不論病人的髓腔大小、骨質疏鬆程度有多大差別，都能通過主釘和髖栓釘遠端的膨脹與髓腔和股骨頭骨質緊密貼服，保證固定的可靠性［15］；(4)任意擴髓，無需遠端鎖釘，手術操作簡化，同時避免了擴髓及鎖釘缺乏或故障引起的相關併發症。Hopp等［16］報道應用EPFN治療老年轉子間骨折30例，平均年齡78歲;與Gamma釘治療組相比，平均手術時間由89 min減少至53.6 min，平均透視時間由4.08 min減至1.44 min，平均癒合時間為10周;認為EPFN治療轉子間骨折具有手術簡單、時間短、透視少等明顯優勢。
由於應用時間短，EPFN的併發症報道的較少，主要有術中主釘膨脹過度致骨質劈裂，術後深部感染等，但發生率都很低。
6 外固定支架
外固定支架主要應用於治療嚴重多發創傷及老年體弱多病，無法耐受內固定手術的患者。Parker等［17］認為其優點是手術操作簡便，創傷小，恢復快，效果與滑動髖螺釘相似。但由於影響術後功能鍛鍊，而且針道感染等併發症得不到妥善地解決，外固定架在股骨轉子間骨折中的應用範圍越來越小。
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