作者：盧浩浩，劉國輝，楊述華
【關鍵詞】髖關節 研究 進展
在骨科，導致雙側髖關節疾病的原因很多，主要有原發性骨關節炎，因創傷、骨壞死、髖關節發育異常、頭骨骺脫位等導致的繼發性骨關節炎，還有一些炎症和代謝性疾病，如強直性脊柱炎、Crohns病、Pagets病、血紅蛋白沉著症等。早在1967年，Charnley報道了最早的同期雙側全髖關節置換術。近年來，隨著人工關節研究的不斷進步和髖關節置換術的逐漸完善與更新，每年行同期雙側全髖關節置換術的患者也越來越多。 理論 上講，術後併發症同期雙側全髖關節置換比分期全髖置換髮生率要高，具體發生率各家機構研究報道並不一致。同期雙側全髖關節置換與分期全髖關節置換相比所花費用少，縮短了住院和康復時間，但其手術創傷更大，手術難度相應增加，對病人的打擊也更大。因此，如何選擇同期雙側全髖關節置換的患者對手術者、麻醉師和護理康復人員提出了更高的要求。
1 適應證和禁忌證
1.1 適應證
同期雙側全髖關節置換沒有絕對的手術適應證，它主要適用於：雙側髖關節有嚴重的功能障礙等疾病的患者；一些 影響 患者功能恢復的情況，比如由於對側的攣縮屈曲患者行走時不能直立，會影響功能恢復到最佳的狀態；雙髖病變嚴重的一側在重建過程中出現明顯的雙下肢不等長；患者自己要求同期行雙側全髖關節置換術等。
1.2 禁忌證
髖關節局部有感染灶或者全身存在活動性感染；合併有嚴重的疾病，比如：心臟病、肺動脈瓣關閉不全、糖尿病等；有特殊病史的患者，如脂肪栓塞綜合徵、ARDS、肺栓塞、心肌梗死等；存在開放性動脈導管未閉、房室間隔缺損等可以使栓子（如脂滴）進入體循環導致心、腦等重要臟器栓塞的情況，是手術的絕對禁忌證。
2 手術 方法
同期雙側全髖關節置換的手術體位有側臥位和仰臥位， 目前 採用最多的是側臥位。劉國輝等〔1〕報道的31例62髖同期雙側全髖置換全部採用側臥位分次消毒。有人認為術中不宜更換體位，術中改變體位可能導致已手術側假體脫位，再次消毒鋪巾增加感染機會。孫挾強曾報道將1例患者俯臥位放置在腰橋上，一次消毒鋪巾，效果較好。手術入路主要有後外側入路、外側入路、前外側入路。陳是煌等報道，將患者按手術入路分成3組，比較其術後併發症及功能，結論以髖關節外側入路為最佳。Mulliken BD等〔2〕對770例行改良外側入路全髖置換術的患者併發症和有效性方面的回顧性研究，發現改良的外側入路能夠極大地減少術後不穩、異位骨化等併發症發生，可以清楚暴露術野，利於關節假體的準確植入。近年來，隨著手術不斷向更精細方面 發展 ，出現了微創手術。Kennon RE等〔3〕研究發現，採用改良的小切口前路的全髖關節置換術，能減少神經肌肉的損傷，患者可以在術後第1 d甚至手術當天就下床活動。RittmEister M〔4〕通過76例採用小切口後路全髖置換術的患者和76例採用經典後外側入路的患者比較，發現兩者在手術時間、失血量、假體安放移位和併發症發生率等方面並沒有明顯差別。雖然微創手術與傳統的全髖置換術相比，患者能更早行走，需要更少的術後輔助和費用，能更好的恢復功能和進行功能鍛鍊，但是作為一種新的技術手段，仍存在很多爭議。
3 術後康復
術後的康復和護理，是關節功能得到滿意恢復的關鍵。術後雙下肢行皮牽引或穿丁字鞋保持外展中立位，或選用T形墊放在兩腿間固定2～3 d，防止屈髖、內收內旋。搬運時應將兩側髖關節、臀部及整個患肢托起，保持外展位。李秀敏認為，術後第1周做踝關節、足趾屈伸和股四頭肌收縮等活動，第2周行股四頭肌功能鍛鍊，術後3～4周可以在協助下扶雙拐離床活動，患肢不負重，術後3個月患肢逐漸負重，活動量逐漸增加。還有研究認為術後24 h就開始肌力鍛鍊，2～3周後可以下床負重鍛鍊。儘管每個地方報道不完全一樣，但都達到了滿意的效果。總之，康復訓練應因人而異，循序漸進，根據情況靈活變通，才可能使功能得到最大限度的恢復。
4 併發症及其原因 分析 和預防
4.1 脫 位
同期雙側全髖置換術後髖關節穩定性的維持需要有良好的假體位置，髖臼的過度前傾或後傾、外傾角過大是術後脫位的主要原因。同時，周圍肌肉和組織不平衡、術後髖周組織尚未完全修復時不適當的搬動和體位也可導致脫位。Smerdelj M等〔5〕報道，脫位是術後早期最常見的併發症，其 治療 分保守治療與手術治療。早期發生的急性脫位，絕大多數經保守治療有效。脫位的髖關節經閉合復位後可用長腿石膏或髖關節支架外展位牽引制動最少6周，以使髖關節局部液體吸收及軟組織和關節腔形成瘢痕癒合。所有的脫位病人都應先行閉合復位，在閉合復位失敗或有明確的不穩定性時行手術治療。
4.2 感 染
主要原因有：（1）手術室空氣中的細菌污染；（2）無菌操作不嚴格；（3）切口局部有壞死、積血，死腔大，切口內殘留有異物等；（4）患者有潛伏感染；（5）一些特殊情況，術後假體形成的死腔有利於細菌繁殖，植入物亦可損害機體防禦機理，引起感染。同時，關節置換術後需保持關節活動，易致細菌生長。為了預防感染，術前應糾正患者全身情況，有原發病灶的要治癒；預防性使用抗生素；保持手術室的無菌環境；嚴格遵守無菌原則；術中正規操作，嚴格止血不留死腔，術後保持引流通暢。很多人認為，行同期雙側全髖關節置換術應使用2套器械進行，以減少感染髮生。但Gonzalez Dells Valle A等〔6〕通過對271例用2套器械手術的患者和289例用1套器械手術的患者比較研究，發現手術使用同1套器械也是安全的。Block JE等〔7〕回顧性研究後提出，術中使用含有抗生素的骨水泥也可以有效地預防感染髮生。
4.3 術後脂肪栓塞
Herndon等通過對34例患者行股靜脈超聲檢查和術後不同階段股靜脈血甘油酸脂的分析，發現了脂肪栓塞的 問題 。一些脂肪栓塞發生在髖臼假體植入的時候，但是大多數情況是發生在股骨柄假體植入時。HEIsel C等〔8〕通過動物實驗發現，在同期雙側全髖置換術中，使用骨水泥固定的1組進入股靜脈內的脂滴（2.2 749 g；S=+/-1.0 079）是非骨水泥組（1.1 586 g；S=+／-0.4 555）的2倍（P=0.0 002）。研究表明，通過術中對肺動脈壓的監測，減少股靜脈扭結的時間，防止機械性的壓迫，這些措施可以減少栓塞的發生。
4.4 下肢深靜脈血栓形成
有研究表明，如未行任何預防措施，人工關節置換術後約有50％的機會出現下肢深靜脈血栓。Bjornara BT等〔9〕研究報道，全髖置換術後的患者出現下肢深靜脈血栓平均在21 d左右，而其危險性一直持續到術後3個月。下肢深靜脈血栓形成與血管內皮細胞損傷、靜脈淤血及血液高凝狀態有關。術中、術後病人臥床，下肢不能活動，導致靜脈泵功能下降或喪失，血流緩慢，血液淤滯，這也是一個重要因素。為了預防下肢深靜脈血栓形成，應做到術中仔細操作和術後早期活動，可在手術前後酌情使用抗凝劑。Conduah A等〔10〕報道對全髖置換者使用低分子肝素或小劑量華法令可明顯降低下肢深靜脈血栓發生率。Berend KR等〔11〕報道，使用阿斯匹林能夠有效地預防全髖置換患者深靜脈血栓的形成。
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