【關鍵詞】體腺瘤 手術入路 併發症
垂體腺瘤是顱內常見鞍區良性腫瘤，發生率一般為1/10萬。在顱內腫瘤中僅次於腦膠質細胞瘤和腦膜瘤，約占顱內腫瘤的10%。近年來，隨著 現代 影像學檢查技術的 發展 和激素檢查 方法 的普及，垂體腺瘤的發現率明顯增加，達15%～20%。由於垂體腺瘤患者臨床表現各異，在 治療 方法上除了垂體催乳素腺瘤首選多巴胺激動劑-溴隱停治療，其他垂體腺瘤都可以優先考慮手術切除［13］。現就 目前 垂體腺瘤的手術治療做一綜述。
1垂體腺瘤分型和鞍區的結構及其毗鄰
了解垂體腺瘤的分型以及其相關毗鄰，對垂體腺瘤的手術切除起著至關重要的作用。按照細胞的分泌功能，垂體腺瘤可以分為催乳素腺瘤、生長激素腺瘤、促腎上腺皮質激素瘤及混合性腺瘤等。依據Grote提出的標準［4］，按照腫瘤的大小可以分為微腺瘤（直徑＜1 cm)、大腺瘤(直徑1～4 cm)、巨大腺瘤(直徑＞4 cm)。鞍區位於中顱窩前部，蝶骨位於其中央，與周圍的血管和神經解剖關係複雜。蝶骨小翼的上面承載嗅束，直回和額葉的後部，中腦和腦橋伏臥於斜坡的背面，視交叉位於視交叉溝，第Ⅰ~Ⅴ對腦神經都與蝶骨有關，視神經經視神經孔入眶。兩側蝶骨的頸動脈溝凸於蝶竇的內面，基底動脈位於蝶骨的後方，Willis環位居於蝶骨上方的中央。海綿竇位於蝶骨體的兩側，海綿間竇連續兩側海綿竇以及鞍和鞍背的靜脈，垂體位於蝶鞍窩，垂體外側及前上方是視神經、視交叉和視束，兩側是海綿竇，上方及後方是下丘腦，三腦室及中腦。垂體柄從鞍隔後部連續於下丘腦和垂體之間，行於半球間裂，越過視神經和視交叉與雙側A1以前 交通 動脈相鄰。此後，A1段穿越終板池走行。
2垂體腺瘤的手術治療
2.1經蝶竇入路手術治療
顯微外科手術切除腫瘤是治療垂體腺瘤的主要手段。根據手術入路的不同分為經蝶竇入路手術和經顱入路手術，後者常用的是經額下入路和經翼點入路。經蝶竇入路垂體瘤切除術因外部進入方式不同可分為單鼻孔直達蝶竇入路顯微外科垂體瘤切除、經唇下-蝶竇入路和經單鼻孔鼻前庭鼻中隔入路顯微外科垂體瘤切除三種不同的手術入路［4］，其手術適應證相同，入路併發症相似。經蝶入路雖較安全、易操作並能很好切除蝶竇及鞍內的腫瘤，但是由於顯露有限，對於向鞍上及兩側生長的腫瘤無法良好顯露、切除［5］。但近年來採用經蝶竇入路治療大型垂體腺瘤的報道逐漸增多，並認為除啞鈴型、結節狀或纖維性腫瘤外採用經蝶竇手術均可取得滿意的效果，其優點包括腫瘤切除徹底、手術時間短、術後恢復快、併發症少、死亡率低，並避免了開顱手術對腦組織、神經、血管的牽拉［6］。雖然有部分腫瘤質地較韌，但根據作者的經驗，大部分腫瘤質地較軟，鞍內的腫瘤切除後，鞍上生長的部分在顱內壓的作用下絕大多數能從鞍上下落。不宜經蝶入路的情況有：①腫瘤向鞍上不規則生長；②腫瘤質地伴有纖維化表現。
腦脊液鼻漏是鼻腔、鼻竇手術的併發症，在篩竇、額竇及蝶竇手術中均可發生，但以經蝶竇鞍內手術後發生率為高，發病率約為3.8%左右［7］。預防腦脊液鼻漏的發生關鍵在於術中避免撕裂垂體池蛛網膜，處理好腫瘤與鞍膈的關係，鞍膈破裂後要嚴密修補。經蝶竇手術頸內動脈損傷出血發生率約為1％，其中約24％發生併發症，病死率14％［8］，頸內動脈損傷出血的發生與術者經驗、病變大小、形態、是否侵襲海綿竇、有無經蝶手術及放療史等密切相關［9］。顱內感染最常見的是化膿性腦膜炎，也是經蝶鞍內手術的一種常見併發症。當顱內感染出現時，應靜脈使用大劑量有效抗生素並做腦脊液培養和藥敏試驗，隔日做腰穿引流腦脊液，同時可在椎管內注入抗生素提高療效，直到症狀消退，腦脊液恢復正常一周後方可停藥。
2.2經翼點入路手術治療
翼點入路又稱「筋膜間翼點開顱」或「額顳蝶入路」它有以下優點：①手術徑路最短，視野角度最大，充分解剖鞍區各個腦池，具有較大的操作空間，對腦組織的牽拉損傷最輕。②可在直視下保護垂體柄、下丘腦、視神經、視交叉、顱底動脈環及其穿支血管。③不損傷嗅神經。④切口在髮際內損傷小，術後外觀多不受 影響 。⑤根據腫瘤大小、生長方式適當調整骨窗大小和位置，充分利用鞍區的4個解剖間隙［10］。
目前經顱手術主要有經額部入路和經翼點入路。經額入路是傳統方法，能在直視下切除體積較大侵襲鞍上的腫瘤，但嗅神經損傷率高達70%～80%［11］，處理鞍旁、鞍後腫瘤較為困難，且對前置型視交叉無法完成腫瘤切除，對微腺瘤更為困難，近年來採用翼點入路者逐漸增多。翼點入路雖有許多優點，但其操作仍存在盲點，對於向對側鞍旁生長及向蝶竇生長的腫瘤無法顯露［12］。對於向蝶竇生長的腫瘤可以通過經蝶行二次手術切除。經翼點入路的手術術中注意保護垂體柄、視神經及顱底動脈、海綿竇等重要組織，電凝時功率儘量小，時間短，以免熱傳導損傷垂體柄、視神經、下丘腦等，用顯微神經剝離子仔細將腫瘤與視神經、頸內動脈等結構分離,要避免損傷視神經上的血管，否則會造成術後神經缺血，如果腫瘤與重要結構粘連不易分離，就應寧可少切也不要勉強分離。對供血動脈的保護也十分重要，在緊靠瘤壁處切斷供瘤血管，不會造成視神經、視交叉、視丘下等結構的血管損傷和供血障礙［13］。對穿支血管的保護也應引起重視，在採用翼點入路分開側裂時，應防止前穿支動脈損傷。切開終板時，應避免Heubner’s穿通動脈損傷，從視交叉前間隙取瘤時，應注意防止垂體上動脈和旁穿支動脈損傷。同時應避免對穿通動脈的過度牽拉和長時間暴露，以防止發生血管痙攣，避免供血區域缺血損傷。
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