輸卵管阻塞性不孕症是常見的婦科病症，占女性不孕的20%-40%[1.2]，近年隨著性傳播疾病發病率的上升，其發病率也呈上升趨勢。幾年來，針對輸卵管阻塞性不孕症的治療國內許多醫院做了大量工作，進行了系統探討和研究,並有一定新進展，現綜述如下。
1、解剖及治療基礎
輸卵管左右各一，位於子宮兩側，為一對細長而彎曲的管道。輸卵管起自子宮角部，其管腔近端與子宮腔相通，遠端開口於腹腔，內側與子宮角相通連，外端游離，而與卵巢接近，全長8-14厘米。 輸卵管根據其形態可分為四部分間質部（或稱子宮部）、峽部、壺腹部、傘部（漏斗部），傘部為輸卵管遠端腹腔開口處，在輸卵管的末端，與卵巢甚接近。游離端呈漏斗狀，有許多須狀組織，有「拾卵」作用。輸卵管是輸送卵子、促成卵子和精子結合的生育通道，如果堵塞就不可能懷孕，有統計數據表明輸卵管因素導致的不孕占不孕原因的的三分之一[1.2]。輸卵管病變的主要原因有輸卵管炎症和盆腔腹膜炎、久治不愈的陰道炎、宮頸炎、子宮內膜炎、盆腔炎、性病等等，各種原因所致的輸卵管炎症會使輸卵管粘膜被破壞，形成瘢痕、粘連，輸卵管管腔就會發生狹窄或者堵塞，此時治療的目的就是消除或控制炎症、疏通輸卵管、讓不孕的症患者儘快懷孕，如何疏通則是所要面臨的最大問題。
2. 非介入技術與放射介入技術
2.1 非介入技術
2.1.1 一般通水治療
是以前臨床較為常用的治療方法。選在月經乾淨後2-3 天至排卵前。選用20ml 生理鹽水加入糜蛋白酶、抗生素、地塞米松藥物通過導管注入宮腔。此方法簡單易行,病人較易接受,但反覆操作易引起宮腔感染,加重病人病情，且注藥有盲目性，能否進入輸卵管不得而知。
2.1.2 顯微外科治療
該法為近年來新興的治療輸卵管性不孕症的方法。手術方式包括粘連分離術、輸卵管成形術及輸卵管復通術，臨床上已取得較好的成果。據梁氏報道[2] ,應用顯微技術治療輸卵管阻塞性不孕療效肯定。但仍有一部分患者即使術後輸卵管復通，妊娠的機會卻很小，這是由於術後殘餘的輸卵管低於術前長度、術前不孕時間長、輸卵管積水、管壁變薄、管腔內膜纖毛細胞缺損等原因造成，Frantzen 等認為，輸卵管內膜纖毛細胞丟失達75%以上時，妊娠已不可能[3]。
2.2 放射介入技術
目前，輸卵管再通術的放射介入技術一般都是在數字減影血管造影（Digital subtraction angiography,DSA）機下進行，採用高清晰度的大型DSA機替代傳統的X線機，大大提高了圖像的清晰度，並可得到連續、完整的輸卵管全程動態圖像，這是其它治療方法所無法實現的。由於DSA機是專為介入治療所研製的，採用了許多減少X射線輻射的裝置，可減少70%左右的射線量[1]，隨著術者的操作技術熟練程度不斷提高，手術時間不斷縮短，患者在術中所接受的輻射劑量也越來越小。經監測，在輸卵管介入再通術中，患者卵巢所受輻射劑量為0.2-2.57cGr(cGr:發生電離輻射時，人體所吸收劑量的國際單位)，而當卵巢所受輻射劑量為200-300cGr時才會有大約5%的患者可能在術後5年內出現卵巢損傷[1]。因此輸卵管放射介入治療是不會對患者卵巢功能造成任何傷害的。據報道對221例患者放射介入治療後所生子女進行隨訪，時間最長為4年，最短6個月，小兒生長及發育尚未見異常[4-6]。放射介入技術應用較多的是選擇性輸卵管造影( selection salpingography,SSG) 及輸卵管再通術(Fallopian tube recanakization,FTR )。Platia 等於1984 年首次將一根柔軟導絲直接作用於阻塞點，進行局部的造影、通液，既明確了梗阻部位，又可藉助局部沖洗用藥及導絲的擴張，分離輸卵管的粘連阻塞，加上液體靜壓的推動和支撐作用，使輸卵管得以復通並得到鞏固[7]。正常子宮腔和腹腔與外界相通，當雙側輸卵管因炎症粘連閉塞後，與腹腔通道被阻斷，此時使用雙腔球囊導管將球囊充盈後卡於子宮頸峽部，宮腔與外界通道就被人為阻斷，經中心導管向宮腔內注射碘對比劑，即可顯示子宮腔的形態和被阻塞輸卵管的部位。向腔內持續注入對比劑，宮腔內的壓力會逐漸升高，阻塞的輸卵管內口受壓而易被開通[8]。席嘉元等進行了子宮腔碘水加壓法輸卵管再通術的臨床研究，3082支阻塞輸卵管加壓開通率77.8%，343支通而不暢輸卵管加壓開通率為93.88%，並對部分繼發性不孕患者作了隨訪，術後1年受育率高達87%[9]。
2.3 放射介入兩步法
2.3.1 液體加壓衝擊法[4.5]：
設備一般為DSA機，病例由婦產科及放射科醫師接診，選擇月經乾淨後5-7天，陰道清潔，無生殖道急性炎症，碘過敏試驗陰性者，在無菌條件下，將子宮造影通水乳膠球囊管插入子宮腔，經側孔注入2.5-3.5ml 生理鹽水或空氣充盈球囊，取下注射器，側孔自鎖，向外牽拉導管，使球囊卡於子宮頸內口（峽部）以阻塞對比劑反流入陰道。當導管插入子宮腔後，注入1%利多卡因子3ml，麻醉子宮及輸卵管內膜，使用注射器，持續注入碘對比劑充盈子宮腔及輸卵管，當輸卵管堵塞時，再增加推力，持續向子宮腔及輸卵管內加壓，在電視監視下，觀察子宮腔及輸卵管顯影情況，並實時點片，隨著宮腔內壓力逐漸提高，阻塞輸卵管被注入宮腔的對比劑鈍性分離而逐漸開通，一旦阻塞輸卵管被分離開通，蓄積於子宮腔的對比劑會迅速進入盆腔，人工助推壓力的高低視患者耐受程度、輸卵管阻塞程度及宮頸內口（峽部）的功能情況決定，以球囊導管不反彈回陰道，患者又能耐受為原則。在電視監視下逐漸緩慢增加宮腔壓力，若遇到宮頸功能不全或經產婦（宮頸內口較寬）球囊容易反彈回陰道者，球囊充氣可達3.5ml；有時由於輸卵管阻塞較為嚴重，或輸卵管遠端重度積水，提高宮腔壓力仍不能開通阻塞輸卵管，球囊導管可能反彈回陰道或對比劑會進入靜脈系統，使子宮和輸卵管靜脈顯影，此時放棄加壓，球囊減壓後拔出導管。
2.3.2 導絲再通法
患者在造影台上取截石位，常規消毒外陰、陰道、宮頸，鋪無菌巾，送入子宮造影通水乳膠球囊管插入子宮腔，經側孔注入2.5-3.5ml 生理鹽水或空氣充盈球囊，取下注射器，側孔自鎖，向外牽拉導管，使球囊卡於子宮頸內口（峽部）以阻塞對比劑反流入陰道。然後注入適量碘對比劑，明確輸卵管阻塞部位及程度。若為近端(間質部或峽部)阻塞，則將再通導管送入患側輸卵管口，送導絲進入輸卵管阻塞段作輕柔往返及推移運動，當導絲通過阻塞段到達輸卵管壺腹部後，撤出導絲，造影觀察輸卵管形態、通暢度及對比劑在盆腔的彌散情況，最後經導管向輸卵管腔內注入疏通液 [6-10]。對於輸卵管遠端(壺腹部至傘部)阻塞的患者,須送微導管至輸卵管峽部，向阻塞部位反覆多次加壓注入疏通液，當粘連松解，即可見對比劑彌散入盆腔，積水影像消失。
3 相關因素：
3.1 影響插管操作成功的因素：
插管操作的成功與否除提高操作技術水平和根據宮腔形態選擇合適的導管外，術前了解患者的月經周期、經期及經量等內分泌情況及宮內膜情況很重要。李群英等的研究資料中，有11 例發生術時對比劑逆入血管而中止手術，其中發現有5例患者的經量少，經期短僅2-3天，而手術時間選擇在月經乾淨後第4和第5天進行。由於子宮內膜生長不良或較薄，術時導管間易碰及子宮黏膜下層而損傷血管發生對比劑逆入血管而中止手術。對於這類病例，術前須了解病史，選擇手術時間應適當延後(也需在排卵前) 也可行超聲檢測子宮內膜的厚度，一般5mm以上為宜[6]。
3.2 影響輸卵管再通率的相關因素
輸卵管的再通率與輸卵管的病變性質、梗阻部位、輸卵管壁病變程度及傘端粘連情況直接相關。術前詳細了解病史，仔細閱讀HSG片，掌握手術指征，作好術前準備和手術預評估非常重要，根據文獻報道[1]，一般將SSG和FTR 的適應證、禁忌證歸納如下。
(1) SSG的適應證與禁忌證
適應證：
①宮腔正常，HSG輸卵管未顯影或部分顯影；
②輸卵管不完全性梗阻行插管通液治療；
③常規輸卵管造影無法完成或診斷不明確者。
禁忌證：
急性炎症、有明確的碘過敏史、凝血功能障礙、嚴重心臟病；
(2) FTR 的適應證與禁忌證
適應證：
明確的輸卵管間質部和峽部各段梗阻，輸卵管通而不暢者。
禁忌證：
①輸卵管峽部梗阻,末端呈杵狀改變；
②輸卵管吻合術後其吻合口梗阻，輸卵管纖維化，其他同SSG。
3.3 關於輸卵管介入治療後的妊娠率對輸卵管完全性梗阻再通術後的妊娠率
國內外早有報道，各家不一。有隨訪資料顯示[],完全性輸卵管梗阻再通術後1年的妊娠率為40.3%，而不全性梗阻介入治療後其妊娠率與輸卵管的通暢程度呈正相關。隨訪中輸卵管通而欠暢的妊娠率為53.3%，而通而極不暢者的妊娠率僅25.6%，差別很大。介入治療後的妊娠率，除與操作技術有關外，對病例的治療選擇標準，術後的後續治療等因素有關。
3.4 併發症及其預防
放射介入技術是一項較安全的技術，近遠期均未見發生重大併發症的報道。儘量減少各種併發症是介入技術追求的目標。綜合文獻報道[1.11]，主要有：
3.4.1 感染：
術前白帶常規檢查，術中注意無菌操作,術後預防性應用抗生素，是避免感染的3個重要環節。
3.4.2 過敏：
非離子型碘對比劑的應用可儘可能減少過敏現象發生。
3.4.3 損傷：
這是較多人擔心的問題。FTR 可致頸管或子宮內膜輕微損傷出現少量出血，輸卵管擴張可引起腹痛，這些均為一過性，不留後患。大出血、輸卵管穿孔及其它嚴重併發症未見報道。但還是應注意：
①操作輕緩，切忌直來直去，猛進猛插；
②插入導管導絲應順應輸卵管的走向, 忌強行插入；
③合理選擇再通方法, 原則上先用注液法, 後用導管(絲)法，間質部、峽部多用導管(絲)法, 壺腹部、傘部多用注液法[11]。
3.4.4 少數患者可有短期的1-2 個月的月經不調, 表現為經期提前或推後, 不經處理, 可自行恢復正常。
3.4.5 重新阻塞:
FTR 重新阻塞率從早期的28%降低到目前的12.86%[12.13]。降低重新阻塞率的措施一般是: 術中輸卵管內注藥, 術後預防性應用抗生素, 儘早複查HSG(術後1 個月)，取消FTR後的宮腔通液。一旦重新阻塞，可再FTR。近年來有人在原有基礎上, 加用丹參注射液、臭氧, 對降低重新阻塞取得了較明顯效果[14]。
3.4.6 輸卵管妊娠:
從FTR 的作用改善輸卵管的通暢性這一角度來說, FTR 有利於防止輸卵管妊娠的發生。另一方面, 部分輸卵管經FTR 後通暢情況好轉，由不孕變成可孕；好轉但非完全通暢, 可導致輸卵管妊娠。輸卵管妊娠沒有有效的預防方法, 只有及時發現及時處理。
1、解剖及治療基礎
輸卵管左右各一，位於子宮兩側，為一對細長而彎曲的管道。輸卵管起自子宮角部，其管腔近端與子宮腔相通，遠端開口於腹腔，內側與子宮角相通連，外端游離，而與卵巢接近，全長8-14厘米。 輸卵管根據其形態可分為四部分間質部（或稱子宮部）、峽部、壺腹部、傘部（漏斗部），傘部為輸卵管遠端腹腔開口處，在輸卵管的末端，與卵巢甚接近。游離端呈漏斗狀，有許多須狀組織，有「拾卵」作用。輸卵管是輸送卵子、促成卵子和精子結合的生育通道，如果堵塞就不可能懷孕，有統計數據表明輸卵管因素導致的不孕占不孕原因的的三分之一[1.2]。輸卵管病變的主要原因有輸卵管炎症和盆腔腹膜炎、久治不愈的陰道炎、宮頸炎、子宮內膜炎、盆腔炎、性病等等，各種原因所致的輸卵管炎症會使輸卵管粘膜被破壞，形成瘢痕、粘連，輸卵管管腔就會發生狹窄或者堵塞，此時治療的目的就是消除或控制炎症、疏通輸卵管、讓不孕的症患者儘快懷孕，如何疏通則是所要面臨的最大問題。
2. 非介入技術與放射介入技術
2.1 非介入技術
2.1.1 一般通水治療
是以前臨床較為常用的治療方法。選在月經乾淨後2-3 天至排卵前。選用20ml 生理鹽水加入糜蛋白酶、抗生素、地塞米松藥物通過導管注入宮腔。此方法簡單易行,病人較易接受,但反覆操作易引起宮腔感染,加重病人病情，且注藥有盲目性，能否進入輸卵管不得而知。
2.1.2 顯微外科治療
該法為近年來新興的治療輸卵管性不孕症的方法。手術方式包括粘連分離術、輸卵管成形術及輸卵管復通術，臨床上已取得較好的成果。據梁氏報道[2] ,應用顯微技術治療輸卵管阻塞性不孕療效肯定。但仍有一部分患者即使術後輸卵管復通，妊娠的機會卻很小，這是由於術後殘餘的輸卵管低於術前長度、術前不孕時間長、輸卵管積水、管壁變薄、管腔內膜纖毛細胞缺損等原因造成，Frantzen 等認為，輸卵管內膜纖毛細胞丟失達75%以上時，妊娠已不可能[3]。
2.2 放射介入技術
目前，輸卵管再通術的放射介入技術一般都是在數字減影血管造影（Digital subtraction angiography,DSA）機下進行，採用高清晰度的大型DSA機替代傳統的X線機，大大提高了圖像的清晰度，並可得到連續、完整的輸卵管全程動態圖像，這是其它治療方法所無法實現的。由於DSA機是專為介入治療所研製的，採用了許多減少X射線輻射的裝置，可減少70%左右的射線量[1]，隨著術者的操作技術熟練程度不斷提高，手術時間不斷縮短，患者在術中所接受的輻射劑量也越來越小。經監測，在輸卵管介入再通術中，患者卵巢所受輻射劑量為0.2-2.57cGr(cGr:發生電離輻射時，人體所吸收劑量的國際單位)，而當卵巢所受輻射劑量為200-300cGr時才會有大約5%的患者可能在術後5年內出現卵巢損傷[1]。因此輸卵管放射介入治療是不會對患者卵巢功能造成任何傷害的。據報道對221例患者放射介入治療後所生子女進行隨訪，時間最長為4年，最短6個月，小兒生長及發育尚未見異常[4-6]。放射介入技術應用較多的是選擇性輸卵管造影( selection salpingography,SSG) 及輸卵管再通術(Fallopian tube recanakization,FTR )。Platia 等於1984 年首次將一根柔軟導絲直接作用於阻塞點，進行局部的造影、通液，既明確了梗阻部位，又可藉助局部沖洗用藥及導絲的擴張，分離輸卵管的粘連阻塞，加上液體靜壓的推動和支撐作用，使輸卵管得以復通並得到鞏固[7]。正常子宮腔和腹腔與外界相通，當雙側輸卵管因炎症粘連閉塞後，與腹腔通道被阻斷，此時使用雙腔球囊導管將球囊充盈後卡於子宮頸峽部，宮腔與外界通道就被人為阻斷，經中心導管向宮腔內注射碘對比劑，即可顯示子宮腔的形態和被阻塞輸卵管的部位。向腔內持續注入對比劑，宮腔內的壓力會逐漸升高，阻塞的輸卵管內口受壓而易被開通[8]。席嘉元等進行了子宮腔碘水加壓法輸卵管再通術的臨床研究，3082支阻塞輸卵管加壓開通率77.8%，343支通而不暢輸卵管加壓開通率為93.88%，並對部分繼發性不孕患者作了隨訪，術後1年受育率高達87%[9]。
2.3 放射介入兩步法
2.3.1 液體加壓衝擊法[4.5]：
設備一般為DSA機，病例由婦產科及放射科醫師接診，選擇月經乾淨後5-7天，陰道清潔，無生殖道急性炎症，碘過敏試驗陰性者，在無菌條件下，將子宮造影通水乳膠球囊管插入子宮腔，經側孔注入2.5-3.5ml 生理鹽水或空氣充盈球囊，取下注射器，側孔自鎖，向外牽拉導管，使球囊卡於子宮頸內口（峽部）以阻塞對比劑反流入陰道。當導管插入子宮腔後，注入1%利多卡因子3ml，麻醉子宮及輸卵管內膜，使用注射器，持續注入碘對比劑充盈子宮腔及輸卵管，當輸卵管堵塞時，再增加推力，持續向子宮腔及輸卵管內加壓，在電視監視下，觀察子宮腔及輸卵管顯影情況，並實時點片，隨著宮腔內壓力逐漸提高，阻塞輸卵管被注入宮腔的對比劑鈍性分離而逐漸開通，一旦阻塞輸卵管被分離開通，蓄積於子宮腔的對比劑會迅速進入盆腔，人工助推壓力的高低視患者耐受程度、輸卵管阻塞程度及宮頸內口（峽部）的功能情況決定，以球囊導管不反彈回陰道，患者又能耐受為原則。在電視監視下逐漸緩慢增加宮腔壓力，若遇到宮頸功能不全或經產婦（宮頸內口較寬）球囊容易反彈回陰道者，球囊充氣可達3.5ml；有時由於輸卵管阻塞較為嚴重，或輸卵管遠端重度積水，提高宮腔壓力仍不能開通阻塞輸卵管，球囊導管可能反彈回陰道或對比劑會進入靜脈系統，使子宮和輸卵管靜脈顯影，此時放棄加壓，球囊減壓後拔出導管。
2.3.2 導絲再通法
患者在造影台上取截石位，常規消毒外陰、陰道、宮頸，鋪無菌巾，送入子宮造影通水乳膠球囊管插入子宮腔，經側孔注入2.5-3.5ml 生理鹽水或空氣充盈球囊，取下注射器，側孔自鎖，向外牽拉導管，使球囊卡於子宮頸內口（峽部）以阻塞對比劑反流入陰道。然後注入適量碘對比劑，明確輸卵管阻塞部位及程度。若為近端(間質部或峽部)阻塞，則將再通導管送入患側輸卵管口，送導絲進入輸卵管阻塞段作輕柔往返及推移運動，當導絲通過阻塞段到達輸卵管壺腹部後，撤出導絲，造影觀察輸卵管形態、通暢度及對比劑在盆腔的彌散情況，最後經導管向輸卵管腔內注入疏通液 [6-10]。對於輸卵管遠端(壺腹部至傘部)阻塞的患者,須送微導管至輸卵管峽部，向阻塞部位反覆多次加壓注入疏通液，當粘連松解，即可見對比劑彌散入盆腔，積水影像消失。
3 相關因素：
3.1 影響插管操作成功的因素：
插管操作的成功與否除提高操作技術水平和根據宮腔形態選擇合適的導管外，術前了解患者的月經周期、經期及經量等內分泌情況及宮內膜情況很重要。李群英等的研究資料中，有11 例發生術時對比劑逆入血管而中止手術，其中發現有5例患者的經量少，經期短僅2-3天，而手術時間選擇在月經乾淨後第4和第5天進行。由於子宮內膜生長不良或較薄，術時導管間易碰及子宮黏膜下層而損傷血管發生對比劑逆入血管而中止手術。對於這類病例，術前須了解病史，選擇手術時間應適當延後(也需在排卵前) 也可行超聲檢測子宮內膜的厚度，一般5mm以上為宜[6]。
3.2 影響輸卵管再通率的相關因素
輸卵管的再通率與輸卵管的病變性質、梗阻部位、輸卵管壁病變程度及傘端粘連情況直接相關。術前詳細了解病史，仔細閱讀HSG片，掌握手術指征，作好術前準備和手術預評估非常重要，根據文獻報道[1]，一般將SSG和FTR 的適應證、禁忌證歸納如下。
(1) SSG的適應證與禁忌證
適應證：
①宮腔正常，HSG輸卵管未顯影或部分顯影；
②輸卵管不完全性梗阻行插管通液治療；
③常規輸卵管造影無法完成或診斷不明確者。
禁忌證：
急性炎症、有明確的碘過敏史、凝血功能障礙、嚴重心臟病；
(2) FTR 的適應證與禁忌證
適應證：
明確的輸卵管間質部和峽部各段梗阻，輸卵管通而不暢者。
禁忌證：
①輸卵管峽部梗阻,末端呈杵狀改變；
②輸卵管吻合術後其吻合口梗阻，輸卵管纖維化，其他同SSG。
3.3 關於輸卵管介入治療後的妊娠率對輸卵管完全性梗阻再通術後的妊娠率
國內外早有報道，各家不一。有隨訪資料顯示[],完全性輸卵管梗阻再通術後1年的妊娠率為40.3%，而不全性梗阻介入治療後其妊娠率與輸卵管的通暢程度呈正相關。隨訪中輸卵管通而欠暢的妊娠率為53.3%，而通而極不暢者的妊娠率僅25.6%，差別很大。介入治療後的妊娠率，除與操作技術有關外，對病例的治療選擇標準，術後的後續治療等因素有關。
3.4 併發症及其預防
放射介入技術是一項較安全的技術，近遠期均未見發生重大併發症的報道。儘量減少各種併發症是介入技術追求的目標。綜合文獻報道[1.11]，主要有：
3.4.1 感染：
術前白帶常規檢查，術中注意無菌操作,術後預防性應用抗生素，是避免感染的3個重要環節。
3.4.2 過敏：
非離子型碘對比劑的應用可儘可能減少過敏現象發生。
3.4.3 損傷：
這是較多人擔心的問題。FTR 可致頸管或子宮內膜輕微損傷出現少量出血，輸卵管擴張可引起腹痛，這些均為一過性，不留後患。大出血、輸卵管穿孔及其它嚴重併發症未見報道。但還是應注意：
①操作輕緩，切忌直來直去，猛進猛插；
②插入導管導絲應順應輸卵管的走向, 忌強行插入；
③合理選擇再通方法, 原則上先用注液法, 後用導管(絲)法，間質部、峽部多用導管(絲)法, 壺腹部、傘部多用注液法[11]。
3.4.4 少數患者可有短期的1-2 個月的月經不調, 表現為經期提前或推後, 不經處理, 可自行恢復正常。
3.4.5 重新阻塞:
FTR 重新阻塞率從早期的28%降低到目前的12.86%[12.13]。降低重新阻塞率的措施一般是: 術中輸卵管內注藥, 術後預防性應用抗生素, 儘早複查HSG(術後1 個月)，取消FTR後的宮腔通液。一旦重新阻塞，可再FTR。近年來有人在原有基礎上, 加用丹參注射液、臭氧, 對降低重新阻塞取得了較明顯效果[14]。
3.4.6 輸卵管妊娠:
從FTR 的作用改善輸卵管的通暢性這一角度來說, FTR 有利於防止輸卵管妊娠的發生。另一方面, 部分輸卵管經FTR 後通暢情況好轉，由不孕變成可孕；好轉但非完全通暢, 可導致輸卵管妊娠。輸卵管妊娠沒有有效的預防方法, 只有及時發現及時處理。
收藏