強迫症（obsessive-compulsive disorder，OCD）是一種以無法控制的強迫思維和（或）強迫動作為臨床特徵的神經精神疾病，其突出特點是自我強迫與反強迫同時存在，二者的強烈衝突使患者感到焦慮和痛苦。強迫症屬於焦慮譜系障礙，其本質是焦慮。按照美國精神障礙診斷與統計手冊第4版（DSM-IV）診斷標準，2001～2005年一項全國性的包括山東、浙江、青海和甘肅4個省96個城市和267個農村地區的調查顯示，焦慮障礙的月患病率為5.6%，強迫症的月患病率為0.084%。國外近期流行病學調查顯示強迫症在全世界人口中的患病率約為2%～3%，普通人群中終身患病率為1%～2%，無性別差異，但是男性起病要早於女性，約2/3的患者在25歲之前發病。強迫症病程常遷延，治療效果欠佳，對患者的社會功能造成嚴重損害，被世界衛生組織列為十大致殘疾病之一。
強迫症的病因是多重的，包括神經結構和功能的異常、遺傳因素、免疫因素和社會心理因素等。其中，家庭作為社會的重要組成部分，是精神應激和社會支持的重要來源。家庭中一個成員的行為會影響其他成員行為、認知和情感的變化，反之亦然。一個人的病態行為是病態的家庭系統的一種表現，且常因配合其他成員的心理需要而被維持。國內外越來越多的研究開始關注到強迫症發病的家庭因素，本文就家庭因素在強迫症起病與發展中的作用做一綜述。 1 家庭環境 Ollendick等（2002）研究發現，不良的家庭環境容易使個體形成難以適應社會的人格特徵，成為神經症的病前人格基礎。Salkovskis等（1999）在關於家庭對兒童強迫症的認知影響的研究中發現了3種可能的途徑。第一個可能的影響途徑是兒童在家庭中發展出人際關係影響的信念，並養成了對負性結果負責的習慣。那些青年人，如果從小就被教育要對家庭的幸福負責，那麼他們就可能會發展出較高的社會道德標準，對於工作的自我要求也較高。因此，他們的行為會趨向於迴避失敗，而非追求成功。
第二個可能的影響途徑是家庭環境中，存在高度的焦慮，在這樣的環境中，兒童對世界的知覺也是具有威脅性的或者危險的。在這些家庭中，父母對於孩子往往是過度保護或者過分表達對失敗的批評。因此，在被保護的家庭之外，由於孩子沒有學會如何應付危險，他們會感到不安，就有可能會發展出迴避傷害的行為，比如強迫行為。 最後一個影響的途徑是關於兒童的思考和行為標準的形成，在這個過程中，來自於家庭、學校和教會等方面的態度會影響他們的想法和行為，某些嚴格的道德規範可能會導致兒童產生強烈責任感和自罪感，從而變得非常害怕責罵和懲罰。
Coles等（2008）根據Salkovskis誇大責任感的假設，提出了責任信念途徑量表（pathways to responsibility beliefs scale，PIRBS），以作為這些責任途徑的測量方法。Smari等（2010）運用該PIRBS量表，測試強迫症患者的責任感在責任信念和強迫症狀之間是否起到中介作用。研究結果顯示，該量表對於了解誇大責任感和強迫症狀的發展前兆有所幫助，然而其因子結構尚進一步修訂。Smari等（2010）的相關研究發現對於父母控制的給予和需求之間的不恰當在強迫症發展中起到重要作用。
Lawrence等（2011）採用新方法即青少年起因問卷（origins questionnaire for adolescents，OQA），對於誇大的責任感進行初步的病例對照研究。問卷針對可能導致誇大責任感的5種潛在通路，分別是：①廣義的責任感；②嚴格的行為守則；③迴避承擔責任；④負性結果的事件；⑤極端的責任感。研究發現強迫症患者組與對照組在一個途徑上存在差異，即發病前，患者經歷重要的負性事件，且對此事件存有過度的責任感，所以研究者推測誇大的責任感合併特殊負性事件的發生可能是強迫症發病的易感因素。 國內張勇等（2006）採用認知傾向問卷（CAOT）及家庭環境量表（FES）對119例中學生強迫症和108名健康對照者進行評估。研究發現，強迫症患者存在不良的家庭環境，如家庭成員間親密程度低，缺乏承諾和責任，對立和矛盾衝突較多，成功渴求度低，缺乏道德和文化價值取向，家庭規範和約束力不夠，自我控制力差，與鄭會蓉等（2008）的研究結果類似。研究者認為可能是強迫症患者的父母多不信任子女的能力，不鼓勵其獨立，多批評子女，他們經常處於不自信和彷徨中，心理衝突明顯。
2 父母養育方式 在強迫症患者的家庭中，我們常常可以看到父母對孩子存在強迫和限制行為，以及控制的養育方式。Krohne等（1998）提出解釋焦慮發展的「雙過程模型」，特別關注於患者父母的養育方式。這個模型認為兒童通過2個不同的養育過程：反饋和支持/限制，來發展他們對結果的期望和自身的能力。反饋是指父母對於兒童行為的回應。如果反饋是不可預測的或者是與預期相反的，那么兒童對於結果的預期通常是消極的。支持和限制是指父母對於兒童行為所施加的控制，這和兒童對於自我成就的期待有很大的影響。不一致的反饋和高度的限制會導致兒童產生高度的焦慮，並且產生惡性循環。DiBartolo等（2007）也認為父母教養子女過程中的人際互動影響是子女產生焦慮的重要因素。
Lennertz等（2010）對122例強迫症患者和他們41名兄弟姐妹進行了父母養育方式評價量表（EMBU）調查，同時予以正常對照。研究發現強迫症患者感到父母養育過程中缺乏溫暖，習慣拒絕，對他們有較強的控制，而他們未患病的兄弟姐妹也證實了上述感受。研究認為不良的撫養方式是強迫症的危險因素，同時還發現早發的強迫症患者所感受到的母親的拒絕少於晚發的強迫症患者（18周歲之前發病為早發患者）。而Agnieszka等（2010）關於強迫症症狀群的研究發現兒童或青少年時期起病與成年起病的強迫症患者其臨床症狀存在明顯差異，這些差異，包括發病年齡，臨床症狀是否與家庭因素有關，值得我們進一步探究。
Challacombe等（2009）關於患有強迫症和恐怖症的母親對於子女的影響進行了一項初步調查，發現焦慮障礙組（強迫症組和恐怖症組）的母親與正常對照組相比缺乏溫暖，心理自主性較弱，且過度表達負性情緒。研究認為，如果強迫症的母親特別意識到自身對子女的影響，那麼和恐怖症以及正常對照組相比，她們的害怕和恐懼和對於恐懼的反應會讓子女更易感知，對於強迫的擔憂和強迫行為會直接瀰漫在家庭生活和人際關係中。而與之相比，母親患有恐怖症的家庭則常常是一個安全的環境。 Yoshida等（2005）研究發現在家庭中父親的控制和過度干涉的養育態度與強迫症發病有關，並提出如下假設：父親過度保護的教養態度影響了孩子，使他們追求塑造完美的自我形象，能夠良好地控制情緒和慾望，他們為了維持健康的自我形象而嚴格遵守律例，在成長過程中，隨著青少年或成年時期的到來，而有了不同的需求，自我形象的設定也隨之發生了彈性變化，在這樣的環境中，他們不能夠完美地進行自我控制，不斷增加的焦慮體現出他們的低自尊。他們不能夠接受這樣的狀態，於是嘗試更極端的自我控制，並且不斷地惡性循環，因此父親的過度保護的養育態度在強迫症的發病過程中起到重要作用。Coles等（2008）認為不能將過度保護理解為高度責任感的對立面，而應視作一個獨立的維度。
國內李啟榮等（2007）使用父母養育方式評價量表（EMBU）對強迫症患者及正常對照進行評估研究結果顯示：①父母受教育程度越高，可能越注意對於女的教養方法，其患強迫症的子女感受到的情感溫暖較多；②強迫症患者父母的教育方式具有明顯差異性。表現為患者父親懲罰嚴厲多於母親、患者母親拒絕否認多於父親；③患者父母文化程度高對患者是否及早就診無明確作用，而父親過分干涉及父母親的拒絕否認越強，患者起病至就診時問間隔越長，父母的情感溫暖及偏愛患者維度得分較高可能有助於讓患者較早就診；④與正常對照組相比，強迫症患者評價父親的拒絕否認較多。通過研究可以看到，父母否認、拒絕和缺少情感溫暖，易使孩子對自己缺乏信心；而過度保護則會妨礙個體獨立性、自主性以及社交能力的發展；這些可能促成了強迫症病前人格基礎的形成，在強迫症發病中起到一定作用。
3 父母的人格特質 我們經常能夠在強迫症患者的父母身上觀察到亞臨床的強迫症和強迫人格特質，父母的一些特質比如「過分完美主義，過分考慮清潔和細節」都被認為和孩子的強迫症有關。 Ramos-Cerqueira等（2008）對50名強迫症的父母和撫養人進行結構化評估，結果顯示，其中患有常見精神障礙的父母或撫養人高達42%，其中僅有8%正接受某種心理或精神治療。
Peris等（2008）對65名強迫症患者及其父母進行評估，研究發現在家庭中，父母的儀式性動作與子女強迫症的嚴重程度有顯著關係。如果父母對患者不予以遷就配合，家庭的矛盾較高，患者亦會出現其他症狀。研究者認為，家庭干預必須考慮到父母、兒童以及他們尋找解脫策略時候的不同反應而帶來的多變因素。
Calvo等（2007）對32名強迫症患者及其63名父母進行研究，包括半結構式訪談、美國精神障礙診斷與統計手冊第4版（DSM-IV）軸I障礙臨床定式檢查（SCID-I/SCIDII）等方法，同時予以正常對照。研究發現，兩組樣本中父親精神疾病的終身患病率無明顯差異。而患者母親精神疾病的終身患病率明顯高於對照組，其中包括近期發病的（其子女確診強迫症後，此項評估前6個月內發病），其中適應障礙僅存在於強迫症患者的母親。在其子女確診為強迫症後的近期診斷中，比起強迫症的發病率，患者母親其他精神疾病的發病率更高，且病程較長。
Liakopoulou等（2010）研究發現強迫症患者的父母與控制組相比，表現出更多的強迫、焦慮、人際關係敏感的個性特質，患者的父親則有更多的偏執特徵。父母的症狀使得家庭的溝通交流變得困難，這會成為脆弱的孩子的負擔，因此，孩子會產生或增加一些來自於父母的症狀，比如焦慮或抑鬱。與控制組相比，先證者的父親達到臨床診斷標準的強迫動作或強迫思維更為嚴重，而先證者的母親的強迫動作或思維的比率相對較低。所以研究認為，至少從百分比上來說，對於強迫症患者，來自於父親的影響在強迫症的發展和疾病的嚴重程度上起重要作用，不單單是遺傳因素，同時也通過施加的控制和焦慮的家庭環境產生作用，因為在研究中發現先證者的父親的焦慮水平呈現不斷增加的趨勢。但是，為何先證者的母親的焦慮水平未呈現出不斷增加的趨勢，該項研究未能予以充分解釋，考慮可能由於父親更為擔心先證者的病情或其本身就具有焦慮障礙的傾向。筆者認為，Liakopoulou和Calvo研究之間的差異，需要通過改進研究方法，如增加結構化的訪談等，予以進一步的探究。
4 結語 目前，對於家庭因素在強迫症中作用的研究還比較有限，一部分研究結果是借鑑於焦慮症家庭因素的研究，還有一部分研究結果存在著矛盾和不一致的地方。不過我們可以看到，強迫症的起病和發展是多因素的結果，遺傳因素和環境影響存在著交互的作用。家庭的環境、父母的養育方式以及父母的個性特質都從各個不同的層面影響著強迫症狀的起病和發展。未來的研究可以通過改進研究方法，如增加結構化的訪談、將橫斷面研究結合前瞻性研究、進行嚴格的因素實驗設計等方法來對強迫症發病和發展的家庭因素進行更為深入的探討。已有研究發現，家庭治療對強迫症狀有顯著療效，因此，研究強迫症發病和發展的家庭因素，將有助於在對強迫症進行臨床治療時更加有的放矢地兼顧家庭干預。 （馬婷婷, 肖澤萍, 陳珏, 等. 強迫症的家庭特徵[J]. 臨床精神醫學雜誌, 2012, 22(001): 57-5
強迫症的病因是多重的，包括神經結構和功能的異常、遺傳因素、免疫因素和社會心理因素等。其中，家庭作為社會的重要組成部分，是精神應激和社會支持的重要來源。家庭中一個成員的行為會影響其他成員行為、認知和情感的變化，反之亦然。一個人的病態行為是病態的家庭系統的一種表現，且常因配合其他成員的心理需要而被維持。國內外越來越多的研究開始關注到強迫症發病的家庭因素，本文就家庭因素在強迫症起病與發展中的作用做一綜述。 1 家庭環境 Ollendick等（2002）研究發現，不良的家庭環境容易使個體形成難以適應社會的人格特徵，成為神經症的病前人格基礎。Salkovskis等（1999）在關於家庭對兒童強迫症的認知影響的研究中發現了3種可能的途徑。第一個可能的影響途徑是兒童在家庭中發展出人際關係影響的信念，並養成了對負性結果負責的習慣。那些青年人，如果從小就被教育要對家庭的幸福負責，那麼他們就可能會發展出較高的社會道德標準，對於工作的自我要求也較高。因此，他們的行為會趨向於迴避失敗，而非追求成功。
第二個可能的影響途徑是家庭環境中，存在高度的焦慮，在這樣的環境中，兒童對世界的知覺也是具有威脅性的或者危險的。在這些家庭中，父母對於孩子往往是過度保護或者過分表達對失敗的批評。因此，在被保護的家庭之外，由於孩子沒有學會如何應付危險，他們會感到不安，就有可能會發展出迴避傷害的行為，比如強迫行為。 最後一個影響的途徑是關於兒童的思考和行為標準的形成，在這個過程中，來自於家庭、學校和教會等方面的態度會影響他們的想法和行為，某些嚴格的道德規範可能會導致兒童產生強烈責任感和自罪感，從而變得非常害怕責罵和懲罰。
Coles等（2008）根據Salkovskis誇大責任感的假設，提出了責任信念途徑量表（pathways to responsibility beliefs scale，PIRBS），以作為這些責任途徑的測量方法。Smari等（2010）運用該PIRBS量表，測試強迫症患者的責任感在責任信念和強迫症狀之間是否起到中介作用。研究結果顯示，該量表對於了解誇大責任感和強迫症狀的發展前兆有所幫助，然而其因子結構尚進一步修訂。Smari等（2010）的相關研究發現對於父母控制的給予和需求之間的不恰當在強迫症發展中起到重要作用。
Lawrence等（2011）採用新方法即青少年起因問卷（origins questionnaire for adolescents，OQA），對於誇大的責任感進行初步的病例對照研究。問卷針對可能導致誇大責任感的5種潛在通路，分別是：①廣義的責任感；②嚴格的行為守則；③迴避承擔責任；④負性結果的事件；⑤極端的責任感。研究發現強迫症患者組與對照組在一個途徑上存在差異，即發病前，患者經歷重要的負性事件，且對此事件存有過度的責任感，所以研究者推測誇大的責任感合併特殊負性事件的發生可能是強迫症發病的易感因素。 國內張勇等（2006）採用認知傾向問卷（CAOT）及家庭環境量表（FES）對119例中學生強迫症和108名健康對照者進行評估。研究發現，強迫症患者存在不良的家庭環境，如家庭成員間親密程度低，缺乏承諾和責任，對立和矛盾衝突較多，成功渴求度低，缺乏道德和文化價值取向，家庭規範和約束力不夠，自我控制力差，與鄭會蓉等（2008）的研究結果類似。研究者認為可能是強迫症患者的父母多不信任子女的能力，不鼓勵其獨立，多批評子女，他們經常處於不自信和彷徨中，心理衝突明顯。
2 父母養育方式 在強迫症患者的家庭中，我們常常可以看到父母對孩子存在強迫和限制行為，以及控制的養育方式。Krohne等（1998）提出解釋焦慮發展的「雙過程模型」，特別關注於患者父母的養育方式。這個模型認為兒童通過2個不同的養育過程：反饋和支持/限制，來發展他們對結果的期望和自身的能力。反饋是指父母對於兒童行為的回應。如果反饋是不可預測的或者是與預期相反的，那么兒童對於結果的預期通常是消極的。支持和限制是指父母對於兒童行為所施加的控制，這和兒童對於自我成就的期待有很大的影響。不一致的反饋和高度的限制會導致兒童產生高度的焦慮，並且產生惡性循環。DiBartolo等（2007）也認為父母教養子女過程中的人際互動影響是子女產生焦慮的重要因素。
Lennertz等（2010）對122例強迫症患者和他們41名兄弟姐妹進行了父母養育方式評價量表（EMBU）調查，同時予以正常對照。研究發現強迫症患者感到父母養育過程中缺乏溫暖，習慣拒絕，對他們有較強的控制，而他們未患病的兄弟姐妹也證實了上述感受。研究認為不良的撫養方式是強迫症的危險因素，同時還發現早發的強迫症患者所感受到的母親的拒絕少於晚發的強迫症患者（18周歲之前發病為早發患者）。而Agnieszka等（2010）關於強迫症症狀群的研究發現兒童或青少年時期起病與成年起病的強迫症患者其臨床症狀存在明顯差異，這些差異，包括發病年齡，臨床症狀是否與家庭因素有關，值得我們進一步探究。
Challacombe等（2009）關於患有強迫症和恐怖症的母親對於子女的影響進行了一項初步調查，發現焦慮障礙組（強迫症組和恐怖症組）的母親與正常對照組相比缺乏溫暖，心理自主性較弱，且過度表達負性情緒。研究認為，如果強迫症的母親特別意識到自身對子女的影響，那麼和恐怖症以及正常對照組相比，她們的害怕和恐懼和對於恐懼的反應會讓子女更易感知，對於強迫的擔憂和強迫行為會直接瀰漫在家庭生活和人際關係中。而與之相比，母親患有恐怖症的家庭則常常是一個安全的環境。 Yoshida等（2005）研究發現在家庭中父親的控制和過度干涉的養育態度與強迫症發病有關，並提出如下假設：父親過度保護的教養態度影響了孩子，使他們追求塑造完美的自我形象，能夠良好地控制情緒和慾望，他們為了維持健康的自我形象而嚴格遵守律例，在成長過程中，隨著青少年或成年時期的到來，而有了不同的需求，自我形象的設定也隨之發生了彈性變化，在這樣的環境中，他們不能夠完美地進行自我控制，不斷增加的焦慮體現出他們的低自尊。他們不能夠接受這樣的狀態，於是嘗試更極端的自我控制，並且不斷地惡性循環，因此父親的過度保護的養育態度在強迫症的發病過程中起到重要作用。Coles等（2008）認為不能將過度保護理解為高度責任感的對立面，而應視作一個獨立的維度。
國內李啟榮等（2007）使用父母養育方式評價量表（EMBU）對強迫症患者及正常對照進行評估研究結果顯示：①父母受教育程度越高，可能越注意對於女的教養方法，其患強迫症的子女感受到的情感溫暖較多；②強迫症患者父母的教育方式具有明顯差異性。表現為患者父親懲罰嚴厲多於母親、患者母親拒絕否認多於父親；③患者父母文化程度高對患者是否及早就診無明確作用，而父親過分干涉及父母親的拒絕否認越強，患者起病至就診時問間隔越長，父母的情感溫暖及偏愛患者維度得分較高可能有助於讓患者較早就診；④與正常對照組相比，強迫症患者評價父親的拒絕否認較多。通過研究可以看到，父母否認、拒絕和缺少情感溫暖，易使孩子對自己缺乏信心；而過度保護則會妨礙個體獨立性、自主性以及社交能力的發展；這些可能促成了強迫症病前人格基礎的形成，在強迫症發病中起到一定作用。
3 父母的人格特質 我們經常能夠在強迫症患者的父母身上觀察到亞臨床的強迫症和強迫人格特質，父母的一些特質比如「過分完美主義，過分考慮清潔和細節」都被認為和孩子的強迫症有關。 Ramos-Cerqueira等（2008）對50名強迫症的父母和撫養人進行結構化評估，結果顯示，其中患有常見精神障礙的父母或撫養人高達42%，其中僅有8%正接受某種心理或精神治療。
Peris等（2008）對65名強迫症患者及其父母進行評估，研究發現在家庭中，父母的儀式性動作與子女強迫症的嚴重程度有顯著關係。如果父母對患者不予以遷就配合，家庭的矛盾較高，患者亦會出現其他症狀。研究者認為，家庭干預必須考慮到父母、兒童以及他們尋找解脫策略時候的不同反應而帶來的多變因素。
Calvo等（2007）對32名強迫症患者及其63名父母進行研究，包括半結構式訪談、美國精神障礙診斷與統計手冊第4版（DSM-IV）軸I障礙臨床定式檢查（SCID-I/SCIDII）等方法，同時予以正常對照。研究發現，兩組樣本中父親精神疾病的終身患病率無明顯差異。而患者母親精神疾病的終身患病率明顯高於對照組，其中包括近期發病的（其子女確診強迫症後，此項評估前6個月內發病），其中適應障礙僅存在於強迫症患者的母親。在其子女確診為強迫症後的近期診斷中，比起強迫症的發病率，患者母親其他精神疾病的發病率更高，且病程較長。
Liakopoulou等（2010）研究發現強迫症患者的父母與控制組相比，表現出更多的強迫、焦慮、人際關係敏感的個性特質，患者的父親則有更多的偏執特徵。父母的症狀使得家庭的溝通交流變得困難，這會成為脆弱的孩子的負擔，因此，孩子會產生或增加一些來自於父母的症狀，比如焦慮或抑鬱。與控制組相比，先證者的父親達到臨床診斷標準的強迫動作或強迫思維更為嚴重，而先證者的母親的強迫動作或思維的比率相對較低。所以研究認為，至少從百分比上來說，對於強迫症患者，來自於父親的影響在強迫症的發展和疾病的嚴重程度上起重要作用，不單單是遺傳因素，同時也通過施加的控制和焦慮的家庭環境產生作用，因為在研究中發現先證者的父親的焦慮水平呈現不斷增加的趨勢。但是，為何先證者的母親的焦慮水平未呈現出不斷增加的趨勢，該項研究未能予以充分解釋，考慮可能由於父親更為擔心先證者的病情或其本身就具有焦慮障礙的傾向。筆者認為，Liakopoulou和Calvo研究之間的差異，需要通過改進研究方法，如增加結構化的訪談等，予以進一步的探究。
4 結語 目前，對於家庭因素在強迫症中作用的研究還比較有限，一部分研究結果是借鑑於焦慮症家庭因素的研究，還有一部分研究結果存在著矛盾和不一致的地方。不過我們可以看到，強迫症的起病和發展是多因素的結果，遺傳因素和環境影響存在著交互的作用。家庭的環境、父母的養育方式以及父母的個性特質都從各個不同的層面影響著強迫症狀的起病和發展。未來的研究可以通過改進研究方法，如增加結構化的訪談、將橫斷面研究結合前瞻性研究、進行嚴格的因素實驗設計等方法來對強迫症發病和發展的家庭因素進行更為深入的探討。已有研究發現，家庭治療對強迫症狀有顯著療效，因此，研究強迫症發病和發展的家庭因素，將有助於在對強迫症進行臨床治療時更加有的放矢地兼顧家庭干預。 （馬婷婷, 肖澤萍, 陳珏, 等. 強迫症的家庭特徵[J]. 臨床精神醫學雜誌, 2012, 22(001): 57-5
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