摘 要：中心靜脈輸液技術已被廣泛應用於重症、腫瘤、外科患者治療，給患者和醫護人員帶來了諸多益處,不僅減少患者的痛苦,也減輕了醫療護理人員的工作量。然而隨著臨床應用的增多,中心靜脈置管的併發症時有發生，堵管是中心靜脈置管的併發症之一，發生率可達21.3%,並隨時間延長而增加。當導管堵塞時需要溶栓、拔管或者重新置管，增加感染風險和醫療成本。目前認為充分有效的沖管和封管方法是減少和預防導管堵塞的重要手段,因此該文就成人中心靜脈導管堵塞危險因素分析和臨床護理干預新進展進行闡述。
關鍵詞：中心靜脈導管 併發症 堵管 危險因素 護理干預 新進展
中心靜脈輸液技術已被廣泛應用於重症、腫瘤、外科患者治療。這些裝置被置入體內以便液體，血液製品，藥物，腸外營養的輸入和管理，以及用於透析和中心靜脈壓監測的性能中[1-2]。其中以植入式靜脈輸液港(venous port access,VPA）、外周靜脈穿刺中心靜脈導管(peripherally inserted pentra Catheter,PICC)、中心靜脈導管(central venous patheter,CVC)較為常見。然而各種中心靜脈導管（central venous catheters,CVCs）因狹窄的管徑及低流速亦使它們易於堵管，堵塞發生率最高可達21.3%，並隨時間延長而增加[3]。中心靜脈導管堵塞需要溶栓、拔管或者重新置管，不僅浪費醫療資源而且增加感染風險。該文就成人CVCs堵管風險因素分析及護理干預新進展進行闡述。
1 導管堵塞的表現
導管堵塞是指血管中的置管部分或者完全堵塞，致使藥液的輸注受阻，表現為給藥時輸注困難、有阻力感、抽不到回血、輸液速度減慢或停止[4]。
2 導管堵塞因素分析
Heidari等[5]認為，導致CVCs堵塞的3大原因分別為機械性、非血栓性和血栓性因素。
2.1 機械性因素
機械性因素包括縫合過緊壓迫導管、導管反折、導管夾閉綜合徵、繼發性導管異位等。導管夾閉綜合徵（pinch-off）,是由於解剖位置使輸液港的導管在通過鎖骨與第一肋骨夾角時二者對導管產生壓迫,從而導致導管出現夾閉現象而影響輸注藥液。
2.2 非血栓性因素
2.2.1 藥源性因素
部分藥物與溶液相互接觸會發生高風險的沉澱，如鹼性藥苯妥英鈉、安定等；酸性藥物頭孢曲松鈉與葡萄糖酸鈣、鈣和磷酸鹽含量高的腸外營養液易引起礦物質沉澱；而腸外營養溶液可能發生脂渣堵管的風險[6]。
2.2.2 導管類型因素
導管直徑相對於血管大小決定了血液是否會在導管周圍自由流動或停滯，而導管與血管直徑比>45%容易增加血栓的風險[7]。三向瓣膜的導管裝有閥門裝置其堵管率僅為0.98%,當導管處於負壓狀態時閥門向內打開,可抽血;當處於正壓時閥門向外打開,液體可以進入體內;當導管未使用，內外壓力平衡時閥門關閉,血液不易反流至導管[8]。無瓣膜的導管血液極易反流入導管內從而增加堵管風險。施如春等認為，雙腔PowerpICC的導管堵管率高達12.32%,單腔PowerPICC堵管率為4.83%[9]，可見雙腔導管與單腔相比更易堵管。
2.2.3 CVCs導管尖端及穿刺部位因素
常有報道導管尖端位於上腔靜脈的血栓發生率低，而尖端位置在腋下，鎖骨下或無名靜脈的情況可提升血栓的風險；PICC導管從頭靜脈置管的血栓發生率要高於貴要靜脈和肱靜脈置管。導管尖端位置放置不當會增加血栓風險從而堵管。
2.2.4 腫瘤因素
腫瘤患者是發生中心靜脈導管堵塞的高危人群。惡性腫瘤細胞中的促凝素或組織炎症因子和黏蛋白作用致血液成分改變[10]，加上患者治療期間常出現食慾下降、進水量減少、肢體自主活動減少等，這些都有可能導致血液呈高凝狀態，從而使導管附壁引起堵塞[11-12]。
2.2.5 操作人員因素
操作者CVCs置管評估不到位，技術不嫻熟，多次反覆送管導致血管內皮損傷和炎症，增加血栓的風險。
2.3 血栓性因素
導管相關血栓形成有3個重要因素，即血管內皮損傷、血流速度減慢、機體高凝狀態。宋秀榕等[13]研究示，外周血的血小板含量>350×109/L的患者PICC堵管風險大於含量<350×109/L的患者；同時D-二聚體<0.55mg/L的患者PICC堵管的風險>D-二聚體≥0.55 mg/L的患者。導管本身作為一種外來刺激物，置入後伴隨著血小板活化過程，引起血小板在導管表面聚集和激活導致血栓風險增高。
CVCs導管堵塞的相關因素還包括沖封管液的成分、頻率，導管保留時間等，由於該領域存在不確定因素還需進一步研究。
3 臨床護理干預方法及效果
3.1 肝素封管
Lyons等[14]將生理鹽水分別與兩種不同濃度的肝素作比較（10 IU/mL和100 IU/mL），最終結果表明兩種不同濃度的肝素組之間無統計學差異。Loveday等人[15]認為，無論是植入式靜脈輸液港還是PICC、CVC開放式導管，用肝素沖洗以保持通暢，特別是當導管很少使用時。但是，並沒有證據表明肝素鹽水可有效的預防CVCs堵塞，而且，它的使用可能帶來一些潛在的併發症，如過敏反應、醫源性出血等。據Vercaigne研究示，肝素能刺激金黃色葡萄球菌生物膜的形成，進而可導致導管相關性感染[16]，增加堵管風險。
3.2 生理鹽水封管
Alberto研究示[17]，未有證據證明生理鹽水沖洗不亞於肝素沖洗，即使意義重大。對於三向瓣膜導管有文獻報道及生產商建議使用生理鹽水封管即可。
3.3 導管類型選擇
美國《靜脈輸液標準》示，在滿足治療方案的前提下臨床儘量選擇管徑最細，管腔數量最少的導管[7]。
3.4 沖、封管模式
每次輸液前後用0.9%氯化鈉充分沖洗導管。正確順序脈衝式沖管、正壓式封管同時進行導管夾合或最終斷開注射器以減少回流到導管的血量來降低堵管風險。為保持CVCs通暢,沖、封管遵循SAS或SASH原則，S、A、S、H分別代表生理鹽水、藥物注射、生理鹽水和肝素鹽水。
3.5 操作人員因素
提高操作者CVCs專科評估實踐能力,熟練掌握各種中心靜脈導管的維護及PICC置管操作技術。置管前的模擬訓練可提升置管技能，並降低併發症發生。對患者及照顧者的健康宣教是預防併發症的關鍵。
4 總結與展望
中心靜脈導管堵塞是靜脈治療過程中的潛在併發症，會導致導管拔除或重置，增加感染風險和醫療成本。目前沒有證據建議使用一種特定類型的護理干預解決方法[18]。國內外醫學家們一直在尋找解決中心靜脈導管堵塞的最佳辦法和肝素鹽水的替代品。正確的沖封管方法和時機是維持導管通暢的關鍵。目前，護士在臨床實踐中很少有什麼是CVCs沖洗裝置的最佳做法、在治療間隙期的最佳維護方法、維護時機、使用封管藥物的劑量指引標準。所以,未來需要精心設計的大樣本試驗，多中心的RCT研究是必要的。
參考文獻
[1] Schallom ME, Prentice D, Sona C,et al. Heparin or 0.9%sodium chloride to maintain central venous catheter patency:a randomized trial[J].Crit Care Med,2012,40(6):1820-1826.
[2] Bradford NK, Edwards RM, Chan RJ. Heparin versus0.9%sodium chloride intermittent flushing for the prevention of occlusion in long term central venous catheters in infants and children:A systematic review[J].Int J Nurs Stud,2016,59:51-59.
[3]宋廣娟,王曉秋,林長虹.PICC併發症的分析及對策[J].吉林醫學,2012,33(4):866-867.
[4]王煦，翁衛群．經皮外周靜脈置入中心靜脈導管堵管原因分析及應對策略[J].實用臨床醫學雜誌，2015,19(20):200-202.
[5] Heidari GMA,Rezaei F,Jafari H,et al.Comparison of the effects of heparin and 0.9%sodium chloride solutions in maintenance of patency of central venous catheters[J].Anesth Pain Med,2015,5(2):e22595.
[6] Giordano P, Saracco P, Grassi M, et al. Recommendations for the use of long-term central venous catheter(CVC)in children with hemato-oncological disorders:management of CVC-related occlusion and CVC-related thrombosis—on behalf of the coagu-lation defects working group of the Italian Association of Pediatric Hematology and Oncology(AIEOP)[J].Ann Hematol,2015,94(11):1765-1776.
[7]《INFUSION THERAPY STANDARDS OF PRACTICE》INS2016[J].Chinese Nursing Managerent,2017,17(2):150-153.
[8] Costa P,Dorea EP,Kimura AF,et al.Incidence of nonelec tive removal of single-lumen silicone and dual-lumen polyurethane percutaneously inserted central catheters in neonates[J].JAVA, 2014,19(1):35-41.
[9]施如春,智曉旭,孟愛鳳,等.居家腫瘤患者不同中心靜脈導管堵管危險因素分析[J].基礎護理，2019,34(11):36-38.
[10] Kang J, Chen W, Sun W, et al.Peripherally inserted central catheter-related complications in cancer patients:a prospective study of over 50, 000 catheter days[J].J Vasc Access, 2017, 18(2):153-157.
[11]楊莉,胡敏,張園園,等.腫瘤患者PICC置管血栓形成相關因素及預防措施探究[J].當代醫學, 2016, 22(33):107-108.
[12] Kang J, Chen W, Sun W, et al.Peripherally inserted central catheter-related complications in cancer patients:a prospective study of over 50, 000 catheter days[J].J Vasc Access, 2017,18(2):153-157.
[13]宋秀榕,劉世平,林春燕,等.肝素鹽水封管對外周靜脈穿刺中心靜脈導管堵管的影響[J].齊齊哈爾醫學院學報,2015,36(36):5601-5604.
[14] Lyons MG,Phalen AG.A randomized controlled comparison of flushing protocols in home care patients with peripherally inserted central catheters[J].J Infus Nurs,2014,37(4):270-281.
[15] Loveday H, Wilson JA.2014.epic3:national evidencebased guidelines for preventing healthcare-associated infections in NHS hospitals in England[J]. The Journal of Hospital Infection,2007,65(1):s1-s59.
[16] Vercaigne LM,Allan DR,Armstrong SW,et al.An ethanol/sodium citrate locking solution compared to heparin to prevent hemodialysis catheter-related infections:a randomized pilot study[J].J Vasc Access,2016,17(1):55-62.
[17] Alberto Dal Molin a, Mario b, Michela c.Laura Rasero eNormal saline versus heparin solution to lock totally implantedvenous access devices:Results from a multicenter randomized trial[J].European Journal of Oncology Nursing,2015(19):638-643.
[18] Dal Molin A, Allara E, Montani D,et al.Flushing the central venous catheter:Is heparin necessary[J].The Journal ofVascular Access,2014,15(4):241-248.
關鍵詞：中心靜脈導管 併發症 堵管 危險因素 護理干預 新進展
中心靜脈輸液技術已被廣泛應用於重症、腫瘤、外科患者治療。這些裝置被置入體內以便液體，血液製品，藥物，腸外營養的輸入和管理，以及用於透析和中心靜脈壓監測的性能中[1-2]。其中以植入式靜脈輸液港(venous port access,VPA）、外周靜脈穿刺中心靜脈導管(peripherally inserted pentra Catheter,PICC)、中心靜脈導管(central venous patheter,CVC)較為常見。然而各種中心靜脈導管（central venous catheters,CVCs）因狹窄的管徑及低流速亦使它們易於堵管，堵塞發生率最高可達21.3%，並隨時間延長而增加[3]。中心靜脈導管堵塞需要溶栓、拔管或者重新置管，不僅浪費醫療資源而且增加感染風險。該文就成人CVCs堵管風險因素分析及護理干預新進展進行闡述。
1 導管堵塞的表現
導管堵塞是指血管中的置管部分或者完全堵塞，致使藥液的輸注受阻，表現為給藥時輸注困難、有阻力感、抽不到回血、輸液速度減慢或停止[4]。
2 導管堵塞因素分析
Heidari等[5]認為，導致CVCs堵塞的3大原因分別為機械性、非血栓性和血栓性因素。
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2.2.2 導管類型因素
導管直徑相對於血管大小決定了血液是否會在導管周圍自由流動或停滯，而導管與血管直徑比>45%容易增加血栓的風險[7]。三向瓣膜的導管裝有閥門裝置其堵管率僅為0.98%,當導管處於負壓狀態時閥門向內打開,可抽血;當處於正壓時閥門向外打開,液體可以進入體內;當導管未使用，內外壓力平衡時閥門關閉,血液不易反流至導管[8]。無瓣膜的導管血液極易反流入導管內從而增加堵管風險。施如春等認為，雙腔PowerpICC的導管堵管率高達12.32%,單腔PowerPICC堵管率為4.83%[9]，可見雙腔導管與單腔相比更易堵管。
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2.3 血栓性因素
導管相關血栓形成有3個重要因素，即血管內皮損傷、血流速度減慢、機體高凝狀態。宋秀榕等[13]研究示，外周血的血小板含量>350×109/L的患者PICC堵管風險大於含量<350×109/L的患者；同時D-二聚體<0.55mg/L的患者PICC堵管的風險>D-二聚體≥0.55 mg/L的患者。導管本身作為一種外來刺激物，置入後伴隨著血小板活化過程，引起血小板在導管表面聚集和激活導致血栓風險增高。
CVCs導管堵塞的相關因素還包括沖封管液的成分、頻率，導管保留時間等，由於該領域存在不確定因素還需進一步研究。
3 臨床護理干預方法及效果
3.1 肝素封管
Lyons等[14]將生理鹽水分別與兩種不同濃度的肝素作比較（10 IU/mL和100 IU/mL），最終結果表明兩種不同濃度的肝素組之間無統計學差異。Loveday等人[15]認為，無論是植入式靜脈輸液港還是PICC、CVC開放式導管，用肝素沖洗以保持通暢，特別是當導管很少使用時。但是，並沒有證據表明肝素鹽水可有效的預防CVCs堵塞，而且，它的使用可能帶來一些潛在的併發症，如過敏反應、醫源性出血等。據Vercaigne研究示，肝素能刺激金黃色葡萄球菌生物膜的形成，進而可導致導管相關性感染[16]，增加堵管風險。
3.2 生理鹽水封管
Alberto研究示[17]，未有證據證明生理鹽水沖洗不亞於肝素沖洗，即使意義重大。對於三向瓣膜導管有文獻報道及生產商建議使用生理鹽水封管即可。
3.3 導管類型選擇
美國《靜脈輸液標準》示，在滿足治療方案的前提下臨床儘量選擇管徑最細，管腔數量最少的導管[7]。
3.4 沖、封管模式
每次輸液前後用0.9%氯化鈉充分沖洗導管。正確順序脈衝式沖管、正壓式封管同時進行導管夾合或最終斷開注射器以減少回流到導管的血量來降低堵管風險。為保持CVCs通暢,沖、封管遵循SAS或SASH原則，S、A、S、H分別代表生理鹽水、藥物注射、生理鹽水和肝素鹽水。
3.5 操作人員因素
提高操作者CVCs專科評估實踐能力,熟練掌握各種中心靜脈導管的維護及PICC置管操作技術。置管前的模擬訓練可提升置管技能，並降低併發症發生。對患者及照顧者的健康宣教是預防併發症的關鍵。
4 總結與展望
中心靜脈導管堵塞是靜脈治療過程中的潛在併發症，會導致導管拔除或重置，增加感染風險和醫療成本。目前沒有證據建議使用一種特定類型的護理干預解決方法[18]。國內外醫學家們一直在尋找解決中心靜脈導管堵塞的最佳辦法和肝素鹽水的替代品。正確的沖封管方法和時機是維持導管通暢的關鍵。目前，護士在臨床實踐中很少有什麼是CVCs沖洗裝置的最佳做法、在治療間隙期的最佳維護方法、維護時機、使用封管藥物的劑量指引標準。所以,未來需要精心設計的大樣本試驗，多中心的RCT研究是必要的。
參考文獻
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[6] Giordano P, Saracco P, Grassi M, et al. Recommendations for the use of long-term central venous catheter(CVC)in children with hemato-oncological disorders:management of CVC-related occlusion and CVC-related thrombosis—on behalf of the coagu-lation defects working group of the Italian Association of Pediatric Hematology and Oncology(AIEOP)[J].Ann Hematol,2015,94(11):1765-1776.
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[15] Loveday H, Wilson JA.2014.epic3:national evidencebased guidelines for preventing healthcare-associated infections in NHS hospitals in England[J]. The Journal of Hospital Infection,2007,65(1):s1-s59.
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