最近有許多患者問及換瓣術後抗凝的問題，特別是關於食物和藥物對抗凝的影響。網上關於抗凝的介紹很多，有一些寫的很詳細，本不該再寫什麼了；但是不寫不等於患者都明白了，也不等於患者就不問了，想想還是再寫點什麼吧。
對於這部分內容，我想按照患者的關心程度反順序回答一些問題。北京安貞醫院心臟外科中心楊秀濱
1. 首先是抗凝的影響因素這麼多，我們應該怎麼辦？
我的建議是以不變應萬變。所謂不變就是華法林的劑量始終要依據INR值的檢查結果來調控。我們都知道，換瓣術後INR值要求控制在1.8-2.5之間，低於1.8要增加藥物劑量，高於2.5要減少藥物劑量，這就是我們調控華法林的總則。因此，當你服用了所謂「可能會影響抗凝的食物和藥物」後怎麼辦，就是複查INR，根據結果決定華法林的用量。
2. 有哪些食物會影響抗凝？
富含維生素K的食物會使華法林的抗凝作用下降，這類食物主要有：波菜、捲心菜、薺菜（地菜）、甘藍、胡蘿蔔、蛋黃、豬肝、綠茶等。其中綠葉蔬菜維生素K含量較高，如：菠菜、韭菜、油菜高達236～436μg/100g，大白菜中等為89μg/100g，芹菜莖、蘿蔔、菜花、黃瓜含量較少為30～40μg/100g（黃瓜皮含量高，應去皮後食用），而西紅柿最少僅5μg/100g。另外，納豆中含有的納豆桿菌，可以在腸道中產生大量維生素K，使華法林抗凝作用降低 。
還有些食物通過其他途徑減低華法林的抗凝效果。鱷梨可誘導肝臟相關藥物代謝酶活性，促進華法林代謝，同時干擾腸道對華法林的吸收，從而減弱華法林的抗凝作用。豆奶、海藻等通過改變華法林代謝，並影響其吸收，減弱華法林抗凝作用。
有些食物能增強華法林的抗凝作用。如大蒜、生薑與華法林合用可使華法林抗凝作用增強。葡萄柚中含有香豆素類化合物，同時可抑制肝臟有關藥物代謝酶的活性，減少華法林的代謝，增強其抗凝作用。芒果中含有維生素A、C、B1、B6等，與華法林合用也可增強其抗凝作用。魚油因抑制血小板聚集，降低凝血相關血栓素和維生素K依賴性凝血因子的水平，從而增強華法林的抗凝作用。
雖然有這麼多食物會影響抗凝，不過研究表明，偶爾攝入大量富含維生素K的食物並不能明顯影響華法林的抗凝效果，只有連續服用大量相關食物一周以上（如天天吃菠菜，每天半斤，持續一周以上），才可以明顯降低華法林的抗凝作用。因此，我們可以得出這樣的結論：1、相關食物是可以吃的，不過不要大量天天食用；2、被迫天天食用相關食物，就需要勤查INR，及時調整華法林劑量。
3. 哪些藥物會影響抗凝？
對抗凝有影響的藥物非常多，我們先泛泛地點一下它們的名字。
首先是可以增強抗凝的藥物：阿司匹林、乙醯氨基酚（撲熱息痛）、胺碘酮、保泰松、甲滅酸、氯貝丁脂(安妥明)、四環素、磺胺類藥、丙磺舒、氯黴素、別嘌呤醇、單氨氧化酶抑製藥、甲硝唑(滅滴靈)、氟康唑、咪康唑、伊曲康唑、奧美拉唑、吲哚美辛、西咪替丁、阿奇黴素、紅黴素、克拉黴素(甲紅黴素)、強力黴素、頭孢類、萘啶酸、環丙沙星、諾氟沙星、氧氟沙星、異煙肼、洛代他丁、吉非貝齊、氯貝丁酯、普羅帕酮、液體石蠟、奎尼丁、左旋甲狀腺素、苯乙雙胍、水楊酸類、氯丙嗪、苯海拉明、鏈激酶、尿激酶、肝素等。
其次是減弱抗凝的藥物：制酸藥、導瀉藥、灰黃黴素、新青黴素Ⅲ、安替比林、卡馬西平、巴比妥、戊巴比妥、苯巴比妥、異戊巴比妥、異丁巴比妥、利福平、格魯米特(導眠能)、甲丙氨酯(安寧，眠爾通)、消膽胺、硫糖鋁、硫唑嘌呤、環孢黴素、曲唑酮、維生素K、口服避孕藥、雌激素等。
可以增強抗凝效果的中藥有：丹參、川芎、紅花、桃仁、益母草、薑黃、莪術、水蛭、肉桂、乳香、延胡索、鬱金、虎杖、荊三棱、雞血藤、赤芍、王不留行等。
可以減弱抗凝效果的中藥物有：人參、西洋參、地榆、蒲黃、白芨、血餘炭、藕節、小薊、側柏、龍牙草、仙鶴草、棕櫚、茜草、苧麻、白茅根、槐角、刺兒菜等。
雖然介紹了這麼多，大家最常關心的是：是否可以吃感冒藥？感冒藥中常常含有乙醯氨基酚，也就是大家熟知的撲熱息痛，如百服寧和泰諾林中就含有這種成分，大量長時間服用會對抗凝有一定的影響；另外感冒本身也可以通過改變身體對華法林代謝而影響抗凝；因此，感冒時可以小劑量服用感冒藥，同時關注藥物對抗凝的影響，適當增加INR的檢測次數，必要時調整華法林用量。另外，部分「補藥」中含有豐富的維生素K，如善存和施爾康，可以降低抗凝效果，這一點也值得大家注意。
4. INR檢測值顯著增高怎麼辦？
目前對於國人換瓣術後，我們建議的抗凝標準是：INR值維持在1.8-2.5之間。當INR大於2.5時，可以根據具體數值做出相應的調整。調整方法包括：停用華法林，或者給予維生素K1，或者輸注新鮮血漿以及濃縮的凝血酶原製劑三種方法。一般停用華法林4～5天後，INR值可以顯著下降。而給維生素K1可以使INR值在24小時內顯著下降。
一般來講，只有當INR值大於4時，出血危險性才會增加，當INR值大於5時，出血危險性明顯增加。即使INR值過度延長，出血的絕對危險仍然很低，所以許多醫生常通過停用華法林來處理INR值高達5～10的病人，除非患者具有出血的高危險素質或者已經有了出血症狀。因此，對於INR值大於2.5，小於3的患者，不要有任何緊張情緒，通過停藥一次，隔日複查INR值，適當調整藥物劑量就可以了。不過，對於INR值過高的患者還要認真對待，下面轉述一下美國胸科醫師學會（ACCP）出版的抗凝指南中，對於INR增高的處理原則。
（1） 當INR值超出治療範圍但是小於5，患者沒有出現臨床重要部位出血或進行手術而需要快速逆轉INR值時，華法林可以減量，或者停用。在INR值接近期望範圍時再以較小的劑量重新給予。
（2） 如果INR值在5到9之間，患者沒有出血，也沒有導致出血的危險因素，可以停用華法林1～2天，當INR值降至治療範圍時再以較小的劑量重新給予。對於出血危險性較高的患者給予口服維生素K1（1～2.5mg）並停用華法林。
（3） 急診手術或者拔牙需要快速逆轉INR值並期望INR值在24小時內下降時，可以給予口服維生素K1 2～5mg，如果INR值在24小時後仍然較高，可額外再給1～2mg維生素K1。
（4） 如果INR值大於9，但是不伴有臨床重要部位出血，應該給予口服維生素K13～5mg並期望INR值在24～48小時內下降，密切監測INR值如果有必要可重複給予口服維生素K1。
（5） 如果因為嚴重的出血或華法林過量（INR>20）而需要快速逆轉抗凝，應該靜脈緩慢注射10mg維生素K1，並依據情況緊急程度補充新鮮血漿或凝血酶原復合濃縮劑。必要時可每12小時給一次額外劑量的維生素K1。
（6） 如果發生威脅生命的出血或者華法林嚴重過量，凝血酶原復合濃縮劑替代治療是必要的，靜脈緩慢注射10mg維生素K1作補充治療，根據INR值可重複使用。給予大劑量的維生素K1後如果要重新應用華法林，應該給予肝素直到維生素K1的作用被反轉而且患者恢復華法林敏感性。
5. 抗凝過程中發生出血怎麼辦？
根據患者的出血程度可以分為小出血和大出血。
對於小出血，常見的如口腔(牙齦)出血、鼻出血、皮下淤斑或者血腫、眼球結膜下出血、鏡下或肉眼血尿、呼吸道出血、月經增多或黑便等，絕大多數經短期減量或暫停服藥1～2次後出血得以控制並逐漸吸收，出血控制後可恢復治療劑量的INR值水平，這種出血多不影響繼續治療或導致嚴重後果。另外，部分患者反映雙下肢小腿易出現紫斑，可能與毛細血管破裂有關，我常建議患者少量服用維生素C，以提高毛細血管壁的柔韌性，療效有待進一步觀察。
對於大出血，如腦出血或嚴重的內臟出血，需要到醫院就診，快速用藥終止華法林的抗凝作用。
對於INR值超出治療範圍時發生的出血，一旦出血停止或者出血原因被糾正即可開始重新應用華法林。對於INR值維持在治療範圍內即存在出血危險的患者，應將INR值降低到1.5～2.0之間，使抗凝效果減弱但不至於消失。
6. 換瓣術後想做其他手術怎麼辦？
首先，根據手術大小決定相應的對策。如果是拔牙或身體表面的淺表手術，可以適當減少華法林劑量，將INR值維持在1.8左右就可以手術了，術後注意適度增加壓迫止血時間就可以避免出血，必要時可以應用氨甲環酸或氨基乙酸沖洗口腔幫助止血。如果是較大的手術或急診手術，應儘可能在手術時將INR值降至1．0～1．5水平；由於病人是不允許出現抗凝的「真空」狀態的，所以必須輔以低分子肝素或肝素治療。一般手術前停華法林4-5日，並加用低劑量肝素(5000U皮下注射)或低分子肝素至手術當日的凌晨。
其次，手術後當晚開始恢復華法林用藥，同時加用低劑量肝素或低分子肝素至少4-5天，因為華法林口服後需經3-7天才出現抗凝作用，通過監測INR，達到目標INR值後，停用肝素或低分子肝素。
7. 最後介紹一下華法林的抗凝機理。
華法林是一種雙香豆素衍生物，通過干擾維生素K與2、3環氧化維生素K之間的轉化循環而產生抗凝效應。維生素K是凝血因子II、VII、IX及X的輔因子，能促使維生素K依賴性蛋白的氨基末端谷氨酸羧基化轉變成γ-羧基谷氨酸，這些蛋白包括凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ需要通過維生素K參與其γ-羧基化而具有生物活性。華法林通過抑制維生素K轉化環路，誘導肝源性部分脫羧基蛋白的產生從而降低凝血活性。
羧基化能夠促進維生素K依賴性凝血因子結合到磷脂表面，因此可以加速血液凝固。γ-羧基化需要還原型維生素K（維生素KH2）的參與。雙香豆素通過抑制維生素K環氧化物還原酶的活性從而阻斷維生素KH2的生成，進而抑制維生素K依賴性凝血因子的γ-羧基化作用。此外，維生素K拮抗劑可以抑制抗凝蛋白C和S的羧基化。雙香豆素的抗凝效應能被小劑量維生素K1（植物甲萘醌）所拮抗，因為維生素K1可以通過旁路被還原。大劑量維生素K1（通常大於5mg）可以抵抗華法林的作用達一周以上,因為聚集在肝臟的維生素K1可以通過旁路而被維生素K環氧化物還原酶所還原。
對於這部分內容，我想按照患者的關心程度反順序回答一些問題。北京安貞醫院心臟外科中心楊秀濱
1. 首先是抗凝的影響因素這麼多，我們應該怎麼辦？
我的建議是以不變應萬變。所謂不變就是華法林的劑量始終要依據INR值的檢查結果來調控。我們都知道，換瓣術後INR值要求控制在1.8-2.5之間，低於1.8要增加藥物劑量，高於2.5要減少藥物劑量，這就是我們調控華法林的總則。因此，當你服用了所謂「可能會影響抗凝的食物和藥物」後怎麼辦，就是複查INR，根據結果決定華法林的用量。
2. 有哪些食物會影響抗凝？
富含維生素K的食物會使華法林的抗凝作用下降，這類食物主要有：波菜、捲心菜、薺菜（地菜）、甘藍、胡蘿蔔、蛋黃、豬肝、綠茶等。其中綠葉蔬菜維生素K含量較高，如：菠菜、韭菜、油菜高達236～436μg/100g，大白菜中等為89μg/100g，芹菜莖、蘿蔔、菜花、黃瓜含量較少為30～40μg/100g（黃瓜皮含量高，應去皮後食用），而西紅柿最少僅5μg/100g。另外，納豆中含有的納豆桿菌，可以在腸道中產生大量維生素K，使華法林抗凝作用降低 。
還有些食物通過其他途徑減低華法林的抗凝效果。鱷梨可誘導肝臟相關藥物代謝酶活性，促進華法林代謝，同時干擾腸道對華法林的吸收，從而減弱華法林的抗凝作用。豆奶、海藻等通過改變華法林代謝，並影響其吸收，減弱華法林抗凝作用。
有些食物能增強華法林的抗凝作用。如大蒜、生薑與華法林合用可使華法林抗凝作用增強。葡萄柚中含有香豆素類化合物，同時可抑制肝臟有關藥物代謝酶的活性，減少華法林的代謝，增強其抗凝作用。芒果中含有維生素A、C、B1、B6等，與華法林合用也可增強其抗凝作用。魚油因抑制血小板聚集，降低凝血相關血栓素和維生素K依賴性凝血因子的水平，從而增強華法林的抗凝作用。
雖然有這麼多食物會影響抗凝，不過研究表明，偶爾攝入大量富含維生素K的食物並不能明顯影響華法林的抗凝效果，只有連續服用大量相關食物一周以上（如天天吃菠菜，每天半斤，持續一周以上），才可以明顯降低華法林的抗凝作用。因此，我們可以得出這樣的結論：1、相關食物是可以吃的，不過不要大量天天食用；2、被迫天天食用相關食物，就需要勤查INR，及時調整華法林劑量。
3. 哪些藥物會影響抗凝？
對抗凝有影響的藥物非常多，我們先泛泛地點一下它們的名字。
首先是可以增強抗凝的藥物：阿司匹林、乙醯氨基酚（撲熱息痛）、胺碘酮、保泰松、甲滅酸、氯貝丁脂(安妥明)、四環素、磺胺類藥、丙磺舒、氯黴素、別嘌呤醇、單氨氧化酶抑製藥、甲硝唑(滅滴靈)、氟康唑、咪康唑、伊曲康唑、奧美拉唑、吲哚美辛、西咪替丁、阿奇黴素、紅黴素、克拉黴素(甲紅黴素)、強力黴素、頭孢類、萘啶酸、環丙沙星、諾氟沙星、氧氟沙星、異煙肼、洛代他丁、吉非貝齊、氯貝丁酯、普羅帕酮、液體石蠟、奎尼丁、左旋甲狀腺素、苯乙雙胍、水楊酸類、氯丙嗪、苯海拉明、鏈激酶、尿激酶、肝素等。
其次是減弱抗凝的藥物：制酸藥、導瀉藥、灰黃黴素、新青黴素Ⅲ、安替比林、卡馬西平、巴比妥、戊巴比妥、苯巴比妥、異戊巴比妥、異丁巴比妥、利福平、格魯米特(導眠能)、甲丙氨酯(安寧，眠爾通)、消膽胺、硫糖鋁、硫唑嘌呤、環孢黴素、曲唑酮、維生素K、口服避孕藥、雌激素等。
可以增強抗凝效果的中藥有：丹參、川芎、紅花、桃仁、益母草、薑黃、莪術、水蛭、肉桂、乳香、延胡索、鬱金、虎杖、荊三棱、雞血藤、赤芍、王不留行等。
可以減弱抗凝效果的中藥物有：人參、西洋參、地榆、蒲黃、白芨、血餘炭、藕節、小薊、側柏、龍牙草、仙鶴草、棕櫚、茜草、苧麻、白茅根、槐角、刺兒菜等。
雖然介紹了這麼多，大家最常關心的是：是否可以吃感冒藥？感冒藥中常常含有乙醯氨基酚，也就是大家熟知的撲熱息痛，如百服寧和泰諾林中就含有這種成分，大量長時間服用會對抗凝有一定的影響；另外感冒本身也可以通過改變身體對華法林代謝而影響抗凝；因此，感冒時可以小劑量服用感冒藥，同時關注藥物對抗凝的影響，適當增加INR的檢測次數，必要時調整華法林用量。另外，部分「補藥」中含有豐富的維生素K，如善存和施爾康，可以降低抗凝效果，這一點也值得大家注意。
4. INR檢測值顯著增高怎麼辦？
目前對於國人換瓣術後，我們建議的抗凝標準是：INR值維持在1.8-2.5之間。當INR大於2.5時，可以根據具體數值做出相應的調整。調整方法包括：停用華法林，或者給予維生素K1，或者輸注新鮮血漿以及濃縮的凝血酶原製劑三種方法。一般停用華法林4～5天後，INR值可以顯著下降。而給維生素K1可以使INR值在24小時內顯著下降。
一般來講，只有當INR值大於4時，出血危險性才會增加，當INR值大於5時，出血危險性明顯增加。即使INR值過度延長，出血的絕對危險仍然很低，所以許多醫生常通過停用華法林來處理INR值高達5～10的病人，除非患者具有出血的高危險素質或者已經有了出血症狀。因此，對於INR值大於2.5，小於3的患者，不要有任何緊張情緒，通過停藥一次，隔日複查INR值，適當調整藥物劑量就可以了。不過，對於INR值過高的患者還要認真對待，下面轉述一下美國胸科醫師學會（ACCP）出版的抗凝指南中，對於INR增高的處理原則。
（1） 當INR值超出治療範圍但是小於5，患者沒有出現臨床重要部位出血或進行手術而需要快速逆轉INR值時，華法林可以減量，或者停用。在INR值接近期望範圍時再以較小的劑量重新給予。
（2） 如果INR值在5到9之間，患者沒有出血，也沒有導致出血的危險因素，可以停用華法林1～2天，當INR值降至治療範圍時再以較小的劑量重新給予。對於出血危險性較高的患者給予口服維生素K1（1～2.5mg）並停用華法林。
（3） 急診手術或者拔牙需要快速逆轉INR值並期望INR值在24小時內下降時，可以給予口服維生素K1 2～5mg，如果INR值在24小時後仍然較高，可額外再給1～2mg維生素K1。
（4） 如果INR值大於9，但是不伴有臨床重要部位出血，應該給予口服維生素K13～5mg並期望INR值在24～48小時內下降，密切監測INR值如果有必要可重複給予口服維生素K1。
（5） 如果因為嚴重的出血或華法林過量（INR>20）而需要快速逆轉抗凝，應該靜脈緩慢注射10mg維生素K1，並依據情況緊急程度補充新鮮血漿或凝血酶原復合濃縮劑。必要時可每12小時給一次額外劑量的維生素K1。
（6） 如果發生威脅生命的出血或者華法林嚴重過量，凝血酶原復合濃縮劑替代治療是必要的，靜脈緩慢注射10mg維生素K1作補充治療，根據INR值可重複使用。給予大劑量的維生素K1後如果要重新應用華法林，應該給予肝素直到維生素K1的作用被反轉而且患者恢復華法林敏感性。
5. 抗凝過程中發生出血怎麼辦？
根據患者的出血程度可以分為小出血和大出血。
對於小出血，常見的如口腔(牙齦)出血、鼻出血、皮下淤斑或者血腫、眼球結膜下出血、鏡下或肉眼血尿、呼吸道出血、月經增多或黑便等，絕大多數經短期減量或暫停服藥1～2次後出血得以控制並逐漸吸收，出血控制後可恢復治療劑量的INR值水平，這種出血多不影響繼續治療或導致嚴重後果。另外，部分患者反映雙下肢小腿易出現紫斑，可能與毛細血管破裂有關，我常建議患者少量服用維生素C，以提高毛細血管壁的柔韌性，療效有待進一步觀察。
對於大出血，如腦出血或嚴重的內臟出血，需要到醫院就診，快速用藥終止華法林的抗凝作用。
對於INR值超出治療範圍時發生的出血，一旦出血停止或者出血原因被糾正即可開始重新應用華法林。對於INR值維持在治療範圍內即存在出血危險的患者，應將INR值降低到1.5～2.0之間，使抗凝效果減弱但不至於消失。
6. 換瓣術後想做其他手術怎麼辦？
首先，根據手術大小決定相應的對策。如果是拔牙或身體表面的淺表手術，可以適當減少華法林劑量，將INR值維持在1.8左右就可以手術了，術後注意適度增加壓迫止血時間就可以避免出血，必要時可以應用氨甲環酸或氨基乙酸沖洗口腔幫助止血。如果是較大的手術或急診手術，應儘可能在手術時將INR值降至1．0～1．5水平；由於病人是不允許出現抗凝的「真空」狀態的，所以必須輔以低分子肝素或肝素治療。一般手術前停華法林4-5日，並加用低劑量肝素(5000U皮下注射)或低分子肝素至手術當日的凌晨。
其次，手術後當晚開始恢復華法林用藥，同時加用低劑量肝素或低分子肝素至少4-5天，因為華法林口服後需經3-7天才出現抗凝作用，通過監測INR，達到目標INR值後，停用肝素或低分子肝素。
7. 最後介紹一下華法林的抗凝機理。
華法林是一種雙香豆素衍生物，通過干擾維生素K與2、3環氧化維生素K之間的轉化循環而產生抗凝效應。維生素K是凝血因子II、VII、IX及X的輔因子，能促使維生素K依賴性蛋白的氨基末端谷氨酸羧基化轉變成γ-羧基谷氨酸，這些蛋白包括凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ需要通過維生素K參與其γ-羧基化而具有生物活性。華法林通過抑制維生素K轉化環路，誘導肝源性部分脫羧基蛋白的產生從而降低凝血活性。
羧基化能夠促進維生素K依賴性凝血因子結合到磷脂表面，因此可以加速血液凝固。γ-羧基化需要還原型維生素K（維生素KH2）的參與。雙香豆素通過抑制維生素K環氧化物還原酶的活性從而阻斷維生素KH2的生成，進而抑制維生素K依賴性凝血因子的γ-羧基化作用。此外，維生素K拮抗劑可以抑制抗凝蛋白C和S的羧基化。雙香豆素的抗凝效應能被小劑量維生素K1（植物甲萘醌）所拮抗，因為維生素K1可以通過旁路被還原。大劑量維生素K1（通常大於5mg）可以抵抗華法林的作用達一周以上,因為聚集在肝臟的維生素K1可以通過旁路而被維生素K環氧化物還原酶所還原。
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