摘 要：維持良好的醫患關係需要專科醫生在醫療技術上做到準確的判斷，非技術因素在醫患關係中扮演的角色也越來越受到醫務工作者的重視。醫患矛盾甚至是醫療糾紛受心理、社會、環境、人文等多種非技術因素的影響，對其複雜關係的梳理有助於良好醫患關係的維持及和諧社會的構建。文章從醫患、醫政、醫管、醫藥、醫保5個方面對醫患矛盾的深層次關係進行分析梳理，旨在為矛盾的緩解和醫患的共贏提供參考。
關鍵詞:醫患關係;醫患矛盾;醫療環境;醫療體制;
Sorting and analysis of non-technical factors in doctor-patient conflict from the multi-
dimensional perspective
LI Jinglin CUI Wenjing CUI Yunfu
Department of General Surger,the Second Alliated Hospital of Harbin Medical University
Graduate Department,the Second Afilited Hospital of Harbin Medical University
Abstract：Specialists should make accurate judgments in medical technology to maintain a good doctor-patient relationship. However, more and more medical workers pay attention to the role of non-technical factors in the doctor-patient relationship as well. Doctor-patient conflicts and even medical disputes are affected by psychological, social, environmental, humanistic and other non-technical factors. Sorting out the complicated relationship is helpful to maintain a good doctor-patient relationship and build a harmonious society. This paper analyzes the deep-seated relationship between doctor-patient conflicts from five aspects: doctors and patients, medical administration, medical management, medicine and medical insurance. The aim is to provide reference to reduce conflict and achieve the win-win situation between doctors and patients.
Keyword：doctor-patient relationship; doctor-patient conflicts; healthcare environment; healthcare system;
醫患關係是指醫生和患者在醫療行為過程中形成的社會人際關係[1]。隨著醫療衛生技術的不斷發展和經濟生活水平的顯著提高，醫患之間的關係也發生了相應改變。醫患溝通中的主體由原來的醫生擴展為現在的醫務人員、護理人員、醫技人員、行政管理人員和後勤管理人員等，醫患溝通中的客體由原來的患者擴展為現在的患者、患者家屬以及法定代理人[2]。近年來，我國醫患關係現狀不容樂觀，醫療糾紛案件數量以年均近30%的速度遞增，其中近八成歸因於醫患溝通不暢[3]。暴力傷醫事件的頻發對醫療活動造成嚴重的干擾與衝擊，也對社會環境穩定造成一定的影響。導致醫患矛盾的原因是多層次、錯綜複雜的，和諧醫患關係的建設要求醫療決策者準確判斷並掌握醫患關係的狀態、性質和內容。
醫療技術是醫生救治患者病痛的直接手段，心理、社會、環境、人文等非技術因素在醫患關係平衡發展中至關重要[4]。這些非技術因素包括醫務工作者和患者及家屬之間的博弈、醫療衛生財政投入、醫院管理制度、醫藥流通體制、醫保相關政策等。分析梳理導致醫患關係惡化的重要因素，有助於醫務工作者在醫療決策中作出最佳方案，避免醫患之間的矛盾，獲得醫患共贏。
1 醫患之間的博弈
1.1 醫患信息不對稱
醫患作為利益共同體，其博弈的目的是達到共贏，但由於諸多主觀和客觀的原因，醫患之間的關係從利益趨同逐漸變為利益紛爭。其中一個主要的原因是醫患之間信息不對稱及其所導致的權益不對稱[5]。經濟學上最早開始使用信息不對稱解釋交易中的各人擁有的信息不同，掌握信息比較充分的人員，往往處於比較有利的地位，而信息貧乏的人員，則處於比較不利的地位[6]。醫學是一門專業性強、需要長時間學習才能掌握的學科，醫患雙方所具有的專業知識不平等，導致醫療活動中醫患之間存在著明顯的信息不對稱。醫生具有專業知識上的信息優勢，所以獲得處方權和決策權，這也是保證患者病痛得到有效救治的前提。然而在各自利益訴求不同的誘導下，信息不對稱引發了一系列「逆向選擇」和「道德風險」問題[7]。醫生可能利用自身信息優勢趨向於醫療風險小的保守治療方案，從而避免承擔較大責任，減少醫療糾紛的發生。這種「逆向選擇」可能不利於患者獲得最佳的治療，更不利於醫學的發展。此外，為了追求更大的經濟利益，過度醫療和藥品濫用等道德問題屢見不鮮，不僅增加了患者的醫療費用，而且打破了醫患之間長久的信任，導致正常的醫療服務也被抱以懷疑與猜忌態度。由於醫生所具有的絕對信息優勢，部分醫生可能忽視了對患者解釋醫療方案的意識和耐心，交代不清和敷衍的態度使患者對所經歷的醫療活動是否合理存在懷疑。患者方面，由於醫療保險報銷等問題患者常常隱瞞自身的健康狀況，導致臨床決策和診療效果的偏差[8];醫療糾紛中患者對醫生診治的全盤否定以及暴力行為均對醫患關係的穩定產生嚴重影響。
1.2 醫學全面技術化趨勢
醫學技術的迅速發展對現代醫學診療的精準性和實效性有著巨大的推進作用[9]。作為醫學發展的前進動力和醫學診療的基本手段，技術應用在醫療活動中的占比越來越高，甚至有醫學全面技術化的趨勢[10]。隨著醫學技術的發展，醫生和患者均對技術產生了依賴心理，醫生的診治過程依賴於各種醫學技術的運用，患者忽視了醫生的經驗判斷而更信賴醫學設備檢查結果。由於過分強調醫學技術在診療過程中的地位而疏漏了社會、心理等因素的作用，導致醫患交流的機會減少，情感無處寄託，醫患關係日益疏遠，隔閡不斷產生[11]。醫學技術的研發需要大量成本的投入，技術的應用需要資本的支持，因而技術在提高醫學診治水平的同時也成為資本創造利益的工具。過度使用醫學技術成為收回成本、盈取利潤的快捷方式，於是在臨床中出現誘發過度醫療和非治病性醫療等逐利現象[12]。除了患者的病情需要，其支付能力也成為醫生治療措施選擇的參考依據，這種區別對待患者的行為，不僅加劇了醫患之間的矛盾，而且損害了醫療的公平性。我國現有醫療技術資源集中分配在各大城市的三甲醫院[13],占人口絕大多數的城鄉居民為追求更完善的醫療服務紛紛湧入大醫院就診，導致大醫院人滿為患，而小醫院門可羅雀。大醫院艱難承受著大量患者的醫療需求，由於就診等待時間長以及就醫過程繁瑣複雜，引起患者心煩氣燥，加之疾病帶來的痛苦，難免對醫生腹誹心謗。就醫生而言，每天承擔超負荷的工作量，而且隨時面臨患者投訴和院管考查，身心俱疲的同時不免出現工作倦怠、態度冷漠。
1.3 醫療環境惡化
我國醫療環境的現狀不容樂觀，醫療糾紛頻頻發生，失去親人的患者家屬往往被視為弱勢群體而受到法律和道德上的「偏護」,一部分醫院為息事寧人而選擇支付高昂的賠償金。從中嗅到巨大「商機」的「專業醫鬧」群體應運而生，正常的醫療事件在「醫鬧」等不法分子的攛唆下升級為醫療糾紛問題，從中謀取不義之財[14]。再者，一部分媒體對醫療糾紛報道失實和輿論導向偏差加劇了醫患關係的不和諧。部分媒體為了獲得關注、占領版面，對沒有經過司法鑑定的醫療糾紛發表傾向性言論，在不理解醫療特殊性的情況下，肆意誇大醫生及醫院的過失。這種對醫療行業不負責任的負面報道，使本就將患者視為弱勢群體的大眾感到更加怒火中燒，甚至對醫療機構產生恐懼和敵意[15]。醫療環境的惡化導致醫生和患者之間信任度的急劇降低，醫患雙方互不信任、互相防備，終會導致醫患關係的惡化。
2 醫療衛生財政投入不足
改革開放以來，我國醫療財政補助占醫院總支出的比例不斷降低，即使政府近些年在醫療財政資金的分配上有所調整，財政投入資金依然只占醫院支出的10%以下，甚至部分醫院不到5%[16]。為解決財政補助不足下公立醫院的生存和發展問題，政府推出允許醫院增加業務收入的經濟政策。於是藥品加成銷售和提高醫療服務收費等方式成為財政補助不足下醫院維持運營的主要收入渠道[17],公立醫院的資金收入得到了有效的補償。由於自主權的不斷下放，醫院在補償資金的同時出現了逐利的現象，導致患者就醫的處方費用、藥品費用、檢驗化驗費用等持續增高。幾十年來，醫院在該經濟政策的支持下蓬勃發展，而「看病貴」也逐漸被患者群體所詬病，讓醫患關係變得更為複雜。近年來，我國深化醫療衛生體制改革，決定取消藥品加成，「兩票制」的實行有效減少藥品從藥廠到醫院的流通環節，降低了虛高的藥價，減輕了患者的就醫負擔[18]。
3 醫院管理體制
3.1 醫院價值理念
醫院價值理念潛移默化地影響著醫療團隊的價值取向[19],這也是決定醫患關係的深層次要素。以不同的醫院價值為核心的醫院管理體制，長期培養和塑造的醫療團隊價值體系也會產生差異。以患者為中心的服務理念有利於醫患關係的穩定和諧，以效益為中心的經營方式則會導致醫患關係趨於緊張[20]。追求利益最大化已經滲透到多數醫院的價值體系中，醫患矛盾的發生也就不難解釋了。
3.2 薪酬分配製度
醫院的薪酬分配製度是引起醫生工作積極性不高的主要因素[21]。要成為一名合格的醫生培養周期較長，5年本科培養後，還需3年碩士甚至3年博士的學習深造，進入臨床後仍需要繼續教育獲得實踐經驗，可見學醫需要投入比其他專業更多的繼續深造的時間和精力成本。由於工作時間較晚，醫生的工作年限也較短。然而醫生的薪酬與學醫所付出的成本並不成正比，尤其小醫院患者人數少，醫生的薪酬低，三甲大醫院的薪酬較高，但是患者量大，醫生的工作強度高。長期投入產出的不平衡導致部分醫生的工作積極性低、服務態度不佳，與情緒激動的患者溝通時容易發生言語和肢體上的衝突。另外，薪酬與付出不成比例引起的負面情緒導致醫生群體開始尋求「灰色」收入，收紅包和吃回扣成為醫療行業的常見現象，這種不正之風嚴重破壞了醫生群體救死扶傷的高尚形象，擾亂了正常的醫療秩序，患者群體怨聲載道。
3.3 績效考核制度和懲戒制度
醫院的績效考核制度決定著醫生收入的高低。績效考核一般以科室為單位，考核任務完成的越多，相應分配到個人的績效獎金則越高，而營業額低的科室，個人收入也會受到影響。由於個人獎金與科室整體營業額掛鈎，完成任務少的醫生會拉低每個人的獎金水平，引起其他同事的不滿。在醫院、科室等周圍環境施加的壓力下，醫生可能為保證完成任務，出現過度醫療、濫用藥品等行為，由此引發醫患矛盾[22]。在發生醫患糾紛時，即使醫生未作出違背原則的事情，部分醫院為息事寧人往往選擇以懲戒醫生的方式緩解患方憤怒的情緒，這種處理方式既縱容了部分患者無理取鬧的行為，也導致醫生可能面對患者時採取保守和防備的態度，不利於醫患之間和諧共處。
4 醫藥流通體制
在改革開放的背景下，國有醫藥企業順應時代的發展而被推上社會主義市場經濟的道路[23]。作為醫藥產品的接受者，醫院自然而然地與國有醫藥企業形成產銷聯合體。與改革之前被動的經銷方式不同，國有醫藥產銷企業在市場的推動下，主動與醫院建立聯繫從而開拓市場[24]。為了建立醫藥供應利益鏈，大量直接面對醫院、科室，甚至是醫生的醫藥銷售人員應運而生。在充斥著利益誘惑的環境中，醫生的臨床決策既決定著患者的健康又關乎醫藥企業的利益。在醫藥利益共同體的協同合作下，患者就醫的經濟負擔越來越重，醫患矛盾也逐漸浮出水面。在社會主義市場經濟體制改革的大背景下，國有企業在生產銷售等方面受到民營與外資企業的強力競爭。民營和外資醫藥產銷企業紛紛湧入醫院，進一步加劇了醫藥利益共同體的複雜性。國有醫藥產銷商受到國有企業管理制度嚴格的約束，其促銷手段在一定程度上受到限制，而民營和外資醫藥產銷商的營銷策略在缺乏管制的情況下，使醫療產品在醫院的推銷手段獲得空前的自由。為了與民營和外資醫藥企業競爭銷售醫藥產品，國有醫藥企業不得不效仿其營銷策略從而獲得競爭力。殘酷的競爭和縱容的推銷手段使醫藥企業和醫院之間的利益網絡更加複雜化，將就醫體驗差和醫療費用高推向了頂點[25]。傷醫事件的頻發受到社會的廣泛關注，在媒體的推波助瀾下，政府對現有醫療體制的干預逐漸增強。在這些歷史性的內外因素作用下，緊張的醫患關係已成為當下不可迴避的社會問題。
5 醫保政策
醫保制度的實施在一定程度上緩和了醫患之間的不和諧。作為支付醫療費用的第三方，醫保資金既有助於醫生完成績效考核任務，又減輕了患者的醫療負擔。然而為了儘可能地使用醫保資金，醫生診治患者時可能會選擇大量醫保報銷的藥品，甚至門診可以醫治的小病，也會通過住院的方式達到醫保報銷的目的，這些過度醫療和騙保行為嚴重降低了醫保資金的使用效率。近些年，醫保部門面對的首要問題是醫保基金收支不平衡[26]。由於我國醫保全覆蓋基本已經實現，加之人口老齡化嚴重和醫保資金應用不合理，導致醫保基金收入並不能完全彌補快速增長的醫保支出[27]。為了保障醫保可持續發展，打破醫保基金收支不平衡的困局，醫保部門提出醫療保險總額控制的政策[28],以期提高醫保基金的使用效率。然而醫院使用醫保的總額受到限制後，醫保緩解醫患矛盾的作用被減弱。由於醫保總額控制並不全面，只有部分參保類型的報銷金額被限制，所以醫生往往傾向收治不受報銷限制的醫保患者，推諉醫保受限患者的情況時有發生，即使收治醫保受限患者，醫生傾向於開醫保目錄之外的藥品，從而增加患者住院費中自費的比例。另外，部分醫院年度醫保基金額度過早被用盡，導致年底就診患者無法報銷醫保費用。諸如此類的情況均有可能導致醫患矛盾的發生。
6 構建和諧醫患關係的對策
構建和諧醫患關係的基礎在於醫患之間的良好溝通與交流，加強醫患信息溝通才能減少因信息不對稱所造成的醫患矛盾。因此，加強入院患者的健康教育，定期開展科普講座，提高患者對疾病的理解和認識。重視知情同意告知制度，加強患者及家屬對疾病風險和收費標準的理解，爭取積極配合、相互信任。對醫學技術化趨勢的改善需要加強醫務人員主體意識，妥善應用醫學技術，尊重患者的主體地位，改善患者的就醫感受和體驗，注重人文關懷。另外，需要加強過度醫療、暴力傷醫、不實報道的法制化建設，維護醫患雙方的合法權益，規範醫療秩序，改善醫療環境。
我國醫療財政投入相對較少，人均醫療資源占有相對不足，應繼續加大醫療財政投入力度，才能減少醫院的逐利行為，恢復公益屬性，改善人們對醫院的看法和認識[29]。針對大醫院「看病難」的現象，需要進一步深化醫藥體制改革，落實分級診療制度，強化醫聯體管理，下沉優質醫療資源，優化醫療資源配置。對於醫保報銷過程中出現的紕漏，在完善總額控制的基礎上，應細化考核，加強監管，切實減輕患者負擔。另外，醫藥流通在「兩票制」和「零加成」的政策下，醫院集中採購藥品，使其價格回歸合理水平，一定程度上減輕老百姓「看病貴」的問題[30]。
醫院秉承以患者為中心的服務理念有助於醫患之間和諧關係的建立。其次，加強醫院管理制度，強化基礎設施建設，提高醫務人員職業素養，才能提升患者的滿意度。另外，改善醫院薪酬分配和績效考核制度，增加醫生診療費用，體現其職業價值，績效部分要發揮激勵作用，付出與回報成比例，從而提升醫務人員的工作積極性和工作態度。
綜上所述，引起醫患矛盾的原因是複雜的、多層次的，每個因素既互為獨立又互相聯繫。梳理、明確導致醫患矛盾的因素，才能有的放矢，做到具體矛盾具體分析，制定符合實際情況的解決方案，雙方的矛盾才能及時化解。
參考文獻
[1] 韓楓，向菲.網絡媒體對醫患關係的影響及對策分析[J].衛生軟科學，2021,35(5):36-40.
[2] 艾勇琦，嚴金海.基於5W2H分析法的我國醫患溝通要素分析[J].中國醫學倫理學，2020,33(2):210-214.
[3] 郭春麗，嚴金海，趙一俏.我國醫患溝通障礙分析[J].中國醫學倫理學，2018,31(7):845-850.
[4] 王韻橋，蔣筱，羅利，等.從如何約束社會輿論各參與主體探討和諧醫患關係的建立[J].中國社會醫學雜誌，2019,36(3):234-236.
[5] 賀容剛，周秀晴，李毅，等.醫患信息不對稱度對醫療糾紛影響的相關分析[J].國外醫學(衛生經濟分冊),2016,33(3):113-115.
[6] 楊敏，江雷，任娜，等.醫療糾紛中醫患雙方預防投入不足的法經濟學解析[J].中國衛生經濟，2017,36(6):23-27.
[7] 張晴晴，洪學智，張金，等.醫療信息披露視角下醫患糾紛成因與對策分析[J].中國醫藥導報，2016,13(14):162-165.
[8] 田懷谷，劉曉彩，汪文新，等.差異化醫保報銷政策對患者就醫行為引導作用研究[J].中國醫院，2022,26(6):10-12.
[9] 周泉，齊素文，肖斌，等.人工智慧助力檢驗醫學發展[J].南方醫科大學學報，2020,40(2):287-296.
[10] 任學麗.醫學技術主義對醫患信任的消極影響與應對[J].中國醫學倫理學，2019,32(10):1267-1271.
[11] 郭彪，周浩月，曹釹威，等.醫生職業認同感與社會支持、醫患關係及工作壓力的關係分析[J].職業與健康，2022,38(2):197-201,209.
[12] 劉瑤.對於醫患信託關係的系統性反思[J].醫學與社會，2022,35(7):107-112.
[13] 峗怡.新時代衛生資源分配決策的價值理性及規範價值探討[J].中國衛生政策研究，2019,12(6):76-80.
[14] 姚明，許院生.「醫鬧」入刑的司法裁判實證研究[J].醫學與社會，2019,32(12):131-135.
[15] 胡善聯.用法律保護醫療衛生人員、促進和諧醫患關係[J].衛生軟科學，2020,34(3):3-6.
[16] 段迎君，任曉春.醫患矛盾：基於制度失范的體系化解釋[J].醫學與哲學，2019,40(13):60-63.
[17] 陶靜，王諾貝.公立醫院醫療服務價格管理[J].解放軍醫院管理雜誌，2019,26(6):539-541.
[18] 付十，徐禕哲，王藝霏，等.基於兩大中文資料庫的中國醫患關係研究現狀與熱點分析[J].中國社會醫學雜誌，2022,39(4):483-486.
[19] 饒晶.探討醫院管理視角下醫患矛盾糾紛的應對與防範[J].中國衛生產業，2017,14(32):147-148.
[20] 李瀟，楊淑娟.由新冠肺炎疫情防控引發的醫患關係思考[J].中國醫學倫理學，2022,35(5):545-550.
[21] 羅曉蘭，丁華，韓景倜.醫患網絡健康信息溝通與醫患關係促進[J].醫學與哲學，2022,43(4):45-49.
[22] 降海蕊，於洗河，高尚，等.醫患關係對吉林省基層醫務人員壓力感知的影響[J].醫學與社會，2022,35(8):105-109.
[23] 宋楊，曹曉紅，吳華章.我國醫患關係的多重規定性研究[J].中國醫院管理，2019,39(7):54-56.
[24] 呂紅霞.藥品營銷渠道創新和管理探討[J].中國醫療管理科學，2017,7(6):16-18.
[25] 楊學詩，康艷楠，魏文彤，等.我國醫方視角下醫患信任關係現狀系統評價[J].中國醫院，2021,25(3):19-23.
[26] 支濟祥.大數據背景下我國醫保基金風險防控研究[J].中國衛生產業，2017,14(8):12-13.
[27] 曾雁冰，楊天嬌，許瑋茜，等.老齡化背景下我國醫療保險制度的系統動力學研究[J].中國衛生統計，2018,35(6):811-816.
[28] 劉志賢，任素芳，張鑫.淺談總額控制下的醫院醫保管理[J].中國藥物與臨床，2017,17(11):1690-1692.
[29] 塗愛仙，鍾潔.醫患不同視角下醫療糾紛產生的原因及防範對策——以海口市某三甲醫院為例[J].衛生軟科學，2019,33(8):36-39.
[30] 謝金平，張雪瑞，張赫，等.國家藥品集中採購政策的主要利益相關者分析[J].中國藥房，2021,32(21):2677-2682.
關鍵詞:醫患關係;醫患矛盾;醫療環境;醫療體制;
Sorting and analysis of non-technical factors in doctor-patient conflict from the multi-
dimensional perspective
LI Jinglin CUI Wenjing CUI Yunfu
Department of General Surger,the Second Alliated Hospital of Harbin Medical University
Graduate Department,the Second Afilited Hospital of Harbin Medical University
Abstract：Specialists should make accurate judgments in medical technology to maintain a good doctor-patient relationship. However, more and more medical workers pay attention to the role of non-technical factors in the doctor-patient relationship as well. Doctor-patient conflicts and even medical disputes are affected by psychological, social, environmental, humanistic and other non-technical factors. Sorting out the complicated relationship is helpful to maintain a good doctor-patient relationship and build a harmonious society. This paper analyzes the deep-seated relationship between doctor-patient conflicts from five aspects: doctors and patients, medical administration, medical management, medicine and medical insurance. The aim is to provide reference to reduce conflict and achieve the win-win situation between doctors and patients.
Keyword：doctor-patient relationship; doctor-patient conflicts; healthcare environment; healthcare system;
醫患關係是指醫生和患者在醫療行為過程中形成的社會人際關係[1]。隨著醫療衛生技術的不斷發展和經濟生活水平的顯著提高，醫患之間的關係也發生了相應改變。醫患溝通中的主體由原來的醫生擴展為現在的醫務人員、護理人員、醫技人員、行政管理人員和後勤管理人員等，醫患溝通中的客體由原來的患者擴展為現在的患者、患者家屬以及法定代理人[2]。近年來，我國醫患關係現狀不容樂觀，醫療糾紛案件數量以年均近30%的速度遞增，其中近八成歸因於醫患溝通不暢[3]。暴力傷醫事件的頻發對醫療活動造成嚴重的干擾與衝擊，也對社會環境穩定造成一定的影響。導致醫患矛盾的原因是多層次、錯綜複雜的，和諧醫患關係的建設要求醫療決策者準確判斷並掌握醫患關係的狀態、性質和內容。
醫療技術是醫生救治患者病痛的直接手段，心理、社會、環境、人文等非技術因素在醫患關係平衡發展中至關重要[4]。這些非技術因素包括醫務工作者和患者及家屬之間的博弈、醫療衛生財政投入、醫院管理制度、醫藥流通體制、醫保相關政策等。分析梳理導致醫患關係惡化的重要因素，有助於醫務工作者在醫療決策中作出最佳方案，避免醫患之間的矛盾，獲得醫患共贏。
1 醫患之間的博弈
1.1 醫患信息不對稱
醫患作為利益共同體，其博弈的目的是達到共贏，但由於諸多主觀和客觀的原因，醫患之間的關係從利益趨同逐漸變為利益紛爭。其中一個主要的原因是醫患之間信息不對稱及其所導致的權益不對稱[5]。經濟學上最早開始使用信息不對稱解釋交易中的各人擁有的信息不同，掌握信息比較充分的人員，往往處於比較有利的地位，而信息貧乏的人員，則處於比較不利的地位[6]。醫學是一門專業性強、需要長時間學習才能掌握的學科，醫患雙方所具有的專業知識不平等，導致醫療活動中醫患之間存在著明顯的信息不對稱。醫生具有專業知識上的信息優勢，所以獲得處方權和決策權，這也是保證患者病痛得到有效救治的前提。然而在各自利益訴求不同的誘導下，信息不對稱引發了一系列「逆向選擇」和「道德風險」問題[7]。醫生可能利用自身信息優勢趨向於醫療風險小的保守治療方案，從而避免承擔較大責任，減少醫療糾紛的發生。這種「逆向選擇」可能不利於患者獲得最佳的治療，更不利於醫學的發展。此外，為了追求更大的經濟利益，過度醫療和藥品濫用等道德問題屢見不鮮，不僅增加了患者的醫療費用，而且打破了醫患之間長久的信任，導致正常的醫療服務也被抱以懷疑與猜忌態度。由於醫生所具有的絕對信息優勢，部分醫生可能忽視了對患者解釋醫療方案的意識和耐心，交代不清和敷衍的態度使患者對所經歷的醫療活動是否合理存在懷疑。患者方面，由於醫療保險報銷等問題患者常常隱瞞自身的健康狀況，導致臨床決策和診療效果的偏差[8];醫療糾紛中患者對醫生診治的全盤否定以及暴力行為均對醫患關係的穩定產生嚴重影響。
1.2 醫學全面技術化趨勢
醫學技術的迅速發展對現代醫學診療的精準性和實效性有著巨大的推進作用[9]。作為醫學發展的前進動力和醫學診療的基本手段，技術應用在醫療活動中的占比越來越高，甚至有醫學全面技術化的趨勢[10]。隨著醫學技術的發展，醫生和患者均對技術產生了依賴心理，醫生的診治過程依賴於各種醫學技術的運用，患者忽視了醫生的經驗判斷而更信賴醫學設備檢查結果。由於過分強調醫學技術在診療過程中的地位而疏漏了社會、心理等因素的作用，導致醫患交流的機會減少，情感無處寄託，醫患關係日益疏遠，隔閡不斷產生[11]。醫學技術的研發需要大量成本的投入，技術的應用需要資本的支持，因而技術在提高醫學診治水平的同時也成為資本創造利益的工具。過度使用醫學技術成為收回成本、盈取利潤的快捷方式，於是在臨床中出現誘發過度醫療和非治病性醫療等逐利現象[12]。除了患者的病情需要，其支付能力也成為醫生治療措施選擇的參考依據，這種區別對待患者的行為，不僅加劇了醫患之間的矛盾，而且損害了醫療的公平性。我國現有醫療技術資源集中分配在各大城市的三甲醫院[13],占人口絕大多數的城鄉居民為追求更完善的醫療服務紛紛湧入大醫院就診，導致大醫院人滿為患，而小醫院門可羅雀。大醫院艱難承受著大量患者的醫療需求，由於就診等待時間長以及就醫過程繁瑣複雜，引起患者心煩氣燥，加之疾病帶來的痛苦，難免對醫生腹誹心謗。就醫生而言，每天承擔超負荷的工作量，而且隨時面臨患者投訴和院管考查，身心俱疲的同時不免出現工作倦怠、態度冷漠。
1.3 醫療環境惡化
我國醫療環境的現狀不容樂觀，醫療糾紛頻頻發生，失去親人的患者家屬往往被視為弱勢群體而受到法律和道德上的「偏護」,一部分醫院為息事寧人而選擇支付高昂的賠償金。從中嗅到巨大「商機」的「專業醫鬧」群體應運而生，正常的醫療事件在「醫鬧」等不法分子的攛唆下升級為醫療糾紛問題，從中謀取不義之財[14]。再者，一部分媒體對醫療糾紛報道失實和輿論導向偏差加劇了醫患關係的不和諧。部分媒體為了獲得關注、占領版面，對沒有經過司法鑑定的醫療糾紛發表傾向性言論，在不理解醫療特殊性的情況下，肆意誇大醫生及醫院的過失。這種對醫療行業不負責任的負面報道，使本就將患者視為弱勢群體的大眾感到更加怒火中燒，甚至對醫療機構產生恐懼和敵意[15]。醫療環境的惡化導致醫生和患者之間信任度的急劇降低，醫患雙方互不信任、互相防備，終會導致醫患關係的惡化。
2 醫療衛生財政投入不足
改革開放以來，我國醫療財政補助占醫院總支出的比例不斷降低，即使政府近些年在醫療財政資金的分配上有所調整，財政投入資金依然只占醫院支出的10%以下，甚至部分醫院不到5%[16]。為解決財政補助不足下公立醫院的生存和發展問題，政府推出允許醫院增加業務收入的經濟政策。於是藥品加成銷售和提高醫療服務收費等方式成為財政補助不足下醫院維持運營的主要收入渠道[17],公立醫院的資金收入得到了有效的補償。由於自主權的不斷下放，醫院在補償資金的同時出現了逐利的現象，導致患者就醫的處方費用、藥品費用、檢驗化驗費用等持續增高。幾十年來，醫院在該經濟政策的支持下蓬勃發展，而「看病貴」也逐漸被患者群體所詬病，讓醫患關係變得更為複雜。近年來，我國深化醫療衛生體制改革，決定取消藥品加成，「兩票制」的實行有效減少藥品從藥廠到醫院的流通環節，降低了虛高的藥價，減輕了患者的就醫負擔[18]。
3 醫院管理體制
3.1 醫院價值理念
醫院價值理念潛移默化地影響著醫療團隊的價值取向[19],這也是決定醫患關係的深層次要素。以不同的醫院價值為核心的醫院管理體制，長期培養和塑造的醫療團隊價值體系也會產生差異。以患者為中心的服務理念有利於醫患關係的穩定和諧，以效益為中心的經營方式則會導致醫患關係趨於緊張[20]。追求利益最大化已經滲透到多數醫院的價值體系中，醫患矛盾的發生也就不難解釋了。
3.2 薪酬分配製度
醫院的薪酬分配製度是引起醫生工作積極性不高的主要因素[21]。要成為一名合格的醫生培養周期較長，5年本科培養後，還需3年碩士甚至3年博士的學習深造，進入臨床後仍需要繼續教育獲得實踐經驗，可見學醫需要投入比其他專業更多的繼續深造的時間和精力成本。由於工作時間較晚，醫生的工作年限也較短。然而醫生的薪酬與學醫所付出的成本並不成正比，尤其小醫院患者人數少，醫生的薪酬低，三甲大醫院的薪酬較高，但是患者量大，醫生的工作強度高。長期投入產出的不平衡導致部分醫生的工作積極性低、服務態度不佳，與情緒激動的患者溝通時容易發生言語和肢體上的衝突。另外，薪酬與付出不成比例引起的負面情緒導致醫生群體開始尋求「灰色」收入，收紅包和吃回扣成為醫療行業的常見現象，這種不正之風嚴重破壞了醫生群體救死扶傷的高尚形象，擾亂了正常的醫療秩序，患者群體怨聲載道。
3.3 績效考核制度和懲戒制度
醫院的績效考核制度決定著醫生收入的高低。績效考核一般以科室為單位，考核任務完成的越多，相應分配到個人的績效獎金則越高，而營業額低的科室，個人收入也會受到影響。由於個人獎金與科室整體營業額掛鈎，完成任務少的醫生會拉低每個人的獎金水平，引起其他同事的不滿。在醫院、科室等周圍環境施加的壓力下，醫生可能為保證完成任務，出現過度醫療、濫用藥品等行為，由此引發醫患矛盾[22]。在發生醫患糾紛時，即使醫生未作出違背原則的事情，部分醫院為息事寧人往往選擇以懲戒醫生的方式緩解患方憤怒的情緒，這種處理方式既縱容了部分患者無理取鬧的行為，也導致醫生可能面對患者時採取保守和防備的態度，不利於醫患之間和諧共處。
4 醫藥流通體制
在改革開放的背景下，國有醫藥企業順應時代的發展而被推上社會主義市場經濟的道路[23]。作為醫藥產品的接受者，醫院自然而然地與國有醫藥企業形成產銷聯合體。與改革之前被動的經銷方式不同，國有醫藥產銷企業在市場的推動下，主動與醫院建立聯繫從而開拓市場[24]。為了建立醫藥供應利益鏈，大量直接面對醫院、科室，甚至是醫生的醫藥銷售人員應運而生。在充斥著利益誘惑的環境中，醫生的臨床決策既決定著患者的健康又關乎醫藥企業的利益。在醫藥利益共同體的協同合作下，患者就醫的經濟負擔越來越重，醫患矛盾也逐漸浮出水面。在社會主義市場經濟體制改革的大背景下，國有企業在生產銷售等方面受到民營與外資企業的強力競爭。民營和外資醫藥產銷企業紛紛湧入醫院，進一步加劇了醫藥利益共同體的複雜性。國有醫藥產銷商受到國有企業管理制度嚴格的約束，其促銷手段在一定程度上受到限制，而民營和外資醫藥產銷商的營銷策略在缺乏管制的情況下，使醫療產品在醫院的推銷手段獲得空前的自由。為了與民營和外資醫藥企業競爭銷售醫藥產品，國有醫藥企業不得不效仿其營銷策略從而獲得競爭力。殘酷的競爭和縱容的推銷手段使醫藥企業和醫院之間的利益網絡更加複雜化，將就醫體驗差和醫療費用高推向了頂點[25]。傷醫事件的頻發受到社會的廣泛關注，在媒體的推波助瀾下，政府對現有醫療體制的干預逐漸增強。在這些歷史性的內外因素作用下，緊張的醫患關係已成為當下不可迴避的社會問題。
5 醫保政策
醫保制度的實施在一定程度上緩和了醫患之間的不和諧。作為支付醫療費用的第三方，醫保資金既有助於醫生完成績效考核任務，又減輕了患者的醫療負擔。然而為了儘可能地使用醫保資金，醫生診治患者時可能會選擇大量醫保報銷的藥品，甚至門診可以醫治的小病，也會通過住院的方式達到醫保報銷的目的，這些過度醫療和騙保行為嚴重降低了醫保資金的使用效率。近些年，醫保部門面對的首要問題是醫保基金收支不平衡[26]。由於我國醫保全覆蓋基本已經實現，加之人口老齡化嚴重和醫保資金應用不合理，導致醫保基金收入並不能完全彌補快速增長的醫保支出[27]。為了保障醫保可持續發展，打破醫保基金收支不平衡的困局，醫保部門提出醫療保險總額控制的政策[28],以期提高醫保基金的使用效率。然而醫院使用醫保的總額受到限制後，醫保緩解醫患矛盾的作用被減弱。由於醫保總額控制並不全面，只有部分參保類型的報銷金額被限制，所以醫生往往傾向收治不受報銷限制的醫保患者，推諉醫保受限患者的情況時有發生，即使收治醫保受限患者，醫生傾向於開醫保目錄之外的藥品，從而增加患者住院費中自費的比例。另外，部分醫院年度醫保基金額度過早被用盡，導致年底就診患者無法報銷醫保費用。諸如此類的情況均有可能導致醫患矛盾的發生。
6 構建和諧醫患關係的對策
構建和諧醫患關係的基礎在於醫患之間的良好溝通與交流，加強醫患信息溝通才能減少因信息不對稱所造成的醫患矛盾。因此，加強入院患者的健康教育，定期開展科普講座，提高患者對疾病的理解和認識。重視知情同意告知制度，加強患者及家屬對疾病風險和收費標準的理解，爭取積極配合、相互信任。對醫學技術化趨勢的改善需要加強醫務人員主體意識，妥善應用醫學技術，尊重患者的主體地位，改善患者的就醫感受和體驗，注重人文關懷。另外，需要加強過度醫療、暴力傷醫、不實報道的法制化建設，維護醫患雙方的合法權益，規範醫療秩序，改善醫療環境。
我國醫療財政投入相對較少，人均醫療資源占有相對不足，應繼續加大醫療財政投入力度，才能減少醫院的逐利行為，恢復公益屬性，改善人們對醫院的看法和認識[29]。針對大醫院「看病難」的現象，需要進一步深化醫藥體制改革，落實分級診療制度，強化醫聯體管理，下沉優質醫療資源，優化醫療資源配置。對於醫保報銷過程中出現的紕漏，在完善總額控制的基礎上，應細化考核，加強監管，切實減輕患者負擔。另外，醫藥流通在「兩票制」和「零加成」的政策下，醫院集中採購藥品，使其價格回歸合理水平，一定程度上減輕老百姓「看病貴」的問題[30]。
醫院秉承以患者為中心的服務理念有助於醫患之間和諧關係的建立。其次，加強醫院管理制度，強化基礎設施建設，提高醫務人員職業素養，才能提升患者的滿意度。另外，改善醫院薪酬分配和績效考核制度，增加醫生診療費用，體現其職業價值，績效部分要發揮激勵作用，付出與回報成比例，從而提升醫務人員的工作積極性和工作態度。
綜上所述，引起醫患矛盾的原因是複雜的、多層次的，每個因素既互為獨立又互相聯繫。梳理、明確導致醫患矛盾的因素，才能有的放矢，做到具體矛盾具體分析，制定符合實際情況的解決方案，雙方的矛盾才能及時化解。
參考文獻
[1] 韓楓，向菲.網絡媒體對醫患關係的影響及對策分析[J].衛生軟科學，2021,35(5):36-40.
[2] 艾勇琦，嚴金海.基於5W2H分析法的我國醫患溝通要素分析[J].中國醫學倫理學，2020,33(2):210-214.
[3] 郭春麗，嚴金海，趙一俏.我國醫患溝通障礙分析[J].中國醫學倫理學，2018,31(7):845-850.
[4] 王韻橋，蔣筱，羅利，等.從如何約束社會輿論各參與主體探討和諧醫患關係的建立[J].中國社會醫學雜誌，2019,36(3):234-236.
[5] 賀容剛，周秀晴，李毅，等.醫患信息不對稱度對醫療糾紛影響的相關分析[J].國外醫學(衛生經濟分冊),2016,33(3):113-115.
[6] 楊敏，江雷，任娜，等.醫療糾紛中醫患雙方預防投入不足的法經濟學解析[J].中國衛生經濟，2017,36(6):23-27.
[7] 張晴晴，洪學智，張金，等.醫療信息披露視角下醫患糾紛成因與對策分析[J].中國醫藥導報，2016,13(14):162-165.
[8] 田懷谷，劉曉彩，汪文新，等.差異化醫保報銷政策對患者就醫行為引導作用研究[J].中國醫院，2022,26(6):10-12.
[9] 周泉，齊素文，肖斌，等.人工智慧助力檢驗醫學發展[J].南方醫科大學學報，2020,40(2):287-296.
[10] 任學麗.醫學技術主義對醫患信任的消極影響與應對[J].中國醫學倫理學，2019,32(10):1267-1271.
[11] 郭彪，周浩月，曹釹威，等.醫生職業認同感與社會支持、醫患關係及工作壓力的關係分析[J].職業與健康，2022,38(2):197-201,209.
[12] 劉瑤.對於醫患信託關係的系統性反思[J].醫學與社會，2022,35(7):107-112.
[13] 峗怡.新時代衛生資源分配決策的價值理性及規範價值探討[J].中國衛生政策研究，2019,12(6):76-80.
[14] 姚明，許院生.「醫鬧」入刑的司法裁判實證研究[J].醫學與社會，2019,32(12):131-135.
[15] 胡善聯.用法律保護醫療衛生人員、促進和諧醫患關係[J].衛生軟科學，2020,34(3):3-6.
[16] 段迎君，任曉春.醫患矛盾：基於制度失范的體系化解釋[J].醫學與哲學，2019,40(13):60-63.
[17] 陶靜，王諾貝.公立醫院醫療服務價格管理[J].解放軍醫院管理雜誌，2019,26(6):539-541.
[18] 付十，徐禕哲，王藝霏，等.基於兩大中文資料庫的中國醫患關係研究現狀與熱點分析[J].中國社會醫學雜誌，2022,39(4):483-486.
[19] 饒晶.探討醫院管理視角下醫患矛盾糾紛的應對與防範[J].中國衛生產業，2017,14(32):147-148.
[20] 李瀟，楊淑娟.由新冠肺炎疫情防控引發的醫患關係思考[J].中國醫學倫理學，2022,35(5):545-550.
[21] 羅曉蘭，丁華，韓景倜.醫患網絡健康信息溝通與醫患關係促進[J].醫學與哲學，2022,43(4):45-49.
[22] 降海蕊，於洗河，高尚，等.醫患關係對吉林省基層醫務人員壓力感知的影響[J].醫學與社會，2022,35(8):105-109.
[23] 宋楊，曹曉紅，吳華章.我國醫患關係的多重規定性研究[J].中國醫院管理，2019,39(7):54-56.
[24] 呂紅霞.藥品營銷渠道創新和管理探討[J].中國醫療管理科學，2017,7(6):16-18.
[25] 楊學詩，康艷楠，魏文彤，等.我國醫方視角下醫患信任關係現狀系統評價[J].中國醫院，2021,25(3):19-23.
[26] 支濟祥.大數據背景下我國醫保基金風險防控研究[J].中國衛生產業，2017,14(8):12-13.
[27] 曾雁冰，楊天嬌，許瑋茜，等.老齡化背景下我國醫療保險制度的系統動力學研究[J].中國衛生統計，2018,35(6):811-816.
[28] 劉志賢，任素芳，張鑫.淺談總額控制下的醫院醫保管理[J].中國藥物與臨床，2017,17(11):1690-1692.
[29] 塗愛仙，鍾潔.醫患不同視角下醫療糾紛產生的原因及防範對策——以海口市某三甲醫院為例[J].衛生軟科學，2019,33(8):36-39.
[30] 謝金平，張雪瑞，張赫，等.國家藥品集中採購政策的主要利益相關者分析[J].中國藥房，2021,32(21):2677-2682.
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