嚴鳳慧 王利均 文艷梅 宋 琴
四川省眉山市人民醫院高壓氧艙，四川眉山 620010
[摘要] 目的 探討不同吸痰護理方式對氣管切開患者高壓氧治療（HBO）的影響。方法 52例行HBO治療的氣管切開患者分為兩組各26例，在對治療的各個環節進行護理質量管理控制的基礎上，A組行氣切套管下吸痰，B組行深部吸痰，比較兩組生命體徵指標、呼吸機相關性肺炎（VAP）及其他併發症情況。結果 A組吸痰間隔時間為（84.2±13.3）min，B組為（37.5±18.2）min，A組吸痰間隔時間明顯長於B組（P＜0.05）；A組VAP、其他呼吸道併發症發生率為3.85%、15.38%，B組為30.77%、61.54%，A組VAP、其他併發症發生率低於B組（P＜0.05）。結論 行HBO治療的氣管切開患者採用氣切套管下吸痰的方式，能夠延長吸痰間隔時間，減少VAP及其他併發症發生率。
[
關鍵詞 ] 氣管切開；高壓氧治部；護理
[中圖分類號] R473.16 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2014）08（b）-0083-03
Nursing intervention for patients with tracheostomy receiving hyperbaric oxygen therapy
YAN Feng HuiWANG LijunWEN YanmeiSONG Qin
Hyperbaric oxygen chamber，Meishan city people´s hospital,Sichuan 620010 ，China
[Abstract] Objective To investigate the effect of different sputum suction nursing care on patients with tracheostomy receiving hyperbaric oxygen therapy(HBO). Methods 52 cases of patients with tracheostomy receiving HBO were divided into 2 groups, both groups were given scientific nursing management of high quality. A group was adopted below tracheostomy tube sputum suction method; B group was adopted deep sputum suction method. The vital signs, incidence rate of ventilator-associated pneumonia (VAP) and other respiratory tract complications were compared. Results Interval time of sputum drainagein A group (84.2±13.3 min) was longer than that in B group (37.5±18.2min）(P＜0.05); The incidence rate ofVAP and other respiratory tract complications in A group (3.85%、15.38%) were lower than those in B group(30.77%、61.54%)(P＜0.05). Conclusion Below tracheostomy tube sputum suction method can prolong interval time of sputum suction and reduce incidence rate ofVAP and other respiratory tract complications.
[Key words] Tracheostomy ; Hyperbaric oxygen therapy; Nursing
出現昏迷及呼吸障礙的重症患者，大多數需行氣管切開，以保證機體的氧供。高壓氧治療（HBO）是一種獨特療法，能夠增加患者血氧含量，改善神經系統功能，促進患者復甦[1-2]。由於病情危重，氣管切開患者進行HBO治療期間，必須全面加強護理質量管理。其中呼吸道的護理尤其關鍵[3]。氣管切開治療開放呼吸通道，使外源菌容易侵入肺部，增加肺部感染的風險。另外，高壓氧艙是完全封閉的治療環境，缺少自然的空氣對流，加上持續高濃度氧供，易導致呼吸道分泌物增多，使細菌定殖增生，引發呼吸機相關性肺炎（VAP）。本研究在總結HBO護理措施的基礎上，探討了不同吸痰護理方式對HBO氣管切開患者的影響。現報道如下。
1資料與方法
1.1 一般資料
2013年1月—2013年12月我院共52例行HBO治療的氣管切開患者，其中男38例，女14例；年齡16～73歲，平均（42.6±13.7）歲；重型腦外傷32例，電擊傷7例，腦出血13例；入院時GCS≤6，並伴有氣管分泌物阻塞症狀。兩組患者按入院順序分組，單號為A組，雙號為B組，每組26例。A、B組患者一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 方法
1.2.1 治療方法採用山東宏遠空氣加壓艙。吸氧前壓縮空氣勻速加壓 25 min。治療壓設定為0.1 MPa，氧流量為（400～550）L/h。每次吸純氧時間為1 h，中間休息10 min。吸氧完成後勻速減壓 28 min出艙。1 次 /d，治療次數視病情而定。
1.2.2 護理方法①兩組均對治療的各個環節進行護理質量管理控制。
進艙前護理：艙室應做好無菌處理，分別用含氯消毒劑及電子消毒儀進行全面消毒。患者行霧化吸入並吸痰，保持呼吸道通暢；氣管切口處換藥並覆蓋無菌紗布；妥善固定氣管套管及各種導管引流管；首次進艙者用1%鹽酸麻黃素滴鼻液滴鼻，防止黏膜血管刺激。
HBO治療中護理：加壓期指導患者進行咽鼓管張開動作；昏迷者採用抬高下頜，促使進行無意識吞咽；患者出現躁動表現應減慢加壓速度，防止中耳氣壓傷；發生呼吸急促、嗆咳等情況，應停止加壓。穩壓吸氧期間，安裝好密閉式供氧通道；調控氧流量，使患者能平穩吸氧；觀察患者病情，防止氧中毒，如出現面色蒼白、冷汗、抽搐等，應暫停吸氧；防止嗆咳引起氣流衝擊造成氣壓傷。減壓期注意保暖；開放各種引流管，防止空氣張力造成胃腸道或膀胱急性擴張；觀察患者意識、瞳孔，防止減壓過快導致顱內壓升高。
出艙後護理：拆開封閉呼吸迴路裝置，進行消毒；檢查患者的意識、瞳孔等，如有異常應報告醫生處理。
②兩組採用不同的吸痰護理方式。
兩組由同一名護士陪護入艙，及時進行吸痰護理，保持呼吸道通暢。吸痰時機依聽診情況而定。當患者出現痰鳴音、嗆咳，呼吸機管壓上升，血氧飽和度下降時，應進行吸痰操作。兩組均採用14F吸痰管，每次吸痰操作時間不超過 10 s。
A組採用氣切套管下吸痰，吸痰管插入至氣切套管以下約2 cm處。吸痰後行氣道聲門下沖洗。聲門下吸引管接負壓系統，清除滯留物，關閉負壓系統，用生理鹽水低壓注入聲門下氣囊，再開啟負壓系統引流，多次反覆沖洗至清洗液澄清。B組採用深部吸痰，吸痰管插入至感覺遇到阻力處（約20 cm左右），然後上提約1 cm；吸痰後不進行沖洗。
1.3 效果評價
①監測心率、血壓等生命體徵；②記錄吸痰間隔時間；③記錄患者發生VAP情況，以及嗆咳等其他併發症。VAP根據《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南》確診。
1.4 統計學方法
使用 spss 19.0 軟體進行統計分析。計量資料採用t檢驗；組間計數採用χ2檢驗。P<0.05表示差異有顯著性意義。
2結果
2.1 兩組基本生命體徵
兩組心率、血壓、血氧飽和度無明顯差異（P＞0.05）。見表1。
2.2 吸痰間隔時間
A組吸痰間隔時間為（84.2±13.3）min，B組吸痰間隔時間為（37.5±18.2）min，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。
2.3 併發症情況
A組VAP及其他呼吸道併發症發生率均低於B組（P＜0.05）。見表2。
3討論
HBO治療是氣管切開患者早日復甦的有效治療手段。其治療機制是利用高壓氧的吸入增加血氧含量，延長氧彌散距離，改善病變部位的血氧供應，糾正腦缺氧與腦水腫的惡性循環，減少神經系統功能，對病情的恢復起到積極作用。氣管切開患者行HBO治療，需連接呼吸機、進行純氧吸入、負壓吸痰等多種治療操作，對醫護人員的護理技能提出了較高的要求。由於患者大部分病情複雜，病情變化迅速，而且處於高壓的密閉環境中，在吸氧前後經歷加壓與減壓的衝擊，意外事件發生率較高。因此，入艙陪護的護理人員必須小心謹慎，熟練、嚴格地執行HBO治療的護理規程。多項研究表明，做好HBO治療各階段的護理，能夠提高治療質量，防止因護理不當增加併發症，或因病情反覆中斷治療[4-5]。
我們認為，進行HBO治療，首先要預防呼吸道感染。顱腦損傷使交感神經－腎上腺髓質系統過度興奮，釋放大量兒茶酚胺，造成肺靜脈壓增高，導致神經源性肺水腫。由於患者大部分意識不清，咳嗽等自然反射減弱，無法自行排出呼吸道分泌物，因而容易發生痰液瀦留。另外，氣管切開破壞了氣道黏膜的保護屏障[6]；加重自行排痰障礙。臨床各種侵入性操作，也使各種病原菌侵入肺部的機會大大增加。已有研究表明，氣管切開患者肺部感染髮生率幾乎達100%[7]。而肺部感染是顱腦損傷患者死亡的主要原因之一[8]。對於HBO患者，只有採取及時、適當的吸痰護理措施，保持通暢呼吸道，才能提高治療效果。
本研究在對治療的各個環節進行護理質量管理控制的基礎上，對兩組患者分別採用不同的吸痰護理方式，結果顯示，A組吸痰間隔時間為（84.2±13.3）min，B組為（37.5±18.2）min，A組吸痰間隔時間明顯長於B組。研究還發現，A組VAP、其他呼吸道併發症發生率均低於B組。由於吸痰操作可導致肺泡內氣體氧濃度下降，吸痰時間過長或操作過於頻繁，可誘發低氧血症，對於顱腦損傷患者，還可能造成顱內壓升高，因此，在保證呼吸道通暢的情況下，延長吸痰間隔時間能夠提高治療的安全性。本研究採用氣切套管下吸痰，並進行氣道聲門下沖洗的方法，不僅能有效保持呼吸道通暢，降低吸痰操作頻率，減少對昏迷患者的不良刺激，減少吸痰誘發的嗆咳、氣道黏膜損傷等併發症；而且通過氣道聲門下沖洗，能更加徹底清除滯留在氣囊上的分泌物，防止VAP 病原菌定殖生長，降低VAP的發生率。
綜上所述，氣管切開行HBO治療患者病情複雜，對護理質量要求較高。在做好各階段護理的基礎上，採用適當的吸痰護理措施，能夠減少呼吸道併發症，具有積極的臨床意義。
[
參考文獻]
[1]Lefebvre JC, Lyazidi A, Parceiro M, et al. Bench testing of a new hyperbaric chamber ventilator at different atmospheric pressures[J]. Intensive Care Medicine, 2012,38(8):1400-1404.
[2]Sahni T, Jain M, Prasad R, et al. Use of hyperbaric oxygen in traumatic brain injury: retrospective analysis of data of 20 patients treated at a tertiary care centre[J].British Journal of Neurosurgery, 2012,26(2):202-207.
[3]高娃.氣管切開患者高壓氧艙內呼吸道的護理[J].中國保健營養, 2013,4(下):1882-1883.
[4]尹素梅.氣管切開患者行高壓氧治療時的陪艙護理體會[J].中華全科醫學,2011,9(2):323-324.
[5]孔磊,許立民,宋獻麗,等. 35例重型顱腦損傷氣管切開患者行高壓氧治療的護理[J].中華護理雜誌,2012,47(9):808-809.
[6]簡明.淺談186例氣管切開病人的護理體會[J].中國衛生產業,2011,8(7):18.
[7]劉康峰,黃文娟,馬勁光,等．沐舒坦聯合肺灌洗對重型顱腦損傷氣管切開術後患者肺部感染的療效[J].中華神經醫學雜誌,2011,10(11):1156-1159.
[8]張志宏,許海雄,李克民,等.重症顱腦損傷術後早期氣管切開對防止肺部感染的影響[J].中國實用醫藥,2010,5(12):52-54.
（收稿日期：2014-05-21）
四川省眉山市人民醫院高壓氧艙，四川眉山 620010
[摘要] 目的 探討不同吸痰護理方式對氣管切開患者高壓氧治療（HBO）的影響。方法 52例行HBO治療的氣管切開患者分為兩組各26例，在對治療的各個環節進行護理質量管理控制的基礎上，A組行氣切套管下吸痰，B組行深部吸痰，比較兩組生命體徵指標、呼吸機相關性肺炎（VAP）及其他併發症情況。結果 A組吸痰間隔時間為（84.2±13.3）min，B組為（37.5±18.2）min，A組吸痰間隔時間明顯長於B組（P＜0.05）；A組VAP、其他呼吸道併發症發生率為3.85%、15.38%，B組為30.77%、61.54%，A組VAP、其他併發症發生率低於B組（P＜0.05）。結論 行HBO治療的氣管切開患者採用氣切套管下吸痰的方式，能夠延長吸痰間隔時間，減少VAP及其他併發症發生率。
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關鍵詞 ] 氣管切開；高壓氧治部；護理
[中圖分類號] R473.16 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2014）08（b）-0083-03
Nursing intervention for patients with tracheostomy receiving hyperbaric oxygen therapy
YAN Feng HuiWANG LijunWEN YanmeiSONG Qin
Hyperbaric oxygen chamber，Meishan city people´s hospital,Sichuan 620010 ，China
[Abstract] Objective To investigate the effect of different sputum suction nursing care on patients with tracheostomy receiving hyperbaric oxygen therapy(HBO). Methods 52 cases of patients with tracheostomy receiving HBO were divided into 2 groups, both groups were given scientific nursing management of high quality. A group was adopted below tracheostomy tube sputum suction method; B group was adopted deep sputum suction method. The vital signs, incidence rate of ventilator-associated pneumonia (VAP) and other respiratory tract complications were compared. Results Interval time of sputum drainagein A group (84.2±13.3 min) was longer than that in B group (37.5±18.2min）(P＜0.05); The incidence rate ofVAP and other respiratory tract complications in A group (3.85%、15.38%) were lower than those in B group(30.77%、61.54%)(P＜0.05). Conclusion Below tracheostomy tube sputum suction method can prolong interval time of sputum suction and reduce incidence rate ofVAP and other respiratory tract complications.
[Key words] Tracheostomy ; Hyperbaric oxygen therapy; Nursing
出現昏迷及呼吸障礙的重症患者，大多數需行氣管切開，以保證機體的氧供。高壓氧治療（HBO）是一種獨特療法，能夠增加患者血氧含量，改善神經系統功能，促進患者復甦[1-2]。由於病情危重，氣管切開患者進行HBO治療期間，必須全面加強護理質量管理。其中呼吸道的護理尤其關鍵[3]。氣管切開治療開放呼吸通道，使外源菌容易侵入肺部，增加肺部感染的風險。另外，高壓氧艙是完全封閉的治療環境，缺少自然的空氣對流，加上持續高濃度氧供，易導致呼吸道分泌物增多，使細菌定殖增生，引發呼吸機相關性肺炎（VAP）。本研究在總結HBO護理措施的基礎上，探討了不同吸痰護理方式對HBO氣管切開患者的影響。現報道如下。
1資料與方法
1.1 一般資料
2013年1月—2013年12月我院共52例行HBO治療的氣管切開患者，其中男38例，女14例；年齡16～73歲，平均（42.6±13.7）歲；重型腦外傷32例，電擊傷7例，腦出血13例；入院時GCS≤6，並伴有氣管分泌物阻塞症狀。兩組患者按入院順序分組，單號為A組，雙號為B組，每組26例。A、B組患者一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 方法
1.2.1 治療方法採用山東宏遠空氣加壓艙。吸氧前壓縮空氣勻速加壓 25 min。治療壓設定為0.1 MPa，氧流量為（400～550）L/h。每次吸純氧時間為1 h，中間休息10 min。吸氧完成後勻速減壓 28 min出艙。1 次 /d，治療次數視病情而定。
1.2.2 護理方法①兩組均對治療的各個環節進行護理質量管理控制。
進艙前護理：艙室應做好無菌處理，分別用含氯消毒劑及電子消毒儀進行全面消毒。患者行霧化吸入並吸痰，保持呼吸道通暢；氣管切口處換藥並覆蓋無菌紗布；妥善固定氣管套管及各種導管引流管；首次進艙者用1%鹽酸麻黃素滴鼻液滴鼻，防止黏膜血管刺激。
HBO治療中護理：加壓期指導患者進行咽鼓管張開動作；昏迷者採用抬高下頜，促使進行無意識吞咽；患者出現躁動表現應減慢加壓速度，防止中耳氣壓傷；發生呼吸急促、嗆咳等情況，應停止加壓。穩壓吸氧期間，安裝好密閉式供氧通道；調控氧流量，使患者能平穩吸氧；觀察患者病情，防止氧中毒，如出現面色蒼白、冷汗、抽搐等，應暫停吸氧；防止嗆咳引起氣流衝擊造成氣壓傷。減壓期注意保暖；開放各種引流管，防止空氣張力造成胃腸道或膀胱急性擴張；觀察患者意識、瞳孔，防止減壓過快導致顱內壓升高。
出艙後護理：拆開封閉呼吸迴路裝置，進行消毒；檢查患者的意識、瞳孔等，如有異常應報告醫生處理。
②兩組採用不同的吸痰護理方式。
兩組由同一名護士陪護入艙，及時進行吸痰護理，保持呼吸道通暢。吸痰時機依聽診情況而定。當患者出現痰鳴音、嗆咳，呼吸機管壓上升，血氧飽和度下降時，應進行吸痰操作。兩組均採用14F吸痰管，每次吸痰操作時間不超過 10 s。
A組採用氣切套管下吸痰，吸痰管插入至氣切套管以下約2 cm處。吸痰後行氣道聲門下沖洗。聲門下吸引管接負壓系統，清除滯留物，關閉負壓系統，用生理鹽水低壓注入聲門下氣囊，再開啟負壓系統引流，多次反覆沖洗至清洗液澄清。B組採用深部吸痰，吸痰管插入至感覺遇到阻力處（約20 cm左右），然後上提約1 cm；吸痰後不進行沖洗。
1.3 效果評價
①監測心率、血壓等生命體徵；②記錄吸痰間隔時間；③記錄患者發生VAP情況，以及嗆咳等其他併發症。VAP根據《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南》確診。
1.4 統計學方法
使用 spss 19.0 軟體進行統計分析。計量資料採用t檢驗；組間計數採用χ2檢驗。P<0.05表示差異有顯著性意義。
2結果
2.1 兩組基本生命體徵
兩組心率、血壓、血氧飽和度無明顯差異（P＞0.05）。見表1。
2.2 吸痰間隔時間
A組吸痰間隔時間為（84.2±13.3）min，B組吸痰間隔時間為（37.5±18.2）min，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。
2.3 併發症情況
A組VAP及其他呼吸道併發症發生率均低於B組（P＜0.05）。見表2。
3討論
HBO治療是氣管切開患者早日復甦的有效治療手段。其治療機制是利用高壓氧的吸入增加血氧含量，延長氧彌散距離，改善病變部位的血氧供應，糾正腦缺氧與腦水腫的惡性循環，減少神經系統功能，對病情的恢復起到積極作用。氣管切開患者行HBO治療，需連接呼吸機、進行純氧吸入、負壓吸痰等多種治療操作，對醫護人員的護理技能提出了較高的要求。由於患者大部分病情複雜，病情變化迅速，而且處於高壓的密閉環境中，在吸氧前後經歷加壓與減壓的衝擊，意外事件發生率較高。因此，入艙陪護的護理人員必須小心謹慎，熟練、嚴格地執行HBO治療的護理規程。多項研究表明，做好HBO治療各階段的護理，能夠提高治療質量，防止因護理不當增加併發症，或因病情反覆中斷治療[4-5]。
我們認為，進行HBO治療，首先要預防呼吸道感染。顱腦損傷使交感神經－腎上腺髓質系統過度興奮，釋放大量兒茶酚胺，造成肺靜脈壓增高，導致神經源性肺水腫。由於患者大部分意識不清，咳嗽等自然反射減弱，無法自行排出呼吸道分泌物，因而容易發生痰液瀦留。另外，氣管切開破壞了氣道黏膜的保護屏障[6]；加重自行排痰障礙。臨床各種侵入性操作，也使各種病原菌侵入肺部的機會大大增加。已有研究表明，氣管切開患者肺部感染髮生率幾乎達100%[7]。而肺部感染是顱腦損傷患者死亡的主要原因之一[8]。對於HBO患者，只有採取及時、適當的吸痰護理措施，保持通暢呼吸道，才能提高治療效果。
本研究在對治療的各個環節進行護理質量管理控制的基礎上，對兩組患者分別採用不同的吸痰護理方式，結果顯示，A組吸痰間隔時間為（84.2±13.3）min，B組為（37.5±18.2）min，A組吸痰間隔時間明顯長於B組。研究還發現，A組VAP、其他呼吸道併發症發生率均低於B組。由於吸痰操作可導致肺泡內氣體氧濃度下降，吸痰時間過長或操作過於頻繁，可誘發低氧血症，對於顱腦損傷患者，還可能造成顱內壓升高，因此，在保證呼吸道通暢的情況下，延長吸痰間隔時間能夠提高治療的安全性。本研究採用氣切套管下吸痰，並進行氣道聲門下沖洗的方法，不僅能有效保持呼吸道通暢，降低吸痰操作頻率，減少對昏迷患者的不良刺激，減少吸痰誘發的嗆咳、氣道黏膜損傷等併發症；而且通過氣道聲門下沖洗，能更加徹底清除滯留在氣囊上的分泌物，防止VAP 病原菌定殖生長，降低VAP的發生率。
綜上所述，氣管切開行HBO治療患者病情複雜，對護理質量要求較高。在做好各階段護理的基礎上，採用適當的吸痰護理措施，能夠減少呼吸道併發症，具有積極的臨床意義。
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參考文獻]
[1]Lefebvre JC, Lyazidi A, Parceiro M, et al. Bench testing of a new hyperbaric chamber ventilator at different atmospheric pressures[J]. Intensive Care Medicine, 2012,38(8):1400-1404.
[2]Sahni T, Jain M, Prasad R, et al. Use of hyperbaric oxygen in traumatic brain injury: retrospective analysis of data of 20 patients treated at a tertiary care centre[J].British Journal of Neurosurgery, 2012,26(2):202-207.
[3]高娃.氣管切開患者高壓氧艙內呼吸道的護理[J].中國保健營養, 2013,4(下):1882-1883.
[4]尹素梅.氣管切開患者行高壓氧治療時的陪艙護理體會[J].中華全科醫學,2011,9(2):323-324.
[5]孔磊,許立民,宋獻麗,等. 35例重型顱腦損傷氣管切開患者行高壓氧治療的護理[J].中華護理雜誌,2012,47(9):808-809.
[6]簡明.淺談186例氣管切開病人的護理體會[J].中國衛生產業,2011,8(7):18.
[7]劉康峰,黃文娟,馬勁光,等．沐舒坦聯合肺灌洗對重型顱腦損傷氣管切開術後患者肺部感染的療效[J].中華神經醫學雜誌,2011,10(11):1156-1159.
[8]張志宏,許海雄,李克民,等.重症顱腦損傷術後早期氣管切開對防止肺部感染的影響[J].中國實用醫藥,2010,5(12):52-54.
（收稿日期：2014-05-21）
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