摘要：通過推進職工基本醫療保險和城鄉居民醫療保險制度, 我國基本醫療保險制度建設取得了巨大成就。但基本醫療保險法治化面臨困境:缺乏專門立法, 有效法律制度供給不足;制度建設滯後於醫療保險改革與發展的形勢, 甚至與改革的取向相悖;基本醫療保險的政策實踐存在損害制度理性和違反法治原則等問題。突破基本醫療保險法治化困境, 需要啟動《社會保險法》的實質性修改, 出台《基本醫療保險條例》行政法規, 構建和完善相關配套制度。
關鍵詞：職工基本醫療保險; 城鄉居民醫療保險; 社會保險法; 法治化;
基本醫療保險制度是我國社會保險制度的重要組成部分, 關係到公民生命健康權保障, 是健康中國建設的核心制度安排。在全面推進依法治國和建設健康中國的雙重背景下, 基本醫療保險制度的改革與發展要善於運用法治思維和法治方式予以推進, 逐步實現基本醫療保險的法治化。
一、我國基本醫療保險法律制度的演變
我國醫療保障制度建立於中華人民共和國成立之初。以1951年中央政府頒布的《勞動保險條例》和此後原勞動部頒布的《勞動保險條例實施細則修正草案》等相關法規政策為依據, 由企業福利費開支的適用於企業職工並惠及其家屬的勞保醫療制度得以建立。以1952年政務院的有關文件為依據, 由財政提供經費的適用於機關事業單位工作人員的公費醫療制度得以建立。1979年《農村合作醫療章程 (試行方案) 》出台, 全國90%的行政村實行了合作醫療制度。這樣, 我國計劃經濟時期的基本醫療保障制度建立起基本框架, 由覆蓋城鎮職工的勞保醫療、覆蓋機關事業單位工作人員的公費醫療以及農村合作醫療三大制度構成。
20世紀90年代中期, 與社會主義市場經濟的不斷發展相適應, 我國醫療保障制度發生了重大轉變, 開始向社會化的醫療保險制度轉型。1993年, 中國共產黨十四屆三中全會確立了城鎮職工醫療保險的改革目標, 即“統賬結合”1。1994年12月, 城鎮職工基本醫療保險制度改革開始在江蘇省鎮江市和江西省九江市進行試點。1998年12月, 國務院下發《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》, 部署了在全國範圍內推行職工醫療保險制度改革的工作。要求在全國範圍內建立與社會主義初級階段生產力水平相適應、覆蓋全體城鎮職工、統賬結合的基本醫療保險制度, [1]確立了中國醫療保險制度改革的基本目標、基本原則和主要政策。我國的醫療保障體系開始從免費的福利制度轉向權利義務相結合的繳費型的社會保險制度。2003年5月, 勞動和社會保障部發布《關於城鎮靈活就業人員參加基本醫療保險的指導意見》, 靈活就業人員被納入基本醫療保險制度。
在城鎮職工基本醫療保險制度基本定型的同時, 我國的新型農村合作醫療保險制度建設也開始提上議程。以《關於進一步加強農村衛生工作的決定》 (2002年) 《關於建立新型農村合作醫療制度的意見》 (2003年) 和《關於進一步做好新型農村合作醫療試點工作的指導意見》 (2004年) 的頒發為標誌, 我國新型農村合作醫療制度正式確立。該項制度雖然使用了“合作醫療”的名稱, 但其本質已經不再是農民自我負責的制度, 而是由政府與農民分擔責任的、社會化、帶有互助、共濟特點的現代醫療保險制度。
隨著2007年7月國務院印發的《關於開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》頒布, 城鎮居民基本醫療保險工作開始推進。2008年10月, 國務院辦公廳印發了《關於將大學生納入城鎮居民基本醫療保險試點範圍的指導意見》, 大學生也成為城鎮居民醫療保險的保障對象, 這樣城鎮居民基本醫療保險制度就覆蓋了城鎮居民全體非從業人員。至此, 我國具有城鎮戶籍的人口通過職工和居民醫療保險制度獲得保障, 農村居民通過新型農村合作醫療制度獲得醫療保障, 城鄉全體居民都有了基本醫療保障制度安排, 社會化的“全民醫保”體系初步建立。中華人民共和國公民的醫療保險權利從應然權利開始向法定權利與現實權利轉變。2010年, 新出台的《社會保險法》將職工基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險上升為法律, 標誌著我國醫療保險改革開始步入法制軌道。
為解決由於“二元”戶籍制度所帶來的醫保制度分割、管理分離、資源分散等問題, 2016年, 國務院發布《關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》 (以下簡稱《意見》) , 我國城鎮居民基本醫療保險制度和新農合開始實施整合, 城鄉之間的制度壁壘被打破。自此, 我國的基本醫療保險由傳統的“職工、農民和居民”三項制度開始變為分別針對就業群體和非就業群體的“職工、居民”兩項制度, 建立面向全民的、更加公平的、統一的醫療保險制度的基礎更為紮實, 目標更加明確。
管理體制的集中統一是基本醫療保險制度走向統一、成熟的內在要求。但在相當長的時間裡, 我國並未建立集中統一的醫療保險管理體制, 幾大制度分別由人力資源和社會保障部 (以下簡稱人社部) 和衛生計劃生育委員會 (以下簡稱衛計委, 即現在的衛健委) 管理。這種多頭、分散管理的體制, 損害了社會保險制度的統一性和整體性, 浪費了社會資源, 不利於提高醫療保險制度運行的效率與合理控制醫療費用的增長, 不利於集中問責, 最終損害的是公民的醫療保險權利。2016年, 《意見》的發布, 彰顯了國家統一城鄉居民醫療保險制度的決心。依據《意見》, 城鄉居民醫療保險制度要實現“六個統一”2。合併後的統一的城鄉居民醫療保險制度“覆蓋了除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民”[2]。2018年3月, 《國務院機構改革方案》提出組建國家醫療保障局, 將醫療保障的相關職責進行整合, 即將由城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、生育保險、新農合、醫療救助、藥品醫療服務價格等職責由國家醫療保障局統一管理。國家醫療保障局的成立, 為我國基本醫療保險的統一立法提供了契機, 為基本醫療保險的法治化提供了組織保障, 具有里程碑式的意義。與此同時, 這也對基本醫療保險法治化提出了新的更高的要求。
二、我國基本醫療保險法治化的困境
改革開放以來, 我國基本醫療保險制度建設取得了巨大成就。通過覆蓋非就業人群的城鄉居民醫保和覆蓋就業人群的職工醫保的“二元制度”, 基本醫療保險已經基本實現了全民參保, 其參保人數自2011年以來一直穩定在13億以上, 參保率達到95%以上。這為保障城鄉居民的醫療保險權利、化解疾病後顧之憂提供了制度化的穩定的預期和保障。但是, 我國基本醫療保險的諸多改革和制度設計並未遵循社會保險領域立法先行的規律, 往往是政策先行, 通過地方試點取得一定成就進而推廣, 以政策和行政法規作為醫保治理的主要工具。“政策之治推動並保障了三項基本醫療保險試點前期的開創性工作。”[3]隨著全面推進依法治國方略的實施和建立法治醫保實踐的深化, 良法善治、權利平等、公平正義等現代法治理念和價值觀逐步深入人心, [4]以“政策之治”模式推進醫療保險的弊端凸顯。“政策之治”缺乏法治的穩定性、可預期性、規範性、強制性與統一性, 以政策推動的醫療保險改革與建設法治醫保、實現醫保治理現代化之間存在大差距, 無法實現“重大改革於法有據, 立法和改革決策相銜接, 在法治的軌道上推進改革, 在改革的進程中完善法治”的要求。
(一) 基本醫療保險缺乏專門立法, 有效法律制度供給不足
我國沒有專門的基本醫療保險法律。《社會保險法》採用了“五險合一”的立法模式, 其中第三章專門規範基本醫療保險, 但僅用十個條款規定了基本醫療保險的制度體系, 即規定了職工基本醫療保險覆蓋範圍和繳費, 從原則上規定了新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險兩項制度, 規定了基本醫療保險待遇給付以及相關的支付、結算制度、服務協議和醫療保險關係轉移接續等。這十個條款關於基本醫療保險的規定過於原則化, 主要是把當時既有醫療保險政策上升為法律的宣言性立法, 其內容簡單, 缺乏可操作性和前瞻性。實踐中, 我國基本醫療保險的法律依據實際上主要是位階較低的行政法規、部門規章以及地方性法規、地方政府規章和其他規範性文件。總體而言, 我國關於基本醫療保險的專項立法暫付闕如, 有關基本醫療保險的重要規範層次較低, 缺乏法律應有的統一性、規範性、權威性、強制性與可訴性。由於長期缺少一部統一的、高位階的專門規範基本醫療保險制度的法律, 我國在深化醫療衛生體制改革所遇到的支付方式、管理體制、運行機制等重大問題並未形成社會共識, 更沒有通過立法得到有效解決。醫療保險領域, 雖然有“法 (《社會保險法》) ”, 但卻沒有有效的、具備操作性的法律可依, 這使得一些符合醫療保險發展規律的重大改革決策在推進的時候, 由於沒有權威性、可操作性的法律作為保障, 推行的效果不夠理想, 直接影響著醫保治理現代化的實現。例如, 醫療費用的支付方式是醫療保險的核心問題, 科學合理的醫療費用支付制度能夠妥善處理醫療保險各方的關係, 從制度上遏制道德風險, 保障患者的利益。實踐中, 我國基本醫療保險的支付方式已經逐步由預付製取代傳統的後付制, 由復合多元付費方式取代單一的服務項目付費方式。但是, 上述支付方式在基本醫療保險的高層次的法律規範中, 找不到依據。當前, 亟需把實踐中證明行之有效的基本醫療保險支付方式通過立法確認下來, 使得醫療保險支付方式的改革於法有據, 並通過法律的指引與保障在全國範圍內推廣, 合理控制醫療費用, 從機制上保障醫療保險的可持續發展。醫療支付方式的變化必然帶來醫療保險經辦機構法律定位、患者和醫院法律關係等的變化。這些方面的立法目前均處於空白狀態。又如, 醫保基金是參保人員的救命錢, 是公民健康權實現的經濟基礎, 關係到公民的實際權益、醫保制度的可持續發展和整個社會的和諧穩定, 必須嚴加監管。但是, 醫保基金監管涉及市場主體多、利益關係複雜。同時, 由於醫療保險採用第三方付費, 涉及醫院、醫藥、患者、醫保等多個主體的利益博弈, 存在信息不對稱和道德風險, 基金管理難度很大。近年來, 欺詐、騙取醫療保障基金案件的頻發, 暴露了醫保基金監管制度的缺失和漏洞。因此, 加強醫保監管, 依法嚴肅查處各種騙取醫保基金行為成為醫療保障法治化面臨的重要任務。但是, 由於缺少醫療保險基金監管的有效制度供給, 地方實踐普遍感到對醫保違規違法行為的調查、取證、界定、處理、處罰等執法手段有限、法律授權不夠、職責權限不清、標準規範不明等問題, 急需完善相關制度。
(二) 基本醫療保險制度建設滯後於改革與發展的形勢, 甚至與改革的取向相悖
2010年頒布的《社會保險法》產生於我國建成中國特色社會主義法律體系的特定背景。因為社會法是中國特色社會主義法律體系的七大支柱之一, 缺少社會保險法的社會法是很難“立”起來的。《社會保險法》的出台與完成社會主義法律體系建設的政治任務有較大關係, 其不成熟性不可避免。在醫療保險方面, 《社會保險法》的滯後性尤其明顯, 特別是跟不上醫療保險改革與快速發展的新形勢。在城鄉分割的“二元治理”的社會背景下, 《社會保險法》規定了新型農村合作醫療 (第二十四條) 和城鎮居民基本醫療保險 (第二十五條) 兩項制度, 具有歷史的必然性與合理性。但是隨著我國城鄉一體化的推進, “二元治理”模式逐步被淘汰, 新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險的制度分割已不合時宜, 兩項制度的並軌已經成為醫療保險改革向前推進的必然要求。2016年1月, 《意見》的頒布標誌著“新農合”和“城居保”制度的並軌成為既定事實, 不可逆轉。《社會保險法》關於新型農村合作醫療和城鎮居民醫療保險的規定顯然滯後於我國醫療保險改革與發展的趨勢。《社會保險法》專章規定了生育保險, 但是, 與醫療保險相比較, 生育保險險種的覆蓋面小, 受益人群少, 社會保險的“大數法則”體現不充分, 很多職業關聯的女性沒有享受到生育保險的保障。生育保險作為一個自成體系的險種單獨運行, 無法實現人力物力資源的優化配置。生育保險與醫療保險合併實施有利於解決兩者的競合問題, 藉助基本醫療保險制度的全覆蓋不斷提高生育保險的覆蓋範圍, 並且有利於進一步深化社會保險制度改革, 提高社會保險經辦機構的效能。2017年2月, 《生育保險和職工基本醫療保險合併實施試點方案》的出台標誌著生育保險和基本醫療保險的合併實施成為改革的方向。兩年後, 國辦發[2019]10號文3提出, 要在年底前完成生育保險和職工基本醫療保險的合併實施工作。因此, 《社會保險法》關於生育保險的規定已經遠遠落後於我國生育保險和基本醫療保險合併的實踐和發展方向, 無法為國家層面的基本醫療保險和生育保險的合併實施提供法律依據和指引, 事實上已經成為生育保險改革的障礙。隨著時間的推移, 《社會保險法》關於醫療保險立法的滯後性還會愈益突出。例如, 《社會保險法》第二十七條關於符合國家規定條件的退休職工退休後不繳費仍享受基本醫療保險待遇的規定, “是基於對老一代退休人員過去所做貢獻和當時養老金水平偏低的照顧性規制”[5], 但是通過社會保險立法, 照顧性規制變成了永久性政策, 退休人員退休後享受醫療保險待遇無需繳費成為退休人員的法定權利, 調整起來難度極大、社會成本極高。如果維持退休人員不繳費的制度, 基本醫療保險很難應對人口老齡化、經濟新常態帶來的挑戰, 也無法做到基本醫療保險制度的公平可持續發展。因此, “研究實行退休人員醫療繳費政策應當不僅是醫療保險走向定型優化的內在要求, 還是增強參保者之間的橫向公平性、制度的保險性、財務的可持續性的重要舉措。”[6]
(三) 醫療保險的政策實踐存在損害制度理性和違反法治原則等問題
依據基本醫療保險制度的法理, 籌資標準較低的醫療保險制度, 其享受待遇的標準也應較低, 這樣才符合繳費型社會保險的權利義務相結合的原則。但在實際的運行過程中, 一些地方政府出於對政績的追求, 不斷增加對城鄉居民醫療保險的補助, 不斷提高其報銷的比例, 結果造成了城鄉居民醫保與職工醫保相比“繳費水平低報銷水平高”的不正常現象, 違背了社會保險法制的權利與義務相結合的屬性, 破壞了基本醫療保險的發展規律和制度理性, 對職工醫療保險制度造成較大衝擊。江蘇、山東等已參加職工醫療的靈活就業人員紛紛中斷職工醫保轉向居民醫保制度, 導致參保機制的不穩定。[7]其最終的後果是基本醫療保險制度出現財務風險, 難以實現可持續發展, 也無法給參保人以穩定的預期。此外, 在實踐中, 職工醫療保險的個人賬戶資金在不少地方可以用來購買醫療服務以外的產品或服務, 這既造成了醫保資金的浪費, 也損害了基本醫療保險制度的權威性和制度理性。
“下位法服從上位法, 低位階的規範服從高位階的規範”是法治原則的最基本的形式要求。我國基本醫療保險制度實施過程中存在低位階的規範違反高位階的規範、下位法違反上位法等問題, 極大地損害了醫療保險法律的權威性、統一性和公信力。實踐中, 有的部門、地方將基本醫療保險基金用於建立大病保險, 購買商業保險或建立護理保險。2012 年 8 月, 《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》由國家發改委、衛生部等六部委聯合發布, 其中規定了允許將醫保基金結餘用於購買商業保險和支取管理費用。這違反了《社會保險法》第六十四條關於社會保險基金專款專用的規定, 以及第六十九條關於社會保險基金不得用於運行費用、管理費用或者違反法律、行政法規規定挪作其他用途的禁止性規定。從法律效力規則看, 效力較低的部委規章違反了效力高的法律, 不符合法治原則最低限度的形式理性, 與全面推進依法治國的要求相悖。
按照依法行政的要求, 醫療保險行政執法必須於法有據、職權法定。目前, 上海、天津、寧夏均有專業的醫療保障執法隊伍, 其他省份也在積極探索中, 但醫療保障執法隊伍建設和執法工作缺少上位法律授權, 面臨執法法律依據不足、執法手段受限等問題。
三、突破基本醫療保險法治化困境的路徑
推進基本醫療保險法治化是我國基本醫療保險改革與制度建設從試驗性狀態走向定型發展階段轉變的必要條件;是實現基本醫療保險治理現代化, 建設法治醫保的題中應有之義;是運用法治手段保障基本醫療保險制度改革取得成功的前提;是保障公民生命健康權, 實現醫保制度的可持續發展和整個社會的和諧穩定的必然要求。實現基本醫療保險的法治化需要以全面推進依法治國、深化依法治國實踐的方針原則為指導, 秉承保障公民健康權的基本理念, 增強制度的公平性與可持續性, 遵循醫療保險制度發展的基本規律。
(一) 啟動《社會保險法》的實質性修改
完善的法律規範體系是實現基本醫療保險法治化的前提條件。醫療保險的基本制度只有由國家最高權力機構通過立法程序來確立而非通過行政法規或規章等方式確定, 才能通過高位階的法律明確基本醫療保險法律關係中各方主體的權利義務, 為監管機構、經辦機構賦權明責並通過法律責任追究來保障基本醫療保險制度的有效運行。實現基本醫療保險法治化需要用法治來凝聚醫療保險改革的共識, 通過立法提取基本醫療保險的“最大公因式”, 不僅需要尊重既有的社會保險法律, 還要通過立法創製符合基本醫療保險發展規律的新制度、新規則。
《社會保險法》是我國社會保障領域的基本法, 其關於基本醫療保險的法律規定是基本醫療保險法治化建設的頂層設計和最高依據。如前所述, 《社會保險法》關於基本醫療保險制度的規定存在有效制度供給不足, 違背醫療保險發展規律, 與醫療保險改革的取向相悖等缺陷。2018年12月29日, 《中華人民共和國社會保險法》進行了頒布以來的首次修改, 其修改內容有兩方面:一是反映醫療、生育兩大險種合併實施後的會計4與預算管理5;二是修改了有關術語6[8]。可見, 這次《社會保險法》的修改主要還是技術性、形式方面的修改, 涉及的內容主要是法律名詞術語的變動, 以和相關社會保險新政策和機構改革後的主管部門的名稱保持一致, 並不涉及關於基本醫療保險制度的實質性修改。現行的《社會保險法》無法為醫療保險的“良法善治”提供上位法依據;無法為我國快速發展的醫療保險制度和醫療保險執法提供法律保障;無法發揮法律的引領、規範、推動和保障作用。基本醫療保險改革繼續推進將面臨法律瓶頸。因此, 推進基本醫療保險法治化, 當務之急是啟動《社會保險法》的實質性修改。在醫療保險法律制度方面, 《社會保險法》的修法重點是:明確我國基本醫療保險的立法宗旨是保障公民的醫療保險權;明確基本醫療保險的發展目標是建立管理一體化、待遇公平化、運行效率化的統一的全民醫療保險制度;明確基本醫療保險經辦機構作為基本醫療服務的購買者有權代表患者選擇合格醫療服務機構、與其進行談判並監督其服務質量的非營利法人的定位;構建國家層面的獨立、完整、可操作性強的醫保基金監管體系。《社會保險法》的修改需要正視立法時對職工醫療保險個人賬戶採取淡化處理所帶來的弊端, 明確取消個人賬戶, 提高醫保基金的資金統籌能力, 實現醫療保險制度的一體化。
(二) 出台《基本醫療保險條例》行政法規
《社會保險法》採取的是支架性、綜合性、概括性的立法體制, 其關於基本醫療保險的規定是原則性、宏觀性、授權性的。關於基本醫療保險制度的完整規範還需要制定專門的規範性法律文件, 對基本醫療保險的基本制度予以確認, 實現基本醫療保險制度的明確化、具體化、體系化。在《社會保險法》的綜合立法體制和背景下, 由全國人大制定單獨的《基本醫療保險法》的條件尚不成熟, 比較可行的措施是由國務院出台《基本醫療保障條例》行政法規, 作為《社會保險法》的下位法。這一關於基本醫療保險的單行條例應在修訂後的《社會保險法》關於基本醫療保險制度原則的指導下, 採取“提取公因式”的方法, 對基本醫療保險制度進行全面的、具體的規範。其內容包括:總則、參保人 (被保險人) 及其投保、基本醫療保險基金及其經辦、基本醫療保險給付待遇、管理監督、法律責任等。備受社會各界關注的醫療保險基金監管應該成為《基本醫療保險條例》立法的重點。《基本醫療保險條例》需要明確醫療保險監管中具有強制性的行政監管與具有契約屬性的協議管理的邊界和責任;細化醫療保險違法、違規行為的表現形式, 明確與之對應的行政處罰措施;解決醫療保險行政執法隊伍建設法律依據不足和追回退回醫保資金的管理等問題。
(三) 構建和完善基本醫療保險的相關配套制度
基本醫療保險法律關係非常複雜, 涉及參保人、醫療服務機構、醫療保險經辦機構、醫療保險監管機構等多方主體。在保障公民健康權的公共醫療衛生體系中, 醫療服務機構和藥物生產流通機構是供方, 參保人 (患者) 是需方, 基本醫療保險則是通過籌資與支付醫療費用成為連接雙方的紐帶。因此, 醫療、醫保、醫藥“三醫”必須在合理歸位、各司其職的基礎上互相協調、形成合力, 才能為國民健康提供全面的保障。此外, 基本醫療保險法治化還涉及醫藥管理、基本醫療服務等問題, 這不是修改《社會保險法》和制定《基本醫療保險條例》行政法規就能夠解決的問題。因而, 真正實現基本醫療保險法治化, 並通過醫療保險法治化邁向法治中國和健康中國, 還需要構建和完善基本醫療保險的相關配套制度, 並處理好其與基本醫療衛生、健康促進法、醫療救助制度等的關係。
參考文獻
[1] 王超群, 李珍.中國醫療保險個人賬戶的制度性缺陷與改革路徑[J].華中農業大學學報 (社會科學版) , 2019 (2) :27-37.
[2] 仇雨臨, 王昭茜.我國醫療保險制度發展四十年:進程、經驗與展望[J].華中師範大學學報 (人文社會科學版) , 2019 (1) :23-30.
[3] 孫淑雲.中國基本醫療保險立法研究[M].北京:法律出版社, 2014:55.
[4] 楊思斌.我國社會保障法治建設四十年:回顧、評估與前瞻[J].北京行政學院學報, 2018 (3) :38-45.
關鍵詞：職工基本醫療保險; 城鄉居民醫療保險; 社會保險法; 法治化;
基本醫療保險制度是我國社會保險制度的重要組成部分, 關係到公民生命健康權保障, 是健康中國建設的核心制度安排。在全面推進依法治國和建設健康中國的雙重背景下, 基本醫療保險制度的改革與發展要善於運用法治思維和法治方式予以推進, 逐步實現基本醫療保險的法治化。
一、我國基本醫療保險法律制度的演變
我國醫療保障制度建立於中華人民共和國成立之初。以1951年中央政府頒布的《勞動保險條例》和此後原勞動部頒布的《勞動保險條例實施細則修正草案》等相關法規政策為依據, 由企業福利費開支的適用於企業職工並惠及其家屬的勞保醫療制度得以建立。以1952年政務院的有關文件為依據, 由財政提供經費的適用於機關事業單位工作人員的公費醫療制度得以建立。1979年《農村合作醫療章程 (試行方案) 》出台, 全國90%的行政村實行了合作醫療制度。這樣, 我國計劃經濟時期的基本醫療保障制度建立起基本框架, 由覆蓋城鎮職工的勞保醫療、覆蓋機關事業單位工作人員的公費醫療以及農村合作醫療三大制度構成。
20世紀90年代中期, 與社會主義市場經濟的不斷發展相適應, 我國醫療保障制度發生了重大轉變, 開始向社會化的醫療保險制度轉型。1993年, 中國共產黨十四屆三中全會確立了城鎮職工醫療保險的改革目標, 即“統賬結合”1。1994年12月, 城鎮職工基本醫療保險制度改革開始在江蘇省鎮江市和江西省九江市進行試點。1998年12月, 國務院下發《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》, 部署了在全國範圍內推行職工醫療保險制度改革的工作。要求在全國範圍內建立與社會主義初級階段生產力水平相適應、覆蓋全體城鎮職工、統賬結合的基本醫療保險制度, [1]確立了中國醫療保險制度改革的基本目標、基本原則和主要政策。我國的醫療保障體系開始從免費的福利制度轉向權利義務相結合的繳費型的社會保險制度。2003年5月, 勞動和社會保障部發布《關於城鎮靈活就業人員參加基本醫療保險的指導意見》, 靈活就業人員被納入基本醫療保險制度。
在城鎮職工基本醫療保險制度基本定型的同時, 我國的新型農村合作醫療保險制度建設也開始提上議程。以《關於進一步加強農村衛生工作的決定》 (2002年) 《關於建立新型農村合作醫療制度的意見》 (2003年) 和《關於進一步做好新型農村合作醫療試點工作的指導意見》 (2004年) 的頒發為標誌, 我國新型農村合作醫療制度正式確立。該項制度雖然使用了“合作醫療”的名稱, 但其本質已經不再是農民自我負責的制度, 而是由政府與農民分擔責任的、社會化、帶有互助、共濟特點的現代醫療保險制度。
隨著2007年7月國務院印發的《關於開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》頒布, 城鎮居民基本醫療保險工作開始推進。2008年10月, 國務院辦公廳印發了《關於將大學生納入城鎮居民基本醫療保險試點範圍的指導意見》, 大學生也成為城鎮居民醫療保險的保障對象, 這樣城鎮居民基本醫療保險制度就覆蓋了城鎮居民全體非從業人員。至此, 我國具有城鎮戶籍的人口通過職工和居民醫療保險制度獲得保障, 農村居民通過新型農村合作醫療制度獲得醫療保障, 城鄉全體居民都有了基本醫療保障制度安排, 社會化的“全民醫保”體系初步建立。中華人民共和國公民的醫療保險權利從應然權利開始向法定權利與現實權利轉變。2010年, 新出台的《社會保險法》將職工基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險上升為法律, 標誌著我國醫療保險改革開始步入法制軌道。
為解決由於“二元”戶籍制度所帶來的醫保制度分割、管理分離、資源分散等問題, 2016年, 國務院發布《關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》 (以下簡稱《意見》) , 我國城鎮居民基本醫療保險制度和新農合開始實施整合, 城鄉之間的制度壁壘被打破。自此, 我國的基本醫療保險由傳統的“職工、農民和居民”三項制度開始變為分別針對就業群體和非就業群體的“職工、居民”兩項制度, 建立面向全民的、更加公平的、統一的醫療保險制度的基礎更為紮實, 目標更加明確。
管理體制的集中統一是基本醫療保險制度走向統一、成熟的內在要求。但在相當長的時間裡, 我國並未建立集中統一的醫療保險管理體制, 幾大制度分別由人力資源和社會保障部 (以下簡稱人社部) 和衛生計劃生育委員會 (以下簡稱衛計委, 即現在的衛健委) 管理。這種多頭、分散管理的體制, 損害了社會保險制度的統一性和整體性, 浪費了社會資源, 不利於提高醫療保險制度運行的效率與合理控制醫療費用的增長, 不利於集中問責, 最終損害的是公民的醫療保險權利。2016年, 《意見》的發布, 彰顯了國家統一城鄉居民醫療保險制度的決心。依據《意見》, 城鄉居民醫療保險制度要實現“六個統一”2。合併後的統一的城鄉居民醫療保險制度“覆蓋了除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民”[2]。2018年3月, 《國務院機構改革方案》提出組建國家醫療保障局, 將醫療保障的相關職責進行整合, 即將由城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、生育保險、新農合、醫療救助、藥品醫療服務價格等職責由國家醫療保障局統一管理。國家醫療保障局的成立, 為我國基本醫療保險的統一立法提供了契機, 為基本醫療保險的法治化提供了組織保障, 具有里程碑式的意義。與此同時, 這也對基本醫療保險法治化提出了新的更高的要求。
二、我國基本醫療保險法治化的困境
改革開放以來, 我國基本醫療保險制度建設取得了巨大成就。通過覆蓋非就業人群的城鄉居民醫保和覆蓋就業人群的職工醫保的“二元制度”, 基本醫療保險已經基本實現了全民參保, 其參保人數自2011年以來一直穩定在13億以上, 參保率達到95%以上。這為保障城鄉居民的醫療保險權利、化解疾病後顧之憂提供了制度化的穩定的預期和保障。但是, 我國基本醫療保險的諸多改革和制度設計並未遵循社會保險領域立法先行的規律, 往往是政策先行, 通過地方試點取得一定成就進而推廣, 以政策和行政法規作為醫保治理的主要工具。“政策之治推動並保障了三項基本醫療保險試點前期的開創性工作。”[3]隨著全面推進依法治國方略的實施和建立法治醫保實踐的深化, 良法善治、權利平等、公平正義等現代法治理念和價值觀逐步深入人心, [4]以“政策之治”模式推進醫療保險的弊端凸顯。“政策之治”缺乏法治的穩定性、可預期性、規範性、強制性與統一性, 以政策推動的醫療保險改革與建設法治醫保、實現醫保治理現代化之間存在大差距, 無法實現“重大改革於法有據, 立法和改革決策相銜接, 在法治的軌道上推進改革, 在改革的進程中完善法治”的要求。
(一) 基本醫療保險缺乏專門立法, 有效法律制度供給不足
我國沒有專門的基本醫療保險法律。《社會保險法》採用了“五險合一”的立法模式, 其中第三章專門規範基本醫療保險, 但僅用十個條款規定了基本醫療保險的制度體系, 即規定了職工基本醫療保險覆蓋範圍和繳費, 從原則上規定了新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險兩項制度, 規定了基本醫療保險待遇給付以及相關的支付、結算制度、服務協議和醫療保險關係轉移接續等。這十個條款關於基本醫療保險的規定過於原則化, 主要是把當時既有醫療保險政策上升為法律的宣言性立法, 其內容簡單, 缺乏可操作性和前瞻性。實踐中, 我國基本醫療保險的法律依據實際上主要是位階較低的行政法規、部門規章以及地方性法規、地方政府規章和其他規範性文件。總體而言, 我國關於基本醫療保險的專項立法暫付闕如, 有關基本醫療保險的重要規範層次較低, 缺乏法律應有的統一性、規範性、權威性、強制性與可訴性。由於長期缺少一部統一的、高位階的專門規範基本醫療保險制度的法律, 我國在深化醫療衛生體制改革所遇到的支付方式、管理體制、運行機制等重大問題並未形成社會共識, 更沒有通過立法得到有效解決。醫療保險領域, 雖然有“法 (《社會保險法》) ”, 但卻沒有有效的、具備操作性的法律可依, 這使得一些符合醫療保險發展規律的重大改革決策在推進的時候, 由於沒有權威性、可操作性的法律作為保障, 推行的效果不夠理想, 直接影響著醫保治理現代化的實現。例如, 醫療費用的支付方式是醫療保險的核心問題, 科學合理的醫療費用支付制度能夠妥善處理醫療保險各方的關係, 從制度上遏制道德風險, 保障患者的利益。實踐中, 我國基本醫療保險的支付方式已經逐步由預付製取代傳統的後付制, 由復合多元付費方式取代單一的服務項目付費方式。但是, 上述支付方式在基本醫療保險的高層次的法律規範中, 找不到依據。當前, 亟需把實踐中證明行之有效的基本醫療保險支付方式通過立法確認下來, 使得醫療保險支付方式的改革於法有據, 並通過法律的指引與保障在全國範圍內推廣, 合理控制醫療費用, 從機制上保障醫療保險的可持續發展。醫療支付方式的變化必然帶來醫療保險經辦機構法律定位、患者和醫院法律關係等的變化。這些方面的立法目前均處於空白狀態。又如, 醫保基金是參保人員的救命錢, 是公民健康權實現的經濟基礎, 關係到公民的實際權益、醫保制度的可持續發展和整個社會的和諧穩定, 必須嚴加監管。但是, 醫保基金監管涉及市場主體多、利益關係複雜。同時, 由於醫療保險採用第三方付費, 涉及醫院、醫藥、患者、醫保等多個主體的利益博弈, 存在信息不對稱和道德風險, 基金管理難度很大。近年來, 欺詐、騙取醫療保障基金案件的頻發, 暴露了醫保基金監管制度的缺失和漏洞。因此, 加強醫保監管, 依法嚴肅查處各種騙取醫保基金行為成為醫療保障法治化面臨的重要任務。但是, 由於缺少醫療保險基金監管的有效制度供給, 地方實踐普遍感到對醫保違規違法行為的調查、取證、界定、處理、處罰等執法手段有限、法律授權不夠、職責權限不清、標準規範不明等問題, 急需完善相關制度。
(二) 基本醫療保險制度建設滯後於改革與發展的形勢, 甚至與改革的取向相悖
2010年頒布的《社會保險法》產生於我國建成中國特色社會主義法律體系的特定背景。因為社會法是中國特色社會主義法律體系的七大支柱之一, 缺少社會保險法的社會法是很難“立”起來的。《社會保險法》的出台與完成社會主義法律體系建設的政治任務有較大關係, 其不成熟性不可避免。在醫療保險方面, 《社會保險法》的滯後性尤其明顯, 特別是跟不上醫療保險改革與快速發展的新形勢。在城鄉分割的“二元治理”的社會背景下, 《社會保險法》規定了新型農村合作醫療 (第二十四條) 和城鎮居民基本醫療保險 (第二十五條) 兩項制度, 具有歷史的必然性與合理性。但是隨著我國城鄉一體化的推進, “二元治理”模式逐步被淘汰, 新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險的制度分割已不合時宜, 兩項制度的並軌已經成為醫療保險改革向前推進的必然要求。2016年1月, 《意見》的頒布標誌著“新農合”和“城居保”制度的並軌成為既定事實, 不可逆轉。《社會保險法》關於新型農村合作醫療和城鎮居民醫療保險的規定顯然滯後於我國醫療保險改革與發展的趨勢。《社會保險法》專章規定了生育保險, 但是, 與醫療保險相比較, 生育保險險種的覆蓋面小, 受益人群少, 社會保險的“大數法則”體現不充分, 很多職業關聯的女性沒有享受到生育保險的保障。生育保險作為一個自成體系的險種單獨運行, 無法實現人力物力資源的優化配置。生育保險與醫療保險合併實施有利於解決兩者的競合問題, 藉助基本醫療保險制度的全覆蓋不斷提高生育保險的覆蓋範圍, 並且有利於進一步深化社會保險制度改革, 提高社會保險經辦機構的效能。2017年2月, 《生育保險和職工基本醫療保險合併實施試點方案》的出台標誌著生育保險和基本醫療保險的合併實施成為改革的方向。兩年後, 國辦發[2019]10號文3提出, 要在年底前完成生育保險和職工基本醫療保險的合併實施工作。因此, 《社會保險法》關於生育保險的規定已經遠遠落後於我國生育保險和基本醫療保險合併的實踐和發展方向, 無法為國家層面的基本醫療保險和生育保險的合併實施提供法律依據和指引, 事實上已經成為生育保險改革的障礙。隨著時間的推移, 《社會保險法》關於醫療保險立法的滯後性還會愈益突出。例如, 《社會保險法》第二十七條關於符合國家規定條件的退休職工退休後不繳費仍享受基本醫療保險待遇的規定, “是基於對老一代退休人員過去所做貢獻和當時養老金水平偏低的照顧性規制”[5], 但是通過社會保險立法, 照顧性規制變成了永久性政策, 退休人員退休後享受醫療保險待遇無需繳費成為退休人員的法定權利, 調整起來難度極大、社會成本極高。如果維持退休人員不繳費的制度, 基本醫療保險很難應對人口老齡化、經濟新常態帶來的挑戰, 也無法做到基本醫療保險制度的公平可持續發展。因此, “研究實行退休人員醫療繳費政策應當不僅是醫療保險走向定型優化的內在要求, 還是增強參保者之間的橫向公平性、制度的保險性、財務的可持續性的重要舉措。”[6]
(三) 醫療保險的政策實踐存在損害制度理性和違反法治原則等問題
依據基本醫療保險制度的法理, 籌資標準較低的醫療保險制度, 其享受待遇的標準也應較低, 這樣才符合繳費型社會保險的權利義務相結合的原則。但在實際的運行過程中, 一些地方政府出於對政績的追求, 不斷增加對城鄉居民醫療保險的補助, 不斷提高其報銷的比例, 結果造成了城鄉居民醫保與職工醫保相比“繳費水平低報銷水平高”的不正常現象, 違背了社會保險法制的權利與義務相結合的屬性, 破壞了基本醫療保險的發展規律和制度理性, 對職工醫療保險制度造成較大衝擊。江蘇、山東等已參加職工醫療的靈活就業人員紛紛中斷職工醫保轉向居民醫保制度, 導致參保機制的不穩定。[7]其最終的後果是基本醫療保險制度出現財務風險, 難以實現可持續發展, 也無法給參保人以穩定的預期。此外, 在實踐中, 職工醫療保險的個人賬戶資金在不少地方可以用來購買醫療服務以外的產品或服務, 這既造成了醫保資金的浪費, 也損害了基本醫療保險制度的權威性和制度理性。
“下位法服從上位法, 低位階的規範服從高位階的規範”是法治原則的最基本的形式要求。我國基本醫療保險制度實施過程中存在低位階的規範違反高位階的規範、下位法違反上位法等問題, 極大地損害了醫療保險法律的權威性、統一性和公信力。實踐中, 有的部門、地方將基本醫療保險基金用於建立大病保險, 購買商業保險或建立護理保險。2012 年 8 月, 《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》由國家發改委、衛生部等六部委聯合發布, 其中規定了允許將醫保基金結餘用於購買商業保險和支取管理費用。這違反了《社會保險法》第六十四條關於社會保險基金專款專用的規定, 以及第六十九條關於社會保險基金不得用於運行費用、管理費用或者違反法律、行政法規規定挪作其他用途的禁止性規定。從法律效力規則看, 效力較低的部委規章違反了效力高的法律, 不符合法治原則最低限度的形式理性, 與全面推進依法治國的要求相悖。
按照依法行政的要求, 醫療保險行政執法必須於法有據、職權法定。目前, 上海、天津、寧夏均有專業的醫療保障執法隊伍, 其他省份也在積極探索中, 但醫療保障執法隊伍建設和執法工作缺少上位法律授權, 面臨執法法律依據不足、執法手段受限等問題。
三、突破基本醫療保險法治化困境的路徑
推進基本醫療保險法治化是我國基本醫療保險改革與制度建設從試驗性狀態走向定型發展階段轉變的必要條件;是實現基本醫療保險治理現代化, 建設法治醫保的題中應有之義;是運用法治手段保障基本醫療保險制度改革取得成功的前提;是保障公民生命健康權, 實現醫保制度的可持續發展和整個社會的和諧穩定的必然要求。實現基本醫療保險的法治化需要以全面推進依法治國、深化依法治國實踐的方針原則為指導, 秉承保障公民健康權的基本理念, 增強制度的公平性與可持續性, 遵循醫療保險制度發展的基本規律。
(一) 啟動《社會保險法》的實質性修改
完善的法律規範體系是實現基本醫療保險法治化的前提條件。醫療保險的基本制度只有由國家最高權力機構通過立法程序來確立而非通過行政法規或規章等方式確定, 才能通過高位階的法律明確基本醫療保險法律關係中各方主體的權利義務, 為監管機構、經辦機構賦權明責並通過法律責任追究來保障基本醫療保險制度的有效運行。實現基本醫療保險法治化需要用法治來凝聚醫療保險改革的共識, 通過立法提取基本醫療保險的“最大公因式”, 不僅需要尊重既有的社會保險法律, 還要通過立法創製符合基本醫療保險發展規律的新制度、新規則。
《社會保險法》是我國社會保障領域的基本法, 其關於基本醫療保險的法律規定是基本醫療保險法治化建設的頂層設計和最高依據。如前所述, 《社會保險法》關於基本醫療保險制度的規定存在有效制度供給不足, 違背醫療保險發展規律, 與醫療保險改革的取向相悖等缺陷。2018年12月29日, 《中華人民共和國社會保險法》進行了頒布以來的首次修改, 其修改內容有兩方面:一是反映醫療、生育兩大險種合併實施後的會計4與預算管理5;二是修改了有關術語6[8]。可見, 這次《社會保險法》的修改主要還是技術性、形式方面的修改, 涉及的內容主要是法律名詞術語的變動, 以和相關社會保險新政策和機構改革後的主管部門的名稱保持一致, 並不涉及關於基本醫療保險制度的實質性修改。現行的《社會保險法》無法為醫療保險的“良法善治”提供上位法依據;無法為我國快速發展的醫療保險制度和醫療保險執法提供法律保障;無法發揮法律的引領、規範、推動和保障作用。基本醫療保險改革繼續推進將面臨法律瓶頸。因此, 推進基本醫療保險法治化, 當務之急是啟動《社會保險法》的實質性修改。在醫療保險法律制度方面, 《社會保險法》的修法重點是:明確我國基本醫療保險的立法宗旨是保障公民的醫療保險權;明確基本醫療保險的發展目標是建立管理一體化、待遇公平化、運行效率化的統一的全民醫療保險制度;明確基本醫療保險經辦機構作為基本醫療服務的購買者有權代表患者選擇合格醫療服務機構、與其進行談判並監督其服務質量的非營利法人的定位;構建國家層面的獨立、完整、可操作性強的醫保基金監管體系。《社會保險法》的修改需要正視立法時對職工醫療保險個人賬戶採取淡化處理所帶來的弊端, 明確取消個人賬戶, 提高醫保基金的資金統籌能力, 實現醫療保險制度的一體化。
(二) 出台《基本醫療保險條例》行政法規
《社會保險法》採取的是支架性、綜合性、概括性的立法體制, 其關於基本醫療保險的規定是原則性、宏觀性、授權性的。關於基本醫療保險制度的完整規範還需要制定專門的規範性法律文件, 對基本醫療保險的基本制度予以確認, 實現基本醫療保險制度的明確化、具體化、體系化。在《社會保險法》的綜合立法體制和背景下, 由全國人大制定單獨的《基本醫療保險法》的條件尚不成熟, 比較可行的措施是由國務院出台《基本醫療保障條例》行政法規, 作為《社會保險法》的下位法。這一關於基本醫療保險的單行條例應在修訂後的《社會保險法》關於基本醫療保險制度原則的指導下, 採取“提取公因式”的方法, 對基本醫療保險制度進行全面的、具體的規範。其內容包括:總則、參保人 (被保險人) 及其投保、基本醫療保險基金及其經辦、基本醫療保險給付待遇、管理監督、法律責任等。備受社會各界關注的醫療保險基金監管應該成為《基本醫療保險條例》立法的重點。《基本醫療保險條例》需要明確醫療保險監管中具有強制性的行政監管與具有契約屬性的協議管理的邊界和責任;細化醫療保險違法、違規行為的表現形式, 明確與之對應的行政處罰措施;解決醫療保險行政執法隊伍建設法律依據不足和追回退回醫保資金的管理等問題。
(三) 構建和完善基本醫療保險的相關配套制度
基本醫療保險法律關係非常複雜, 涉及參保人、醫療服務機構、醫療保險經辦機構、醫療保險監管機構等多方主體。在保障公民健康權的公共醫療衛生體系中, 醫療服務機構和藥物生產流通機構是供方, 參保人 (患者) 是需方, 基本醫療保險則是通過籌資與支付醫療費用成為連接雙方的紐帶。因此, 醫療、醫保、醫藥“三醫”必須在合理歸位、各司其職的基礎上互相協調、形成合力, 才能為國民健康提供全面的保障。此外, 基本醫療保險法治化還涉及醫藥管理、基本醫療服務等問題, 這不是修改《社會保險法》和制定《基本醫療保險條例》行政法規就能夠解決的問題。因而, 真正實現基本醫療保險法治化, 並通過醫療保險法治化邁向法治中國和健康中國, 還需要構建和完善基本醫療保險的相關配套制度, 並處理好其與基本醫療衛生、健康促進法、醫療救助制度等的關係。
參考文獻
[1] 王超群, 李珍.中國醫療保險個人賬戶的制度性缺陷與改革路徑[J].華中農業大學學報 (社會科學版) , 2019 (2) :27-37.
[2] 仇雨臨, 王昭茜.我國醫療保險制度發展四十年:進程、經驗與展望[J].華中師範大學學報 (人文社會科學版) , 2019 (1) :23-30.
[3] 孫淑雲.中國基本醫療保險立法研究[M].北京:法律出版社, 2014:55.
[4] 楊思斌.我國社會保障法治建設四十年:回顧、評估與前瞻[J].北京行政學院學報, 2018 (3) :38-45.
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