血管腔內支架原位雷射開窗術
武漢協和醫院血管外科：林擒、德富、Lyu（呂平）.
複雜的血管內動脈瘤修復(EVAR)技術旨在隔絕主動脈瘤，同時保留血液進入封閉區域內的關鍵血管，理想的方法是使用定製的設備(CMDs)。這一理想常常被臨床的緊迫性所折衷，這產生了一系列的替代選擇技術，包括複雜的「現成的」分支設備、煙囪/潛望鏡/通氣管EVAR(CHIMPS)和醫生改良的腔內移植物(PMEGs)。後者的修改可以在植入前在實驗台上完成或在體內完成。原位雷射開窗就是後者的一個例子。
原位雷射開窗術利用雷射能量在展開後在主體的支架織物中產生精確的孔，該孔可以擴大並用作緊急開窗的EVAR和類似操作的開窗術。
光源是可商購的醫療準分子雷射器。準分子是「受激二聚物」的縮寫，描述了一種雷射技術，該技術依賴於稀有惰性氣體（氦或氙）和鹵化物（溴或氯）的結合。產生的雷射在紫外線範圍（±300 nm）內，具有高能量，最大吸收深度為50 µm。這種特異性使得目標材料可以汽化到有限的深度，而不會對其他結構造成傷害。
準分子雷射在眼科手術(特別是屈光手術)、介入性心臟病學(以促進起搏器導線的提取以及冠狀動脈纖維和動脈粥樣硬化閉塞性病變的再通)和血管外科等領域得到了廣泛的應用。血管外科醫生已經在股膕動脈水平使用它來治療慢性狹窄和閉塞以及支架內再狹窄。
2009年，有醫生描述了第一次在處理急性主動脈橫斷時使用雷射開窗胸腔內植入術來挽救故意覆蓋的左鎖骨下動脈。他們描述了一種從靶鎖骨下動脈入路到TEVAR裝置，然後到主動脈腔的逆行入路，能夠恢復血流到左上肢和椎體循環。後來其他醫生的大量經驗，證實了這種技術的耐久性。
2015年，有團隊將原位雷射開窗術作為複雜的EVAR計劃的工具，並採用順行方法從主動脈腔通過移植物進入內臟動脈開窗，並採用上面描述的用於主動脈弓的逆行技術重建。該團隊的經驗使用準分子雷射技術在62例患者中進行了135例原位開窗術（18例逆行和48例順行方法，其中2例患者都有）。但該團隊的雷射經驗僅限於聚酯移植物（支架）。
應用
當近端錨定區包括內臟血管(腹部)或大血管(弓狀)的分出時，原位雷射開窗是一種有用的EVAR輔助手段。當延遲治療是安全時，使用CMDs仍然是首選。但建議僅在緊急情況下使用雷射開窗治療那些認為不適合進行開放手術修復的衰弱患者。替代方案包括CHIMPS和台式PMEG，以及「現成的」分支腔內移植物（支架），但這些通常需要覆蓋更多的主動脈。
雷射開窗在治療慢性主動脈夾層中也很有用。所述雷射光纖可用於對夾層瓣膜開窗，使其從一個腔導至到另一個腔。這是一種快速的操作方法，比使用經隔針或硬導絲尖端的替代方法更具攻擊性和危險性。
目前，使用該技術的主要適應症是治療有壓痛或破裂的腎旁動脈瘤，以及先前行EVAR伴有Ia型內漏的症狀患者。偶爾會使用雷射開窗治療胸腹動脈瘤、主動脈弓動脈瘤和保留大的腎極動脈。此外，已經使用該原理將先前植入的主動脈-單髂支架移植物轉化為主動脈-雙髂支架移植物。
局限性
所有緊急和複雜的血管腔內解決方案都是折衷方案。CHIMPS操作有發生「排水溝」（並行支架之間的縫隙）內漏和中風的風險。
PMEG需要大量的專業知識和時間來準備支架移植物。
原位雷射開窗也有其局限性，特別是在橋接支架和非加強原位開窗之間發生III型內漏的風險。這對在PMEG和CMDs的開窗周圍放置加固環的標準使用構成了潛在的重大轉移。由於動脈搏動，腔內支架聚酯纖維織物可能會因摩擦和扭轉力而遭受過早磨損。曾通過使用小口徑雷射纖維和逐漸擴大開窗來限制織物的初始損傷。由於其性質，原位雷射開窗使患者暴露於某種程度的暫時性內臟缺血。考慮到這一點，當四個內臟動脈都被累及時強烈主張內臟開窗/再灌注順序應該從腸系膜上動脈開始，然後是腎動脈，最後是腹腔干。然而，通過實踐，它可以成為一個快速的解決方案。曾有報道，四次開窗的平均時間小於1小時。與PMEG技術相比，原位開窗技術的一個潛在優勢是可以快速隔絕動脈瘤，這在動脈瘤破裂時是有利的。
要想成功治療，就需要使用各種材料，並且在手術室中應始終隨時備有大量標準腔內支架移植物（管狀和分支），以執行這些緊急操作。在高容量醫療中心中，這通常不是問題。雷射纖維、可控導管和靶血管預先支架置入增加了手術成本。雷射發生器的費用通常由製造商承擔。
結論
原位雷射開窗是一種超適應症技術，應限於不適合開放手術的高風險急診患者。這是一項具有挑戰性的血管腔內技術，在複雜的血管腔內支架術中需要有豐富的經驗。隨訪期間需密切CT掃描監測。
武漢協和醫院血管外科：林擒、德富、Lyu（呂平）.
複雜的血管內動脈瘤修復(EVAR)技術旨在隔絕主動脈瘤，同時保留血液進入封閉區域內的關鍵血管，理想的方法是使用定製的設備(CMDs)。這一理想常常被臨床的緊迫性所折衷，這產生了一系列的替代選擇技術，包括複雜的「現成的」分支設備、煙囪/潛望鏡/通氣管EVAR(CHIMPS)和醫生改良的腔內移植物(PMEGs)。後者的修改可以在植入前在實驗台上完成或在體內完成。原位雷射開窗就是後者的一個例子。
原位雷射開窗術利用雷射能量在展開後在主體的支架織物中產生精確的孔，該孔可以擴大並用作緊急開窗的EVAR和類似操作的開窗術。
光源是可商購的醫療準分子雷射器。準分子是「受激二聚物」的縮寫，描述了一種雷射技術，該技術依賴於稀有惰性氣體（氦或氙）和鹵化物（溴或氯）的結合。產生的雷射在紫外線範圍（±300 nm）內，具有高能量，最大吸收深度為50 µm。這種特異性使得目標材料可以汽化到有限的深度，而不會對其他結構造成傷害。
準分子雷射在眼科手術(特別是屈光手術)、介入性心臟病學(以促進起搏器導線的提取以及冠狀動脈纖維和動脈粥樣硬化閉塞性病變的再通)和血管外科等領域得到了廣泛的應用。血管外科醫生已經在股膕動脈水平使用它來治療慢性狹窄和閉塞以及支架內再狹窄。
2009年，有醫生描述了第一次在處理急性主動脈橫斷時使用雷射開窗胸腔內植入術來挽救故意覆蓋的左鎖骨下動脈。他們描述了一種從靶鎖骨下動脈入路到TEVAR裝置，然後到主動脈腔的逆行入路，能夠恢復血流到左上肢和椎體循環。後來其他醫生的大量經驗，證實了這種技術的耐久性。
2015年，有團隊將原位雷射開窗術作為複雜的EVAR計劃的工具，並採用順行方法從主動脈腔通過移植物進入內臟動脈開窗，並採用上面描述的用於主動脈弓的逆行技術重建。該團隊的經驗使用準分子雷射技術在62例患者中進行了135例原位開窗術（18例逆行和48例順行方法，其中2例患者都有）。但該團隊的雷射經驗僅限於聚酯移植物（支架）。
應用
當近端錨定區包括內臟血管(腹部)或大血管(弓狀)的分出時，原位雷射開窗是一種有用的EVAR輔助手段。當延遲治療是安全時，使用CMDs仍然是首選。但建議僅在緊急情況下使用雷射開窗治療那些認為不適合進行開放手術修復的衰弱患者。替代方案包括CHIMPS和台式PMEG，以及「現成的」分支腔內移植物（支架），但這些通常需要覆蓋更多的主動脈。
雷射開窗在治療慢性主動脈夾層中也很有用。所述雷射光纖可用於對夾層瓣膜開窗，使其從一個腔導至到另一個腔。這是一種快速的操作方法，比使用經隔針或硬導絲尖端的替代方法更具攻擊性和危險性。
目前，使用該技術的主要適應症是治療有壓痛或破裂的腎旁動脈瘤，以及先前行EVAR伴有Ia型內漏的症狀患者。偶爾會使用雷射開窗治療胸腹動脈瘤、主動脈弓動脈瘤和保留大的腎極動脈。此外，已經使用該原理將先前植入的主動脈-單髂支架移植物轉化為主動脈-雙髂支架移植物。
局限性
所有緊急和複雜的血管腔內解決方案都是折衷方案。CHIMPS操作有發生「排水溝」（並行支架之間的縫隙）內漏和中風的風險。
PMEG需要大量的專業知識和時間來準備支架移植物。
原位雷射開窗也有其局限性，特別是在橋接支架和非加強原位開窗之間發生III型內漏的風險。這對在PMEG和CMDs的開窗周圍放置加固環的標準使用構成了潛在的重大轉移。由於動脈搏動，腔內支架聚酯纖維織物可能會因摩擦和扭轉力而遭受過早磨損。曾通過使用小口徑雷射纖維和逐漸擴大開窗來限制織物的初始損傷。由於其性質，原位雷射開窗使患者暴露於某種程度的暫時性內臟缺血。考慮到這一點，當四個內臟動脈都被累及時強烈主張內臟開窗/再灌注順序應該從腸系膜上動脈開始，然後是腎動脈，最後是腹腔干。然而，通過實踐，它可以成為一個快速的解決方案。曾有報道，四次開窗的平均時間小於1小時。與PMEG技術相比，原位開窗技術的一個潛在優勢是可以快速隔絕動脈瘤，這在動脈瘤破裂時是有利的。
要想成功治療，就需要使用各種材料，並且在手術室中應始終隨時備有大量標準腔內支架移植物（管狀和分支），以執行這些緊急操作。在高容量醫療中心中，這通常不是問題。雷射纖維、可控導管和靶血管預先支架置入增加了手術成本。雷射發生器的費用通常由製造商承擔。
結論
原位雷射開窗是一種超適應症技術，應限於不適合開放手術的高風險急診患者。這是一項具有挑戰性的血管腔內技術，在複雜的血管腔內支架術中需要有豐富的經驗。隨訪期間需密切CT掃描監測。
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