方艷艷
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.02.088
作者單位：541002桂林市廣州軍區第181醫院神經外科
方艷艷：女，本科，主管護師，護士長
目前深靜脈穿刺留置導管已在臨床廣泛應用，置管後非計劃拔管在臨床上常常發生，但意外拔管致深靜脈導管斷裂在血管內的現象在臨床上十分少見。我科收治1例創傷性重型顱腦損傷的患者，入科後在無菌操作下行右股靜脈置管。由於患者自行拔除導管，致使導管前端5 cm斷裂在血管內，經過介入手術及時將斷裂導管殘端取出，術後傷口癒合良好，無感染及出血等術後併發症。現將護理體會總結如下。
1病例介紹
患者，男性，41歲，因創傷性重型顱腦損傷於2012年10月13日入院。入院時患者神志清醒，精神差，GCS評分13分，經治醫師行右股靜脈處深靜脈置管，固定良好，無滲液。急診行開顱右側額部硬膜外、硬膜下血腫清除術，術畢平安返科入住重症監護室。10月14日患者病情平穩遷入普通病房，19∶28患者自行拔除深靜脈導管，護士第一時間查看發現導管前端5 cm斷裂在血管內，立即予以患者制動並用無菌紗布覆蓋壓迫穿刺點，急在C臂機下透視見深靜脈導管斷端位於右側髂靜脈內。20∶35選擇右頸靜脈為穿刺點，行右頸靜脈穿刺置入導絲及抓捕器，抓捕器抓住導管斷端後，順利拔出抓捕器及導管斷端，術程順利。術後患者神志清楚，右頸靜脈及右股靜脈穿刺處無滲血。本次使用導管為一次性使用無菌中心靜脈導管，斷裂導管經檢驗無質量問題。
2導管斷裂原因分析
2.1患者方面的原因（1）神經系統原因。夜間迷走神經興奮導致心率減慢、呼吸頻率降低、通氣受限而不足、氧氣缺乏伴一氧化碳瀦留、血氧飽和度較清醒時降低［1］。故大部分患者在睡眠狀態時易發生非計劃性拔管［2］，夜間意外拔管發生率明顯高於白天。（2）顱腦外傷引起患者煩躁不安、易激惹、譫妄、依從性差等亦是重要原因。（3）由於發熱致使固定導管的貼膜潮濕，導致貼膜周圍皮膚瘙癢，患者不舒適而意外拔管。
2.2醫護人員的因素（1）因患者肥胖，置管時未一次性穿刺成功，不排除多次操作時折返導管，使導管韌性變弱，在重力牽拉下造成斷裂。（2）患者煩燥，醫師使用鎮靜劑效果不理想，護士約束肢體不到位或無效，都存在患者意外拔管的風險。（3）護理排班不合理，中晚班未加強，使護士工作超負荷，忽視對患者的有效約束。（4）護理巡視不到位，未按導管評估流程對患者進行預見性的護理。（5）對患者或家屬置管防範風險宣教不到位，陪護人員不重視，也是引起拔管的原因。
2.3其他因素（1）該患者持續煩燥，下肢過度屈伸，股靜脈壓力增大等也可能是導管斷裂的原因。（2）患者煩躁不安、護理約束無效導致患者自己撕扯折壓導管、肢體活動過度和外力牽拉及患者的體位不良都是導管斷裂的高危因素。
3護理對策
3.1做好深靜脈導管置管相關知識的培訓通過對深靜脈導管非計劃性拔管不良事件的原因進行分析，使低年資護士在日常工作中能規避風險，進行預見性護理。開展規範化專科培訓，熟練掌握導管評估方法、溝通方法、約束技巧，出現緊急情況時能及時有效地處理。
3.2做好健康宣教，履行告知義務置管前要向患者及其家屬解釋置管的目的、方法、注意事項及相關風險，並簽署知情同意書。向清醒患者講解置管的重要性並取得配合，囑患者翻身動作幅度要小，避免牽拉導管；導管貼膜鬆動、潮濕及皮膚瘙癢時，護士要加強巡視並及時更換處理。對昏迷、煩燥、有精神症狀或自控能力差的患者，首先要向家屬做好入院宣教，說明使用約束帶的目的及必要性，並簽署告知書，以取得理解和配合；約束必須行之有效，同時要做好導管每日評估及嚴格床旁交接班。我科從2012年11月採用專用約束手套對患者手及腕部進行約束，並按導管護理要求進行評估，效果顯著，至今未出現患者自行拔管現象。
3.3置管部位選擇尤為重要股靜脈置管成功率高，但存在風險，因外陰部寄生細菌多，如護理不當，易引起導管性敗血症［3］。魏素萍等［4］報道建議避免選擇股靜脈置管，因其血栓發生率可高達21.5%。臨床上主張行鎖骨下靜脈置管，其非計劃性拔管發生率低，與局部活動度小、局部皮膚平整、導管容易固定有關［4］。
3.4改變排班模式，實行責任制護理針對意外拔管高危時段護理不到位、中晚班護理工作負荷重的護理現狀，護理管理者應實施彈性排班，增加中晚班護理人員。我科實行責任制護理排班，8 h在崗，24 h負責制，使護理工作實現無縫隙銜接，對防止護理不良事件發揮了重要作用。
4小結
深靜脈置管在臨床上被認為是成功率高、安全有效的置管方式，但畢竟是一項侵入性操作，在實際應用中會出現意外事件。本病例雖未造成嚴重後果，但給患者增加了不必要的痛苦。因此，醫師熟練的操作技術對置管至關重要，而導管的安全維護則需要護理人員精心的護理。要嚴格執行護理操作規程，進一步增強責任心和安全意識，減少和預防不良事件的發生，減少患者痛苦，也利於臨床救治工作的順利進行。
參考文獻
［1］張志娟.ICU患者深靜脈置管非計劃性拔管的原因分析及護理對策［J］.中國實用護理雜誌，2012，28（21）：15-17.
［2］盧國彩，卓小英，白力竹，等.神經外科ICU深靜脈置管非計劃性拔管原因分析及對策［J］.西南國防醫藥，2013，23（11）：1237-1238.
［3］高俊峰，陳希.神經科重症患者應用深靜脈置管治療常見併發症及防治措施［J］.中國臨床研究，2012，25（5）：504-505.
［4］魏素萍，劉顯玉，江群，等.腫瘤患者中心靜脈置管後非計劃拔管原因與對策［J］.中國醫藥導報，2009，6（24）：147-148.
（收稿日期：2014-05-23）
（本文編輯 崔蘭英）
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.02.088
作者單位：541002桂林市廣州軍區第181醫院神經外科
方艷艷：女，本科，主管護師，護士長
目前深靜脈穿刺留置導管已在臨床廣泛應用，置管後非計劃拔管在臨床上常常發生，但意外拔管致深靜脈導管斷裂在血管內的現象在臨床上十分少見。我科收治1例創傷性重型顱腦損傷的患者，入科後在無菌操作下行右股靜脈置管。由於患者自行拔除導管，致使導管前端5 cm斷裂在血管內，經過介入手術及時將斷裂導管殘端取出，術後傷口癒合良好，無感染及出血等術後併發症。現將護理體會總結如下。
1病例介紹
患者，男性，41歲，因創傷性重型顱腦損傷於2012年10月13日入院。入院時患者神志清醒，精神差，GCS評分13分，經治醫師行右股靜脈處深靜脈置管，固定良好，無滲液。急診行開顱右側額部硬膜外、硬膜下血腫清除術，術畢平安返科入住重症監護室。10月14日患者病情平穩遷入普通病房，19∶28患者自行拔除深靜脈導管，護士第一時間查看發現導管前端5 cm斷裂在血管內，立即予以患者制動並用無菌紗布覆蓋壓迫穿刺點，急在C臂機下透視見深靜脈導管斷端位於右側髂靜脈內。20∶35選擇右頸靜脈為穿刺點，行右頸靜脈穿刺置入導絲及抓捕器，抓捕器抓住導管斷端後，順利拔出抓捕器及導管斷端，術程順利。術後患者神志清楚，右頸靜脈及右股靜脈穿刺處無滲血。本次使用導管為一次性使用無菌中心靜脈導管，斷裂導管經檢驗無質量問題。
2導管斷裂原因分析
2.1患者方面的原因（1）神經系統原因。夜間迷走神經興奮導致心率減慢、呼吸頻率降低、通氣受限而不足、氧氣缺乏伴一氧化碳瀦留、血氧飽和度較清醒時降低［1］。故大部分患者在睡眠狀態時易發生非計劃性拔管［2］，夜間意外拔管發生率明顯高於白天。（2）顱腦外傷引起患者煩躁不安、易激惹、譫妄、依從性差等亦是重要原因。（3）由於發熱致使固定導管的貼膜潮濕，導致貼膜周圍皮膚瘙癢，患者不舒適而意外拔管。
2.2醫護人員的因素（1）因患者肥胖，置管時未一次性穿刺成功，不排除多次操作時折返導管，使導管韌性變弱，在重力牽拉下造成斷裂。（2）患者煩燥，醫師使用鎮靜劑效果不理想，護士約束肢體不到位或無效，都存在患者意外拔管的風險。（3）護理排班不合理，中晚班未加強，使護士工作超負荷，忽視對患者的有效約束。（4）護理巡視不到位，未按導管評估流程對患者進行預見性的護理。（5）對患者或家屬置管防範風險宣教不到位，陪護人員不重視，也是引起拔管的原因。
2.3其他因素（1）該患者持續煩燥，下肢過度屈伸，股靜脈壓力增大等也可能是導管斷裂的原因。（2）患者煩躁不安、護理約束無效導致患者自己撕扯折壓導管、肢體活動過度和外力牽拉及患者的體位不良都是導管斷裂的高危因素。
3護理對策
3.1做好深靜脈導管置管相關知識的培訓通過對深靜脈導管非計劃性拔管不良事件的原因進行分析，使低年資護士在日常工作中能規避風險，進行預見性護理。開展規範化專科培訓，熟練掌握導管評估方法、溝通方法、約束技巧，出現緊急情況時能及時有效地處理。
3.2做好健康宣教，履行告知義務置管前要向患者及其家屬解釋置管的目的、方法、注意事項及相關風險，並簽署知情同意書。向清醒患者講解置管的重要性並取得配合，囑患者翻身動作幅度要小，避免牽拉導管；導管貼膜鬆動、潮濕及皮膚瘙癢時，護士要加強巡視並及時更換處理。對昏迷、煩燥、有精神症狀或自控能力差的患者，首先要向家屬做好入院宣教，說明使用約束帶的目的及必要性，並簽署告知書，以取得理解和配合；約束必須行之有效，同時要做好導管每日評估及嚴格床旁交接班。我科從2012年11月採用專用約束手套對患者手及腕部進行約束，並按導管護理要求進行評估，效果顯著，至今未出現患者自行拔管現象。
3.3置管部位選擇尤為重要股靜脈置管成功率高，但存在風險，因外陰部寄生細菌多，如護理不當，易引起導管性敗血症［3］。魏素萍等［4］報道建議避免選擇股靜脈置管，因其血栓發生率可高達21.5%。臨床上主張行鎖骨下靜脈置管，其非計劃性拔管發生率低，與局部活動度小、局部皮膚平整、導管容易固定有關［4］。
3.4改變排班模式，實行責任制護理針對意外拔管高危時段護理不到位、中晚班護理工作負荷重的護理現狀，護理管理者應實施彈性排班，增加中晚班護理人員。我科實行責任制護理排班，8 h在崗，24 h負責制，使護理工作實現無縫隙銜接，對防止護理不良事件發揮了重要作用。
4小結
深靜脈置管在臨床上被認為是成功率高、安全有效的置管方式，但畢竟是一項侵入性操作，在實際應用中會出現意外事件。本病例雖未造成嚴重後果，但給患者增加了不必要的痛苦。因此，醫師熟練的操作技術對置管至關重要，而導管的安全維護則需要護理人員精心的護理。要嚴格執行護理操作規程，進一步增強責任心和安全意識，減少和預防不良事件的發生，減少患者痛苦，也利於臨床救治工作的順利進行。
參考文獻
［1］張志娟.ICU患者深靜脈置管非計劃性拔管的原因分析及護理對策［J］.中國實用護理雜誌，2012，28（21）：15-17.
［2］盧國彩，卓小英，白力竹，等.神經外科ICU深靜脈置管非計劃性拔管原因分析及對策［J］.西南國防醫藥，2013，23（11）：1237-1238.
［3］高俊峰，陳希.神經科重症患者應用深靜脈置管治療常見併發症及防治措施［J］.中國臨床研究，2012，25（5）：504-505.
［4］魏素萍，劉顯玉，江群，等.腫瘤患者中心靜脈置管後非計劃拔管原因與對策［J］.中國醫藥導報，2009，6（24）：147-148.
（收稿日期：2014-05-23）
（本文編輯 崔蘭英）
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