【摘要】住院醫師規範化培訓期間人文素質的培養直接關係著醫學模式能否成功轉型，目前國內住院醫師人文教育受重視程度普遍不夠，且與臨床實踐的結合併不密切，住院醫師的人文素質總體不容樂觀。敘事醫學是具備較強敘事能力的醫生所實踐的醫學，根據敘事醫學的定義及實現要素，結合神經內科的學科特色和疾病特點，探討敘事醫學對神經內科住院醫師人文素質培養的意義和重要性，在最大限度地提高住院醫師醫療技術水平的同時，培養出高綜合素質的醫療工作者。使之在預防和治療患者軀體疾病的同時，並致力於滿足患者心理上的平衡，引導醫療體系向更加和諧的方向健康發展。
【關鍵詞】敘事醫學 ；人文素質 ；敘事能力 ；神經內科
住院醫師 ；住院醫師規範化培訓 ；平行病歷醫學不是一門純自然的學科，僅僅是運用醫學科學和生物技術並不夠準確表達醫學的理念和本質，他與人文社會、文化及情感息息相關，而人文社會情感的加入本身就是醫學診療過程中不可或缺的力量，敘事醫學就是這樣應運而生的 [1]。敘事醫學的理念是在 2001 年由美國哥倫比亞大學教授 Rita Charon（麗塔·卡倫）提出，並被界定為是由具有一定敘事能力的醫生所參與實踐的一種醫學，敘事能力又是醫生認識、吸收、解釋並被疾病的真實故事所感動的能力 [2]。敘事醫學是一種實踐醫學的方式，通過對住院醫師敘事能力的培養，提高人文素質，患者的故事不會被當作不相干的因素所剔除，相反，這些故事會作為診斷疾病的線索、了解疾病的過程、患病體驗和患者訴求的有力工具 [3]。而實踐敘事醫學的醫務工作者對患者的故事保持開放的態度，能夠意識到這些故事的重要性，試著從患者的角度去看待整個疾病和治療過程，願意在醫學行為之外為患者採取治癒行為，如傾聽和語言安慰等，將醫學人文精神真正落實 [4]。
1 存在問題和背景分析
國內醫學院校的人文教育體系相對國外起步較晚，且受重視程度較低。住院醫師規範化培訓是在大學畢業之後的再教育的重要時期，雖然也引入了人文教育的課程和培訓，但受到傳統的生物醫學模式的約束和影響，培訓期間仍然以醫學知識傳授和技能培養為主，片面側重生物醫學的理論基礎、專業技能的學習，且醫學生從大學開始就始終存在著重理輕文的先入之見，從而導致目前仍存在著部分醫務工作者大學期間學習成績非常優秀，到工作崗位面對患者時卻不知所措，不知如何合理與患者進行有效地溝通，建立良好的醫患關係，出現了知識型人才機器化的尷尬局面，形成了當今住院醫師人文素質現狀不容樂觀的局面 [5]。在目前的培訓模式下，醫學生易出現職業道德觀念模糊、生命情感淡漠、共情能力下降以及職業倦怠等不良情況。醫務人員的職業要求和特點直接決定了 21 世紀的醫學人才，不僅要掌握紮實的專業知識，還應具備多方面的良好職業素質，特別要具備良好的心理、人文素質，良好的心理人文素質包括眾多方面：良好的職業心理、優良的意志品德、關愛他人和服務社會等 [6]。神經內科患者以老年人為大多數，疾病常伴隨著患者肢體癱瘓、意識喪失、大小便失禁和言語表達障礙，部分疾病具有反覆性和進行性加重的特點，而且個別疾病還並不能完全治癒、預後較差，基於這些特點，神經內科疾病常伴發抑鬱、焦慮、睡眠障礙、軀體化障礙等心理情感障礙，更迫切需要醫生的人文關懷 [7]。這種人文關懷體現在對患者的充分尊重、關心和愛護，良好的醫患溝通，對病情的告知，獲得知情同意，對患者及其家屬心理狀態的關注和調理等。人文關懷有助於住院醫師建立良好的醫患關係，提高醫療質量、避免不必要的醫患糾紛 [8]。因此，在目前住院醫師規範化培訓的過程中，我們有必要更新人文素質教育理念，在醫學技術知識傳授的同時，人文素質教育的受重視程度也應得到進一步提升，通過創新教學模式，探索在基於敘事醫學的醫學生人文素質培養教學模式中，不斷追求技術知識和人文素質齊頭並進，將住院醫師規範化培訓的教學質量落到實處。
2 敘事醫學在神經內科住院醫師人文素質培養中的方法
隨著醫學模式的轉型，人們的關注點由以“病”為中心向以“人”為中心轉變，要求醫生在關注疾病本身的同時，不能忽略生物、心理和社會等因素對患者的影響 [9]。現代社會條件下人們對健康的理解逐漸深化，不再僅僅滿足於消除軀體的創傷和病痛，同時的希望在自身心理上得到平衡。患者眼中的好醫生不僅僅是能夠把病看好，而且是醫生願意作為一個人與同樣是一個人的患者交流，並樂意與患者建立聯繫，以及做一些讓患者關心的小事 [10]。把“看病”不單單作為一種醫療行為，而是與患者之間建立人際交流的行為。當代醫生除應具備醫學專業知識外，更應具備較高的人文素質，提高醫學生的人文素質是現代醫學教育遵循醫學自然發展規律、順應新型醫學模式發展轉變的必然要求 [11]。通過引入敘事醫學，能夠使神經內科規培醫師規範化培訓過程中通過學習實用的有效的敘事技巧來指導並進入患者個體的內心，與患者產生共情，提升規培醫師與患者的關聯性，並為醫患雙方的情感（特別是負面情感）找到出口，使醫患之間建立良好的連接，進而全面提高規培醫師的人文素質。敘事醫學的三要素“關注，再現，歸屬”。關注是實現敘事醫學的關鍵。任何醫療工作都起源於對患者的關注，而傾聽是關注的開始 [12]。被關注是患者最希望從醫生那裡得到的幫助，患者存在傾訴的慾望，若醫生不願傾聽，就很容易產生醫患矛盾。在神經內科疾病的診斷過程中，任何疾病的症狀表現及發生和發展都有其自身特點和規律，詳細的傾聽患者，關注患者的“心理—社會”因素——患者的故事，並給予患者關心和寬慰，不僅能夠幫助醫生對疾病有正確的診斷，減少誤診，患者在醫生仔細的關注和寬慰的過程也對自己的疾病有了認識，對以後疾病的預防也有了更好的意識 [13]。哈 佛 大 學 人 類 學 教 授 Arthur Kleinman 把 疾 病（disease）和病痛（illness）進行區別：“疾病”是醫生眼中的疾病，是一種實體，是一種狹窄的生物學意義上的詞彙，僅指生物結構和功能的改變。“病痛”是則泛指患者本身所感受到的，患者感受的不是一種實體，而是一種得病痛苦經歷 [14]。儘管神經內科醫生和患者對病的基本認識和感知是不同的，但是在現代教育下的很多神經內科規培醫師認為患者的敘事沒有價值，患者的敘事不靠譜，不如看現代醫學檢查來的方便，缺少對患者的關注，患者的情感無處傾訴，醫患之間容易產生隔閡。在神經內科臨床工作中，我們發現，很多腦血管患者由於住院期間缺少與醫生的充分溝通，導致出院後依從性下降，常自行停用二級預防類的藥物，並對吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病等危險因素置之不理，導致了卒中的反覆發生。而癲癇和帕金森等神經內科患者出院後的藥物服用更需要謹遵醫囑，以防意外發生。敘事醫學的教育注重關注患者這個“人”，並對患者的經歷和故事感興趣，通過醫生的主動傾聽、患者提問、並用非專業術語向患者解釋各種治療方案和疾病的危險因素 [15]。這種內容豐富的醫患雙向交流能使醫患雙方產生共情，並讓患者更容易參與到臨床決策當中去，在這種醫患溝通的模式下，會讓患者的依從性大大提高。平行病歷其實就是再現的過程，平行病歷也叫影子病歷、人文病歷，是敘事醫學的臨床實踐，是患者敘事的歸納總結，涵蓋患者身心、心理、社會適應、文化等方面 [16]。將敘事醫學融入臨床實踐，傾聽患者敘事，書
寫平行病歷，使醫學生關注患者病情外，更多維度地去了解患者，體悟患者的病中境遇，提高人文素質。通過敘事醫學相關知識的培訓，要求規培醫師根據在神經內科規培過程中的所見、所聞、所思、所想書寫平行病歷[17]，神經內科常見的腦血管疾病，常常急性起病，病情變化和波動較大，且常常遺留後遺症，大多數患者及其家屬沒有相關知識及思想準備，情緒波動很大，常常不能理解，而神經內科規培醫生沒有受過系統的醫患溝通培訓，常常導致醫患矛盾的出現。平行病歷所倡導的反思性寫作可以認識到生理主義和技術主義醫療的弊端，重新找回醫生的人文關懷，強調治療活動中的人性，回歸人文，將醫生見證患者疾苦故事的過程以文本的形式再現，更好地了解患者經歷，並解釋患者疾病故事，也了解作為醫生自己的體驗。且敘事總是與反思相互聯繫的，醫患雙方在敘述生活、疾病、醫療故事的同時，也就審視了自己。把所見、所聽、所感以文本的形式賦予形式和秩序從而帶來意義。幫助醫學生在神經內科規培的過程中，不僅關注患者的病情變化，更積極關注患者及家屬的心理狀態及情感訴求，以人為本，從而培養敘事能力，增加與患者的同理心，達到共情，有助於減少醫生的職業倦怠，使醫生在醫療工作中找到更深遠的意義，增加幸福感。
歸屬是一種關注和信任相互再現的結果，是通過關注和信任相互再現的關係螺旋上升而產生的信任和合作夥伴關係。醫生能夠通過培養敘事能力的培養能夠與患者之間產生良好醫療效果的歸屬關係，使“看病”不再是單純的醫療行為，而是人際交流行為，並與患者產生信賴。規培醫生通過對患者的關注和書寫平行病歷的經歷和反思性過程，歸屬關係還表現在醫生與自己的歸屬關係，能夠使規培醫師對自己產生職業身份認同、成就感、滿足感。敘事醫學教學可以通過組織住院醫師進行閱讀訓練，擴充住院醫師的人文知識的同時，能夠培養住院醫師的“細讀”能力。麗塔·卡倫在《敘事醫學：尊重疾
病的故事》一書中，提出了細讀法，以及細讀看本的五個方面：框架、形式、時間、情節和意願，通過開展敘事醫學教育，讓住院醫師觀看閱讀敘事醫學的經典書籍和平行病歷的佳作，並瀏覽相關醫患關係的視頻，培養住院醫師的“細讀”能力，完成醫學和人文的互通。患者自由傾訴的前提是醫生專業的傾聽，而這正是“細讀”練習可以訓練的，通過“細讀”可以是醫生對患者進行更好的關注。敘事醫學通過培養醫學生的“細讀”能力，關注細讀的細節習慣可以遷移到醫患交往中，變成“細聽”的習慣。對醫生來說，患者就是“文本”，“細讀”訓練得到的敏感性可以用來“閱讀”患者這個“文本”，對患者進行更好的關注，為更準確的診斷提供幫忙。神經內科醫生除了要事先與患者及其家屬溝通患者疾病情況外，與患者產生共情也是十分重要的。共情是認知能力也是情感能力，共情是把自己投射到他人的遭遇，想像自己在他人的立場如何看待問題，敘事醫學就是培養共情能力的有效工具。在我國城市醫院住院患者中，卒中、帕金森病和癲癇患者抑鬱焦慮的患病率分別為 19.5%、24.1% 和 21.9%[18]。抑鬱焦慮障礙的診斷和治療需要對患者進行認知、精神行為分析，並掌握其所處人際關係和家庭婚姻等各方面信息，醫生需要支持、鼓勵、安慰患者，幫助患者重建治療信心，所以與患者產生共情是診治精神障礙中必不可少的一環。共情不僅可以增加患者的滿意度，也可以增加患者對治療方案的依從性和生理健康。共情能力高的學生，其學業表現和臨床勝任力也好，而自感就醫過程中沒有得到醫生足夠關心和共情的患者更有可能進行醫療訴訟。通過敘事醫學培養規培醫師的共情能力，能夠消除規培醫師的職業倦怠，增加規培醫師的職業滿足感，更加同理地面對患者所經歷的疾病體驗，而這一能力又正是規培醫師所急需補齊的能力短板。規培醫師在成長的過程尤其是在神經內科輪轉期間會經常遇到各種負面情緒，傳統的醫學教育很少教育到醫學生如果面對這些負面情感該怎麼處理，如面對進展型腦卒中患者病情加重時該如何給患者及其家屬告知；卒中後抑鬱患者情緒低落時作為醫生該怎麼調解，大多數醫學生是不知道的，而這正是敘事醫學所關注的焦點。
3 教學展望
在目前的醫療環境下，醫生和患者的關係處在一個微妙的分岔路口，我們需要有效的方法來提高醫生的人文素質，在發展醫療科技水平的同時，也能減輕患者的心理疾苦。住院醫師規範化培訓是醫學生真正成為一名住院醫師最後的培訓階段，畢業後他們將直接走向守護人民生命健康的一線醫療崗位，他們的醫學人文素質直接關係著未來醫療環境的好壞。神經系統的疾病特點決定了神經內科的患者需要更多的人文關懷，神經內科醫生則需要具備更高的人文素質，去幫助、治癒患者。在神經內科住院醫師規範化培訓過程中，敘事醫學能夠幫我們找到一條路徑，用文學的方式在醫患之間搭建一座溝通的橋樑，通過人文教育、閱讀訓練、書寫平行病歷等方法，讓醫學生在臨床實踐的過程中能夠真正走進患者的內心，產生信任、愛、理解和交流，並建立與患者及同事之間的歸屬關係。在敘事醫學的引導下，能夠極大地改善目前將醫療環境的惡劣環節，促進醫患關係更加融洽，實現溫暖有效醫療衛生體系的構建。
參考文獻
[1]Zaharias G. What is narrative-based medicine?narrative-based medicine 1[J]. Canadian FamilyPhysician Medecin de Famille Canadien，2018，64（3）：176-180.
[2] Florijn B W. Narrative medicine ：thinking withstories during the plague[J]. The American Journal ofMedicine，2020，133（8）：1003-1004.
[3] Muneeb A，Jawaid H，Khalid N，Mian A. Theart of healing through narrative medicine in clinicalpractice ： a reflection[J]. The Permanente Journal，2017，21.
[4] 趙青，王留義，蔡曉婷，等 . 敘事醫學在全科住培學員培訓中的重要啟示 [J]. 中國繼續醫學教育，2020，12（7）：60-63.
[5] 楊荊，周竹，樊文星 . 住院醫師規範化培養中人文教育的思考與實踐 [J]. 繼續醫學教育，2019，33（4）：70-72.
[6] 李開龍，何婭妮，楊聚榮，等 . 醫學生人文素質中的核心素質探索及實踐 [J]. 中國高等醫學教育，2013（10）：21-23.
[7] 楊瓊，趙海燕，樊東升 . 神經內科住院醫師規範化培訓中的人文素質培養 [J]. 中國繼續醫學教育，2018，10（34）：42-45.
[8] 張恆，陳濛濛，宣玲，等 . 醫學人文教育在住院醫師規範化培訓中的應用 [J]. 蚌埠醫學院學報，2019，44（6）：829-830
【關鍵詞】敘事醫學 ；人文素質 ；敘事能力 ；神經內科
住院醫師 ；住院醫師規範化培訓 ；平行病歷醫學不是一門純自然的學科，僅僅是運用醫學科學和生物技術並不夠準確表達醫學的理念和本質，他與人文社會、文化及情感息息相關，而人文社會情感的加入本身就是醫學診療過程中不可或缺的力量，敘事醫學就是這樣應運而生的 [1]。敘事醫學的理念是在 2001 年由美國哥倫比亞大學教授 Rita Charon（麗塔·卡倫）提出，並被界定為是由具有一定敘事能力的醫生所參與實踐的一種醫學，敘事能力又是醫生認識、吸收、解釋並被疾病的真實故事所感動的能力 [2]。敘事醫學是一種實踐醫學的方式，通過對住院醫師敘事能力的培養，提高人文素質，患者的故事不會被當作不相干的因素所剔除，相反，這些故事會作為診斷疾病的線索、了解疾病的過程、患病體驗和患者訴求的有力工具 [3]。而實踐敘事醫學的醫務工作者對患者的故事保持開放的態度，能夠意識到這些故事的重要性，試著從患者的角度去看待整個疾病和治療過程，願意在醫學行為之外為患者採取治癒行為，如傾聽和語言安慰等，將醫學人文精神真正落實 [4]。
1 存在問題和背景分析
國內醫學院校的人文教育體系相對國外起步較晚，且受重視程度較低。住院醫師規範化培訓是在大學畢業之後的再教育的重要時期，雖然也引入了人文教育的課程和培訓，但受到傳統的生物醫學模式的約束和影響，培訓期間仍然以醫學知識傳授和技能培養為主，片面側重生物醫學的理論基礎、專業技能的學習，且醫學生從大學開始就始終存在著重理輕文的先入之見，從而導致目前仍存在著部分醫務工作者大學期間學習成績非常優秀，到工作崗位面對患者時卻不知所措，不知如何合理與患者進行有效地溝通，建立良好的醫患關係，出現了知識型人才機器化的尷尬局面，形成了當今住院醫師人文素質現狀不容樂觀的局面 [5]。在目前的培訓模式下，醫學生易出現職業道德觀念模糊、生命情感淡漠、共情能力下降以及職業倦怠等不良情況。醫務人員的職業要求和特點直接決定了 21 世紀的醫學人才，不僅要掌握紮實的專業知識，還應具備多方面的良好職業素質，特別要具備良好的心理、人文素質，良好的心理人文素質包括眾多方面：良好的職業心理、優良的意志品德、關愛他人和服務社會等 [6]。神經內科患者以老年人為大多數，疾病常伴隨著患者肢體癱瘓、意識喪失、大小便失禁和言語表達障礙，部分疾病具有反覆性和進行性加重的特點，而且個別疾病還並不能完全治癒、預後較差，基於這些特點，神經內科疾病常伴發抑鬱、焦慮、睡眠障礙、軀體化障礙等心理情感障礙，更迫切需要醫生的人文關懷 [7]。這種人文關懷體現在對患者的充分尊重、關心和愛護，良好的醫患溝通，對病情的告知，獲得知情同意，對患者及其家屬心理狀態的關注和調理等。人文關懷有助於住院醫師建立良好的醫患關係，提高醫療質量、避免不必要的醫患糾紛 [8]。因此，在目前住院醫師規範化培訓的過程中，我們有必要更新人文素質教育理念，在醫學技術知識傳授的同時，人文素質教育的受重視程度也應得到進一步提升，通過創新教學模式，探索在基於敘事醫學的醫學生人文素質培養教學模式中，不斷追求技術知識和人文素質齊頭並進，將住院醫師規範化培訓的教學質量落到實處。
2 敘事醫學在神經內科住院醫師人文素質培養中的方法
隨著醫學模式的轉型，人們的關注點由以“病”為中心向以“人”為中心轉變，要求醫生在關注疾病本身的同時，不能忽略生物、心理和社會等因素對患者的影響 [9]。現代社會條件下人們對健康的理解逐漸深化，不再僅僅滿足於消除軀體的創傷和病痛，同時的希望在自身心理上得到平衡。患者眼中的好醫生不僅僅是能夠把病看好，而且是醫生願意作為一個人與同樣是一個人的患者交流，並樂意與患者建立聯繫，以及做一些讓患者關心的小事 [10]。把“看病”不單單作為一種醫療行為，而是與患者之間建立人際交流的行為。當代醫生除應具備醫學專業知識外，更應具備較高的人文素質，提高醫學生的人文素質是現代醫學教育遵循醫學自然發展規律、順應新型醫學模式發展轉變的必然要求 [11]。通過引入敘事醫學，能夠使神經內科規培醫師規範化培訓過程中通過學習實用的有效的敘事技巧來指導並進入患者個體的內心，與患者產生共情，提升規培醫師與患者的關聯性，並為醫患雙方的情感（特別是負面情感）找到出口，使醫患之間建立良好的連接，進而全面提高規培醫師的人文素質。敘事醫學的三要素“關注，再現，歸屬”。關注是實現敘事醫學的關鍵。任何醫療工作都起源於對患者的關注，而傾聽是關注的開始 [12]。被關注是患者最希望從醫生那裡得到的幫助，患者存在傾訴的慾望，若醫生不願傾聽，就很容易產生醫患矛盾。在神經內科疾病的診斷過程中，任何疾病的症狀表現及發生和發展都有其自身特點和規律，詳細的傾聽患者，關注患者的“心理—社會”因素——患者的故事，並給予患者關心和寬慰，不僅能夠幫助醫生對疾病有正確的診斷，減少誤診，患者在醫生仔細的關注和寬慰的過程也對自己的疾病有了認識，對以後疾病的預防也有了更好的意識 [13]。哈 佛 大 學 人 類 學 教 授 Arthur Kleinman 把 疾 病（disease）和病痛（illness）進行區別：“疾病”是醫生眼中的疾病，是一種實體，是一種狹窄的生物學意義上的詞彙，僅指生物結構和功能的改變。“病痛”是則泛指患者本身所感受到的，患者感受的不是一種實體，而是一種得病痛苦經歷 [14]。儘管神經內科醫生和患者對病的基本認識和感知是不同的，但是在現代教育下的很多神經內科規培醫師認為患者的敘事沒有價值，患者的敘事不靠譜，不如看現代醫學檢查來的方便，缺少對患者的關注，患者的情感無處傾訴，醫患之間容易產生隔閡。在神經內科臨床工作中，我們發現，很多腦血管患者由於住院期間缺少與醫生的充分溝通，導致出院後依從性下降，常自行停用二級預防類的藥物，並對吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病等危險因素置之不理，導致了卒中的反覆發生。而癲癇和帕金森等神經內科患者出院後的藥物服用更需要謹遵醫囑，以防意外發生。敘事醫學的教育注重關注患者這個“人”，並對患者的經歷和故事感興趣，通過醫生的主動傾聽、患者提問、並用非專業術語向患者解釋各種治療方案和疾病的危險因素 [15]。這種內容豐富的醫患雙向交流能使醫患雙方產生共情，並讓患者更容易參與到臨床決策當中去，在這種醫患溝通的模式下，會讓患者的依從性大大提高。平行病歷其實就是再現的過程，平行病歷也叫影子病歷、人文病歷，是敘事醫學的臨床實踐，是患者敘事的歸納總結，涵蓋患者身心、心理、社會適應、文化等方面 [16]。將敘事醫學融入臨床實踐，傾聽患者敘事，書
寫平行病歷，使醫學生關注患者病情外，更多維度地去了解患者，體悟患者的病中境遇，提高人文素質。通過敘事醫學相關知識的培訓，要求規培醫師根據在神經內科規培過程中的所見、所聞、所思、所想書寫平行病歷[17]，神經內科常見的腦血管疾病，常常急性起病，病情變化和波動較大，且常常遺留後遺症，大多數患者及其家屬沒有相關知識及思想準備，情緒波動很大，常常不能理解，而神經內科規培醫生沒有受過系統的醫患溝通培訓，常常導致醫患矛盾的出現。平行病歷所倡導的反思性寫作可以認識到生理主義和技術主義醫療的弊端，重新找回醫生的人文關懷，強調治療活動中的人性，回歸人文，將醫生見證患者疾苦故事的過程以文本的形式再現，更好地了解患者經歷，並解釋患者疾病故事，也了解作為醫生自己的體驗。且敘事總是與反思相互聯繫的，醫患雙方在敘述生活、疾病、醫療故事的同時，也就審視了自己。把所見、所聽、所感以文本的形式賦予形式和秩序從而帶來意義。幫助醫學生在神經內科規培的過程中，不僅關注患者的病情變化，更積極關注患者及家屬的心理狀態及情感訴求，以人為本，從而培養敘事能力，增加與患者的同理心，達到共情，有助於減少醫生的職業倦怠，使醫生在醫療工作中找到更深遠的意義，增加幸福感。
歸屬是一種關注和信任相互再現的結果，是通過關注和信任相互再現的關係螺旋上升而產生的信任和合作夥伴關係。醫生能夠通過培養敘事能力的培養能夠與患者之間產生良好醫療效果的歸屬關係，使“看病”不再是單純的醫療行為，而是人際交流行為，並與患者產生信賴。規培醫生通過對患者的關注和書寫平行病歷的經歷和反思性過程，歸屬關係還表現在醫生與自己的歸屬關係，能夠使規培醫師對自己產生職業身份認同、成就感、滿足感。敘事醫學教學可以通過組織住院醫師進行閱讀訓練，擴充住院醫師的人文知識的同時，能夠培養住院醫師的“細讀”能力。麗塔·卡倫在《敘事醫學：尊重疾
病的故事》一書中，提出了細讀法，以及細讀看本的五個方面：框架、形式、時間、情節和意願，通過開展敘事醫學教育，讓住院醫師觀看閱讀敘事醫學的經典書籍和平行病歷的佳作，並瀏覽相關醫患關係的視頻，培養住院醫師的“細讀”能力，完成醫學和人文的互通。患者自由傾訴的前提是醫生專業的傾聽，而這正是“細讀”練習可以訓練的，通過“細讀”可以是醫生對患者進行更好的關注。敘事醫學通過培養醫學生的“細讀”能力，關注細讀的細節習慣可以遷移到醫患交往中，變成“細聽”的習慣。對醫生來說，患者就是“文本”，“細讀”訓練得到的敏感性可以用來“閱讀”患者這個“文本”，對患者進行更好的關注，為更準確的診斷提供幫忙。神經內科醫生除了要事先與患者及其家屬溝通患者疾病情況外，與患者產生共情也是十分重要的。共情是認知能力也是情感能力，共情是把自己投射到他人的遭遇，想像自己在他人的立場如何看待問題，敘事醫學就是培養共情能力的有效工具。在我國城市醫院住院患者中，卒中、帕金森病和癲癇患者抑鬱焦慮的患病率分別為 19.5%、24.1% 和 21.9%[18]。抑鬱焦慮障礙的診斷和治療需要對患者進行認知、精神行為分析，並掌握其所處人際關係和家庭婚姻等各方面信息，醫生需要支持、鼓勵、安慰患者，幫助患者重建治療信心，所以與患者產生共情是診治精神障礙中必不可少的一環。共情不僅可以增加患者的滿意度，也可以增加患者對治療方案的依從性和生理健康。共情能力高的學生，其學業表現和臨床勝任力也好，而自感就醫過程中沒有得到醫生足夠關心和共情的患者更有可能進行醫療訴訟。通過敘事醫學培養規培醫師的共情能力，能夠消除規培醫師的職業倦怠，增加規培醫師的職業滿足感，更加同理地面對患者所經歷的疾病體驗，而這一能力又正是規培醫師所急需補齊的能力短板。規培醫師在成長的過程尤其是在神經內科輪轉期間會經常遇到各種負面情緒，傳統的醫學教育很少教育到醫學生如果面對這些負面情感該怎麼處理，如面對進展型腦卒中患者病情加重時該如何給患者及其家屬告知；卒中後抑鬱患者情緒低落時作為醫生該怎麼調解，大多數醫學生是不知道的，而這正是敘事醫學所關注的焦點。
3 教學展望
在目前的醫療環境下，醫生和患者的關係處在一個微妙的分岔路口，我們需要有效的方法來提高醫生的人文素質，在發展醫療科技水平的同時，也能減輕患者的心理疾苦。住院醫師規範化培訓是醫學生真正成為一名住院醫師最後的培訓階段，畢業後他們將直接走向守護人民生命健康的一線醫療崗位，他們的醫學人文素質直接關係著未來醫療環境的好壞。神經系統的疾病特點決定了神經內科的患者需要更多的人文關懷，神經內科醫生則需要具備更高的人文素質，去幫助、治癒患者。在神經內科住院醫師規範化培訓過程中，敘事醫學能夠幫我們找到一條路徑，用文學的方式在醫患之間搭建一座溝通的橋樑，通過人文教育、閱讀訓練、書寫平行病歷等方法，讓醫學生在臨床實踐的過程中能夠真正走進患者的內心，產生信任、愛、理解和交流，並建立與患者及同事之間的歸屬關係。在敘事醫學的引導下，能夠極大地改善目前將醫療環境的惡劣環節，促進醫患關係更加融洽，實現溫暖有效醫療衛生體系的構建。
參考文獻
[1]Zaharias G. What is narrative-based medicine?narrative-based medicine 1[J]. Canadian FamilyPhysician Medecin de Famille Canadien，2018，64（3）：176-180.
[2] Florijn B W. Narrative medicine ：thinking withstories during the plague[J]. The American Journal ofMedicine，2020，133（8）：1003-1004.
[3] Muneeb A，Jawaid H，Khalid N，Mian A. Theart of healing through narrative medicine in clinicalpractice ： a reflection[J]. The Permanente Journal，2017，21.
[4] 趙青，王留義，蔡曉婷，等 . 敘事醫學在全科住培學員培訓中的重要啟示 [J]. 中國繼續醫學教育，2020，12（7）：60-63.
[5] 楊荊，周竹，樊文星 . 住院醫師規範化培養中人文教育的思考與實踐 [J]. 繼續醫學教育，2019，33（4）：70-72.
[6] 李開龍，何婭妮，楊聚榮，等 . 醫學生人文素質中的核心素質探索及實踐 [J]. 中國高等醫學教育，2013（10）：21-23.
[7] 楊瓊，趙海燕，樊東升 . 神經內科住院醫師規範化培訓中的人文素質培養 [J]. 中國繼續醫學教育，2018，10（34）：42-45.
[8] 張恆，陳濛濛，宣玲，等 . 醫學人文教育在住院醫師規範化培訓中的應用 [J]. 蚌埠醫學院學報，2019，44（6）：829-830
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