臨床使用抗生素群體失守 西西弗斯式的抵抗
一個醫療界人所共知的事實是，造成細菌耐藥頑敵難克這一悲劇性結果的直接原因在於臨床上合理使用抗生素戰線的群體失守!
失守的臨床
據肖某某提供的最新調研報告顯示，我國年均消耗抗生素20萬噸，人年均消耗抗生素138克，是美國消費量的10倍以上;平均每100名住院患者用掉85份抗生素，是歐洲國家使用量兩倍以上。
目前，抗生素仍處醫院所有藥品銷售第一位，藥品收入占醫院全部收入的53.34%，抗生素占住院藥品收入的35%。
我們可以不重視因抗生素不良反應造成的每年8～10萬人的死亡數字，然而，當細菌耐藥和抗生素不良反應共同造成的每年死亡人數竟然相當於8次汶川地震的時候，醫療界、決策層還能無動於衷嗎?
“如果對抗生素濫用再不進行強有力的控制，細菌耐藥危及的將不僅是國民健康，最後很有可能會危及國家公共衛生安全。”肖某某的話嚴肅中透露著無奈。
儘管最早以衛生部文件出台的行政干預政策莫過於2004年7月1日實施的《抗菌藥物臨床應用指導原則》(以下簡稱《原則》)，要求醫院合理使用抗生素，同時社會藥店須憑處方才能銷售400多種未列入非處方藥的各種抗生素，然而上述專家都表示由於其缺乏強制性，致使其實施效果大打折扣。尤其是一系列與抗生素相互糾葛的矛盾一直得不到有效解決，也是抗生素得不到真正有效控制的關鍵原因，包括以藥養醫機制、醫生長久養成的用藥習慣和抗生素結構性知識的缺乏等等。
一位從事院內抗生素管理的專家明確表示：“在具體工作中我們的立場十分尷尬：一方面要對合理用藥進行管理和監控，另一方面，醫院仍有大部分收入來自抗生素等藥品，監控工作不可能不變得形式化。”2006年為全國醫院管理年，其中抗生素管理也被作為一項重要的考核指標納入管理工作中。同年年底，上海市衛生局出台《抗菌藥物臨床應用指導細則》，以進一步細化到可操作的原則。2007年5月，新的《處方管理辦法》出台，通過一品兩規為抗生素的不合理使用又加了一道緊箍咒。不過，這些文件的執行力在抗生素這枚巨大糖衣炮彈面前黯然喪失。
即使在相對規範的上海地區，也避免不了這種命運。根據一家上海地區研究機構的數據顯示，2007年上海某家醫院抗生素住院處方占比仍高達55.32%，其中輸液占了73.34%。而另一家三甲醫院，在《處方管理辦法》出台後的3個月內出現了一個奇怪的現象，處方張數明顯下降，金額卻呈不協調狀上升。在此後的第四季度，處方開始反彈並逐漸恢復平穩。而且，住院處方中四代頭孢處方量很高。
在這種局勢下，抗生素企業們正在勾畫未來的宏偉藍圖。就在今年6月中旬召開的一次抗生素產業論壇上，來自國內外的抗生素企業無不為擁有一片充滿潛力的市場而歡欣鼓舞。相關統計表明，2007年我國抗生素整體市場規模達600億元，三年的平均增長率更是高達24%。儘管如此，2008年國內各種抗生素產能釋放率尚不足70%。另據資深人士對醫改趨勢的分析，因為不斷完善的醫療保險覆蓋率和國家醫療體制改革方案的推進，今後抗感染藥市場還有增大的空間。
根據2007年前三季度的大型醫療機構用藥抽樣統計結果顯示，頭孢替安、頭孢米諾、頭孢吡肟、美洛培南等，這些高端抗生素已經成為藥品銷售收入榜上的排頭兵。與此同時，傳統品種銷售數量和銷售額也在增長，甚至供不應求，因為基層中小型醫療機構、社區衛生服務中心以及零售藥店在抗生素的使用上也當仁不讓起來。
據中國化學製藥工業協會公布的數據顯示，2007年全國大輸液產量共計71億瓶(袋)，與2006年相比增長超過10%。
這些分析與數字正印證了上海復旦大學公共衛生學院近年的一份對社區使用抗生素現狀的調查。他們對瀋陽市5家社區衛生服務中心和成都市6家衛生服務中心的門診內科與兒科或全科處方進行抽查，發現兩市社區衛生服務機構處方抗生素使用比例為39.8%～83.2%，瀋陽市醫保患者的抗生素使用率最高達83.2%。
“現在，抗生素濫用已經從城市蔓延到社區，我們將為此付出更慘重的代價。”肖某某如是說。“僅2007年，由抗生素濫用引發的直接經濟損失就高達925.46億元～989.26億元，竟相當於整個抗生素產業的產值的1.5倍。”
孤膽的英雄
在這場阻擊抗生素濫用的戰場上，我們儼然已經節節敗退。但是，希望並沒有泯滅。
習慣了各家醫院日漸擴大地盤的門診輸液大廳，然而在浙江杭州的邵逸夫醫院，你卻既找不到輸液大廳也找不到輸液室。因為早在1998年，出於對病人安全的考慮，它就被該院前任院長取消了，並明確規定，門診病人堅決不允許輸液。
從每一個過程來保證病人安全是邵逸夫醫院的辦院宗旨，也使得該院在對抗生素濫用的管理上更為慎重。2007年，該院抗生素購藥金額占全院藥品金額的19.1%，而且，藥品收入僅占全院總收入的38%。在眾多“拜倒”在抗生素巨大利益腳下的醫院中，邵逸夫醫院獨自撐起了一面不倒的旗幟。
“抗生素的合理使用從大的背景來講，其實就是醫療安全、醫療質量的問題。”作為邵逸夫醫院分管醫療的副院長，應可凈這樣告訴《中國醫院院長》，這種理念已經根深蒂固地灌輸到醫院每個員工的腦子裡。
1994年，邵逸夫醫院在由美國羅馬琳達大學派遣的管理專家和醫學專家的全面主持下建院。其辦院理念和管理模式完全參照美國醫院，對抗生素的一整套嚴格管理制度也是美式的操作標準，即從過程中控制抗生素的使用。
在邵逸夫醫院，任何一位普通的臨床醫生在談及抗生素的合理使用時，都能清楚地知道什麼時候該用，用什麼，用多久，甚至對於目前國內某些菌群耐藥情況極其惡劣的現狀，他們都能表現出一名醫務工作者自然而本能的擔憂。
據該院感染科蘇關關主任醫師介紹，新員工必須完成包含有抗菌藥物合理使用的始業教育方能進入臨床工作，這是保證員工了解抗生素的第一步。同時，編印有關抗菌藥物使用與預防使用原則的手冊，做到人手一冊。
在使用環節，邵逸夫醫院在運營的第一天便把抗生素分級管理引入國內。最讓蘇關關記憶猶新的，就是最初實行分級使用權限時那厚厚的一摞紙質抗生素使用申請單。作為院內感染控制委員會的專家委員，她每天要做的事情就是對這些申請單上的抗生素進行統計並分析。她說，申請單將抗生素使用分為預防、經驗和明確診斷三種情況，並且每種情況都有時間限制，醫生在每種情況下使用抗生素都要標明原因。1998年，醫院處方電子化後，她的工作也輕鬆了許多。現在，蘇關關仍會每周1～2次深入臨床查看病歷，以了解抗生素的使用是否合理。
“電子處方的抗生素權限分級管理進一步規範了抗生素的使用。”應可凈說，醫院將抗生素分為分級管理和分線管理，每一級抗生素對應不同級別的醫生，而且醫生需憑密碼才能進入與自身對應的權限。一旦發現有不合理使用的情況，都能通過電腦對其控制。同時，藥劑科會對各種抗生素的適應症嚴格把關，如根據藥敏試驗發現一種細菌對臨床醫生開具的抗生素高度耐藥，他們會建議更換其他藥物。否則，藥房人員將拒絕發藥。
“抗生素的合理應用是降低院內感染風險的一大因素。”應可凈認為，抗生素的合理使用不是一個孤立的問題。
同樣持此觀點的還有一位有識之士。早在1999年，胡必傑教授開始負責上海市院內感染質控中心工作時，他就提出“醫院感染控制的工作是要發現危險因素，譬如抗生素濫用，然後通過一些干預，讓這些危險因素下降”的觀點。此後，他在衛生部的小型會議中也多次提到，國家不應將耐藥菌和感染控制甚至微生物的檢驗看成幾個孤立的普通問題，而是要把它看成一種能夠傳播的感染性疾病。“我們現在把傳染病作為一個公共衛生問題來抓，那麼也可以把耐藥菌、感染控制當成一個醫療機構的公共衛生事情，如果處理不好，不是影響一個人，而是影響一片人。”胡必傑說。
依託於上海市衛生局的上海市院內感染質控中心，藉助行政力量開始大展拳腳。然而，評估抗生素使用是否合理需要有比較高水平的專家，一般的人員去督察，很難發現問題，甚至遭到反駁。
面對這個監督難題，與國內眾多醫院從治療性藥物抓起的做法不同，三年前，胡必傑率先在國內發起從預防性用藥抓感染控制。最為轟動的一個舉措就是要求將預防用抗生素帶入手術室使用，並將這種要求上升為評判各家醫院感染控制質量的重要標準之一。他憑藉自己在呼吸科、感染科併兼管微生物實驗室的多重專業背景，用證據征服了包括麻醉醫生在內的一切重重阻力。“抗生素拿到手術室使用有循證醫學證據：切皮前兩小時以上使用抗生素院內感染率較高，術前兩小時內使用感染率明顯下降，回到病房才開始使用院內感染又比較高，而且與術前兩小時內使用整整差了5倍。”
在上海市院內感染質控中心的內部網上，一條關於“抗生素圍手術期預防用藥的自查通知”赫然在目，包括抗生素是否帶到手術室使用、使用時間等。“這種監測的作用是很大的。”據胡必傑介紹，目前上海市院內質控監測網一共有70家醫院參與，每年上半年和下半年各抽查一次，年終進行總結，並評分。結果以衛生局簡報形式公布。70家醫院在內部網可以看到各家醫院的分數排名。排名在後的醫院可以去分析原因，會發現是自己醫院確實沒有做好。在今年的一個國際會議上，他介紹了這種通過政策的改變來影響醫生使用抗生素的習慣的做法，打分這種監督模式被參會者一致看好。
一個醫療界人所共知的事實是，造成細菌耐藥頑敵難克這一悲劇性結果的直接原因在於臨床上合理使用抗生素戰線的群體失守!
失守的臨床
據肖某某提供的最新調研報告顯示，我國年均消耗抗生素20萬噸，人年均消耗抗生素138克，是美國消費量的10倍以上;平均每100名住院患者用掉85份抗生素，是歐洲國家使用量兩倍以上。
目前，抗生素仍處醫院所有藥品銷售第一位，藥品收入占醫院全部收入的53.34%，抗生素占住院藥品收入的35%。
我們可以不重視因抗生素不良反應造成的每年8～10萬人的死亡數字，然而，當細菌耐藥和抗生素不良反應共同造成的每年死亡人數竟然相當於8次汶川地震的時候，醫療界、決策層還能無動於衷嗎?
“如果對抗生素濫用再不進行強有力的控制，細菌耐藥危及的將不僅是國民健康，最後很有可能會危及國家公共衛生安全。”肖某某的話嚴肅中透露著無奈。
儘管最早以衛生部文件出台的行政干預政策莫過於2004年7月1日實施的《抗菌藥物臨床應用指導原則》(以下簡稱《原則》)，要求醫院合理使用抗生素，同時社會藥店須憑處方才能銷售400多種未列入非處方藥的各種抗生素，然而上述專家都表示由於其缺乏強制性，致使其實施效果大打折扣。尤其是一系列與抗生素相互糾葛的矛盾一直得不到有效解決，也是抗生素得不到真正有效控制的關鍵原因，包括以藥養醫機制、醫生長久養成的用藥習慣和抗生素結構性知識的缺乏等等。
一位從事院內抗生素管理的專家明確表示：“在具體工作中我們的立場十分尷尬：一方面要對合理用藥進行管理和監控，另一方面，醫院仍有大部分收入來自抗生素等藥品，監控工作不可能不變得形式化。”2006年為全國醫院管理年，其中抗生素管理也被作為一項重要的考核指標納入管理工作中。同年年底，上海市衛生局出台《抗菌藥物臨床應用指導細則》，以進一步細化到可操作的原則。2007年5月，新的《處方管理辦法》出台，通過一品兩規為抗生素的不合理使用又加了一道緊箍咒。不過，這些文件的執行力在抗生素這枚巨大糖衣炮彈面前黯然喪失。
即使在相對規範的上海地區，也避免不了這種命運。根據一家上海地區研究機構的數據顯示，2007年上海某家醫院抗生素住院處方占比仍高達55.32%，其中輸液占了73.34%。而另一家三甲醫院，在《處方管理辦法》出台後的3個月內出現了一個奇怪的現象，處方張數明顯下降，金額卻呈不協調狀上升。在此後的第四季度，處方開始反彈並逐漸恢復平穩。而且，住院處方中四代頭孢處方量很高。
在這種局勢下，抗生素企業們正在勾畫未來的宏偉藍圖。就在今年6月中旬召開的一次抗生素產業論壇上，來自國內外的抗生素企業無不為擁有一片充滿潛力的市場而歡欣鼓舞。相關統計表明，2007年我國抗生素整體市場規模達600億元，三年的平均增長率更是高達24%。儘管如此，2008年國內各種抗生素產能釋放率尚不足70%。另據資深人士對醫改趨勢的分析，因為不斷完善的醫療保險覆蓋率和國家醫療體制改革方案的推進，今後抗感染藥市場還有增大的空間。
根據2007年前三季度的大型醫療機構用藥抽樣統計結果顯示，頭孢替安、頭孢米諾、頭孢吡肟、美洛培南等，這些高端抗生素已經成為藥品銷售收入榜上的排頭兵。與此同時，傳統品種銷售數量和銷售額也在增長，甚至供不應求，因為基層中小型醫療機構、社區衛生服務中心以及零售藥店在抗生素的使用上也當仁不讓起來。
據中國化學製藥工業協會公布的數據顯示，2007年全國大輸液產量共計71億瓶(袋)，與2006年相比增長超過10%。
這些分析與數字正印證了上海復旦大學公共衛生學院近年的一份對社區使用抗生素現狀的調查。他們對瀋陽市5家社區衛生服務中心和成都市6家衛生服務中心的門診內科與兒科或全科處方進行抽查，發現兩市社區衛生服務機構處方抗生素使用比例為39.8%～83.2%，瀋陽市醫保患者的抗生素使用率最高達83.2%。
“現在，抗生素濫用已經從城市蔓延到社區，我們將為此付出更慘重的代價。”肖某某如是說。“僅2007年，由抗生素濫用引發的直接經濟損失就高達925.46億元～989.26億元，竟相當於整個抗生素產業的產值的1.5倍。”
孤膽的英雄
在這場阻擊抗生素濫用的戰場上，我們儼然已經節節敗退。但是，希望並沒有泯滅。
習慣了各家醫院日漸擴大地盤的門診輸液大廳，然而在浙江杭州的邵逸夫醫院，你卻既找不到輸液大廳也找不到輸液室。因為早在1998年，出於對病人安全的考慮，它就被該院前任院長取消了，並明確規定，門診病人堅決不允許輸液。
從每一個過程來保證病人安全是邵逸夫醫院的辦院宗旨，也使得該院在對抗生素濫用的管理上更為慎重。2007年，該院抗生素購藥金額占全院藥品金額的19.1%，而且，藥品收入僅占全院總收入的38%。在眾多“拜倒”在抗生素巨大利益腳下的醫院中，邵逸夫醫院獨自撐起了一面不倒的旗幟。
“抗生素的合理使用從大的背景來講，其實就是醫療安全、醫療質量的問題。”作為邵逸夫醫院分管醫療的副院長，應可凈這樣告訴《中國醫院院長》，這種理念已經根深蒂固地灌輸到醫院每個員工的腦子裡。
1994年，邵逸夫醫院在由美國羅馬琳達大學派遣的管理專家和醫學專家的全面主持下建院。其辦院理念和管理模式完全參照美國醫院，對抗生素的一整套嚴格管理制度也是美式的操作標準，即從過程中控制抗生素的使用。
在邵逸夫醫院，任何一位普通的臨床醫生在談及抗生素的合理使用時，都能清楚地知道什麼時候該用，用什麼，用多久，甚至對於目前國內某些菌群耐藥情況極其惡劣的現狀，他們都能表現出一名醫務工作者自然而本能的擔憂。
據該院感染科蘇關關主任醫師介紹，新員工必須完成包含有抗菌藥物合理使用的始業教育方能進入臨床工作，這是保證員工了解抗生素的第一步。同時，編印有關抗菌藥物使用與預防使用原則的手冊，做到人手一冊。
在使用環節，邵逸夫醫院在運營的第一天便把抗生素分級管理引入國內。最讓蘇關關記憶猶新的，就是最初實行分級使用權限時那厚厚的一摞紙質抗生素使用申請單。作為院內感染控制委員會的專家委員，她每天要做的事情就是對這些申請單上的抗生素進行統計並分析。她說，申請單將抗生素使用分為預防、經驗和明確診斷三種情況，並且每種情況都有時間限制，醫生在每種情況下使用抗生素都要標明原因。1998年，醫院處方電子化後，她的工作也輕鬆了許多。現在，蘇關關仍會每周1～2次深入臨床查看病歷，以了解抗生素的使用是否合理。
“電子處方的抗生素權限分級管理進一步規範了抗生素的使用。”應可凈說，醫院將抗生素分為分級管理和分線管理，每一級抗生素對應不同級別的醫生，而且醫生需憑密碼才能進入與自身對應的權限。一旦發現有不合理使用的情況，都能通過電腦對其控制。同時，藥劑科會對各種抗生素的適應症嚴格把關，如根據藥敏試驗發現一種細菌對臨床醫生開具的抗生素高度耐藥，他們會建議更換其他藥物。否則，藥房人員將拒絕發藥。
“抗生素的合理應用是降低院內感染風險的一大因素。”應可凈認為，抗生素的合理使用不是一個孤立的問題。
同樣持此觀點的還有一位有識之士。早在1999年，胡必傑教授開始負責上海市院內感染質控中心工作時，他就提出“醫院感染控制的工作是要發現危險因素，譬如抗生素濫用，然後通過一些干預，讓這些危險因素下降”的觀點。此後，他在衛生部的小型會議中也多次提到，國家不應將耐藥菌和感染控制甚至微生物的檢驗看成幾個孤立的普通問題，而是要把它看成一種能夠傳播的感染性疾病。“我們現在把傳染病作為一個公共衛生問題來抓，那麼也可以把耐藥菌、感染控制當成一個醫療機構的公共衛生事情，如果處理不好，不是影響一個人，而是影響一片人。”胡必傑說。
依託於上海市衛生局的上海市院內感染質控中心，藉助行政力量開始大展拳腳。然而，評估抗生素使用是否合理需要有比較高水平的專家，一般的人員去督察，很難發現問題，甚至遭到反駁。
面對這個監督難題，與國內眾多醫院從治療性藥物抓起的做法不同，三年前，胡必傑率先在國內發起從預防性用藥抓感染控制。最為轟動的一個舉措就是要求將預防用抗生素帶入手術室使用，並將這種要求上升為評判各家醫院感染控制質量的重要標準之一。他憑藉自己在呼吸科、感染科併兼管微生物實驗室的多重專業背景，用證據征服了包括麻醉醫生在內的一切重重阻力。“抗生素拿到手術室使用有循證醫學證據：切皮前兩小時以上使用抗生素院內感染率較高，術前兩小時內使用感染率明顯下降，回到病房才開始使用院內感染又比較高，而且與術前兩小時內使用整整差了5倍。”
在上海市院內感染質控中心的內部網上，一條關於“抗生素圍手術期預防用藥的自查通知”赫然在目，包括抗生素是否帶到手術室使用、使用時間等。“這種監測的作用是很大的。”據胡必傑介紹，目前上海市院內質控監測網一共有70家醫院參與，每年上半年和下半年各抽查一次，年終進行總結，並評分。結果以衛生局簡報形式公布。70家醫院在內部網可以看到各家醫院的分數排名。排名在後的醫院可以去分析原因，會發現是自己醫院確實沒有做好。在今年的一個國際會議上，他介紹了這種通過政策的改變來影響醫生使用抗生素的習慣的做法，打分這種監督模式被參會者一致看好。
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