工傷死亡賠償起訴狀範文

原告：_________________姓名，戶籍地址，證件號碼，聯繫地址，聯繫方式。
委託代理人：_________________姓名，證件號碼，工作單位，聯繫地址，聯繫方式。(無委託代理人可以不寫)
被告：_________________姓名，戶籍地址，證件號碼，聯繫地址，聯繫方式。
因交通事故。交警部門在______年____月____日隊該事故作出號事故責任認定(裁定書)不服向本院起訴。
訴訟請求：_________________
1.請求撤消交警部門在______年____月____日隊該事故作出號事故責任認定(裁定書)(部分或全部認定或裁定)
2.判決原告賠償相關費用元(醫療費，護理費，誤工費，伙食費營養費殘疾/死亡賠償金元;被撫養人生活費元;鑑定費元;營養費元;精神損害撫慰金元)(注有財產損失也可列明)
事實理由：_________________
具體事發經過。
此致
___________人民法院
具狀人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日