老年人監護人的證明範本格式

甲方：________________
姓名：________________
性別：________________
出生時間：_____________
民族：________________
職業：________________
戶口所在：_____________
經常居住地：_________________
身份證號碼：_________________
聯繫電話：_____________
乙方：________________
姓名：________________
性別：________________
出生時間：_____________
民族：________________
職業：________________
戶口所在：_____________
經常居住地：_________________
身份證號碼：_________________
聯繫電話：_____________
撫養費
乙方每月給子女生活費_________________(建議_________________元)，每季給_______________次。第一次付款日為本月的_____________日，以後每隔_______________個月的_____________日為付款日。乙方給付的生活費應隨本地產大米市場零售價的變化而增減。現雙方目前的本地產零售價為_____________元/公斤。
子女的教育費、醫療費等大宗費用開支，甲方承擔_____________%，乙方承擔_____________%。此費用，乙方應在甲方出示票據後的第_______________個生活費付款日一併支付。
違約責任
乙方逾期付款的違約金標準為日_____________分之_____________。連續_____________年未支付撫養費，甲方有權在徵得老人本人意見後，直接決定更改子女姓名而無須徵求乙方的意見。
本協議由雙方簽字後生效，並共同到________________區法院，請法官按本協議製作調解書。(一般情況可雙方簽字後生效，無須到法院製作調解書，但如果有可能涉及到糾紛等等應到法院製作調解收或辦理公正)
本協議一式叄份，雙方及法院各一份。
甲方(簽字)：_________________ 乙方(簽字)：_________________
________年________月________日 ________年________月________日