人民調解協議書模板格式

甲方：_______________，男，1973年4月13日出生，漢族，蘭州__________有限責任公司職工，現住蘭州市__________路__________號
乙方：_______________大酒樓，地址蘭州市__________路__________號。
負責人：_______________，該酒樓經理。
丙方：_______________物業管理有限公司，地址__________市__________路__________號。
法定代表人：_______________，該公司董事長。
________年________月________日凌晨，__________酒樓雇員__________、__________、__________、__________與人鬥毆誤將在酒樓就餐的__________打傷，造成__________右眼永久性失明。事件發生後，肖__________等四人潛逃至今下落不明。經人民調解委員會主持調解，甲乙丙三方就__________傷害賠償事宜達成以下協議條款：
一、就甲方被誤傷致殘一事，乙方認為除直接肇事者外，自身也有一定責任，並願就甲方受傷致殘一事予以賠償。
二、乙方的賠償金額總數為人民幣________元整，主要為醫療費、傷殘賠償金及被撫養人生活費等。考慮到乙方的具體情況，甲方願放棄其它賠償要求。
三、乙方付款方式為：全部現金付款。本協議生效後，六月底以前向甲方交付現金_____萬元，其中五天內先付_____萬元(含以前已交付部分)，餘下_____萬元六月底前付清。七月_____日前付_____萬元，八月_____日前付_____萬元，九月_____日前付完最後_____萬元。逾期未付，乙方應承擔未付部分的違約金每日千分之一。
四、丙方作為乙方的物業管理單位自願擔保本協議的執行。
五、乙方賠償後，甲方將不再就此事提起訴訟。若乙方違約，則甲方有權提起訴訟。
六、乙方及擔保人有權追究本案幾名肇事者的民事責任。但乙方是否追究，不影響本協議執行。
七、本協議經甲方簽字，乙、丙方簽字蓋章後生效。
八、本協議一式四份，甲、乙、丙三方及人民調解委員會各執一份，具有同等法律效力。
甲方(簽字)
乙方(蓋章)：________________
丙方(蓋章)：________________
調解員(簽字)：________________
人民調解委員會(蓋章)
________年________月________日