工傷賠償長期協議範文

茲有：_________________用人單位(以下簡稱甲方)與其單位臨時工：_________________(男，出生_____年_____月_____日：_________________，身份證號碼：_________________，戶籍地址：_________________，籍貫：_________________，以下簡稱乙方)自________年________月________日起開始發生勞動用工關係。
________年________月________日，乙方在工作期間發生工傷事故，其結果(小腿部位)受到傷害。事故發生後甲方立即對乙方採取了積極的醫救措施，並已承擔了乙方醫療期間所發生的所有醫療、護理及其他相關費用。現正在吃藥慢養。基於乙方主動提出要求與甲方解除臨時勞動用工關係，自己回家慢養。為此，甲方也尊重其意願，同意終止與乙方的勞動用工關係。雙方協定自________年________月________日起，終止勞動用工關係。雙方現依法就「乙方工傷傷殘之賠償」達成如下一致條款，並特簽訂本協議，以資共同信守。
第一條：乙方確認：在簽署本協議時，甲方已經向乙方交付一次性傷殘費用金________萬元，即人民幣________元整(￥________元)。
第二條：第一條所付費用金________萬元包含因傷所引發的一切有關費用。
第三條：乙方所發生的一切後果及費用自己負責，不再與甲方有任何關係。
第四條：本協議簽訂後，除本協議規定的賠償費用金額外，乙方不再向甲方主張其本次工傷依法可獲得
的其他工傷待遇，亦不得主張其他與勞動關係相關的任何權利，雙方之間無其他糾葛。
第五條：本協議自雙方代表簽字之日起生效。本協議一式三份，雙方各執一份，由甲方向有關部門備案
一份。
用人單位(甲方)：_________________
用人單位代表(簽字)：_________________
勞動者(乙方簽字)：_________________
證明人(簽字)：_________________
簽署日期：________年________月________日