醫療事故的責任書範文

甲方：_______________
乙方：______________
關於乙方患病的有關問題，甲、乙雙方本著平等、自願、誠實信用的原則，雙方經協商，甲方出於關心的目的達成如下協議：
一、患者基本情況：
姓名：_______________年齡：_______________性別：_______________籍貫：_______________電話：_______________身份證號：_______________住址：_______________
二、支付數額：_______________合計：_______________元
三、付款時間：_______________
四、在甲方依本協議約定支付全部款項後，甲乙雙方因患者醫療問題引起的所有事情即告終結。雙方勞動關係同時解除，雙方互不承擔任何責任。
五、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份。
六、上述協議經雙方簽字或蓋章後生效。
甲方：_______________乙方：_______________
代理人：_______________代理人：_______________
日期：_______________日期：_______________