外周前庭系統的耳石器球囊、橢圓囊感知線性加速度。目前耳石功能檢查有水平、垂直和扭轉眼動以及心理生理情況的檢查。線性加速度產生的方法有：鞦韆、雪橇樣裝置、離心、傾斜椅等。用於臨床檢查的設備必須具備堅固、安全、實用和重複性好等特點。同時對耳石功能低下，尤其是一側耳石功能低下反應敏感。目前，只有兩種檢查能滿足這些要求：主觀垂直視覺和前庭誘發肌源性電位。其它兩項較重要的檢查是：偏離垂直軸旋轉和離心旋轉試驗。北京醫院耳鼻咽喉科王利一
【主觀垂直（水平）視覺：橢圓囊功能的檢查】1. 生理基礎：正常人在全暗的房間內能將發光的視杆調成垂直或水平，誤差在2o以內。通過對一側前庭失支配患者的研究發現：術前，受試者調整視杆在正常範圍內。術後均向患側偏斜15o以上。他們將垂直的視杆看成偏向健側。術後6周視杆方向在恢復中，6月後還有4o的偏差。因此，一側前庭失支配後可能長期存在一定程度的主觀垂直視覺的同側偏斜。這種錯誤感覺的原因可能是耳石向前庭核傳入的明顯失衡。反對這種機制的人認為，儘管一側前庭失支配，病人未感覺到身體的偏斜，在暗處也象正常一樣。換句話說，儘管患者把視杆調向患側，並不是用視覺偏斜抵消身體的偏斜。主觀垂直視覺另一可能的原因是眼位的扭轉偏斜。眼球傾斜反應是一種姿勢聯動反應，包括頭位偏斜、會聚眼扭轉、下斜視，這些都是同向的。一側外周前庭損害以後，病人可出現向患側一過性的張力性眼球偏斜反應，包括會聚性眼扭轉。一側前庭失支配後都會出現向患側的張力性扭轉性偏斜眼位，垂直線向患側偏斜。一側前庭失支配一周後，有15o 的向患側的扭轉偏斜。扭轉的振幅與主觀垂直視覺的平衡狀態緊密相關。眼扭轉與主觀垂直視覺密切相關。一月後，眼扭轉和主觀垂直視覺的平衡狀態是一周時的一半。4~5o眼扭轉和主觀垂直視覺的平衡狀態可能是永久的特性。實驗研究證實眼扭轉眼位和主觀垂直視覺的平衡性緊密相關，眼扭轉產生與視覺相匹配的感知。一側前庭失支配眼扭轉的機制可能與自發性眼震機制相似。損傷側前庭核神經元靜息電位由於同側橢圓囊初級傳入的喪失，靜息電位下降。一般認為橢圓囊控制張力性眼扭轉，補償眼球反向旋轉。 2. 前庭病變與主觀垂直視覺：臨床研究顯示，急性自發性一側外周前庭病變如前庭神經炎，也不能將視杆調成垂直或水平，始終是偏向患側。急性局灶性腦幹病變也出現主觀垂直視覺的偏斜。包括前庭核在內的低位腦幹，偏向患側；而涉及間質核（Cajal核）上位腦幹病變、影響到小腦結節的小腦病變，將視杆調向健側。大多數病人有與主觀垂直視覺同向的扭轉性眼位的張力性偏斜。主觀垂直視覺的振幅與眼球扭轉的聯繫不象外周病變那樣緊密，兩眼間差別可能很大。如延髓外側梗死通常累及前庭核，病變側眼睫狀體向外扭轉比對側眼睫狀體向內扭轉大。3. 臨床意義：主觀垂直視覺準確的標準化測量可以提供有價值的診斷信息。向患側偏斜提示患側前庭終末器官、前庭神經或低位腦幹病變；而向對側偏斜見於上位腦幹或小腦尾側的病變。偏斜程度越大，病變越廣泛，很多病人都會遺留一定程度的偏斜。由於偏斜的產生依賴前庭核神經元張力性靜息活動，主觀垂直視覺檢查對雙側對稱性的耳石功能損害不適用。
【前庭誘發肌源性電位：球囊功能的檢查】1.生理基礎：單耳0.1ms短聲刺激（> 95dB nHL）引出同側胸鎖乳突肌振幅較大的短潛伏期（8ms）張力性收縮，為抑制性電位。選擇性前庭神經切除後消除了峰值在13ms（p13）和 23ms（p23）的起始正負電位，而重度感音神經聾存在。患者即便聽不到短聲，仍可存在p13-p23電位。後成分與p13-p23電位的特點不同，可能不依賴前庭傳入。因此， p13-p23電位被稱為前庭誘發的肌源性電位（vestibular evoked myogenic potential, VEMP）。與神經誘發的電位如腦幹聽覺誘發電位（ABR）不同的是，它不是神經細胞的同步發放引起，是肌細胞的同步發放的結果。VEMP比ABR大 500~1000倍。張力性收縮的胸鎖乳突肌的單個運動單位記錄顯示，表面VEMP下降伴隨發放率的同步下降。VEMP的振幅與短聲強度線性相關，與胸鎖乳突肌的活性線性相關。傳導性聾可使VEMP消失，這種情況下可通過敲擊額部骨導引出。胸鎖乳突肌的不當收縮使VEMP的振幅下降，未控制胸鎖乳突肌活動的強度會得出錯誤的結果。VEMP源於球囊的主要證據是：⑴球囊是前庭器官對聲音最為敏感的部分，可能是因為它恰位於蹬骨足板下，最易受到鼓膜傳來聲波的影響，⑵不僅是對短聲敏感的前庭神經元對傾斜起反應，大多數起源於球囊斑，並投射到前庭外側核和降核以及其它結構的神經元都對傾斜起反應。VEMP可間接通過測量前庭頸反射得到，該反射通過前庭內側核外側前庭脊髓束傳遞。VEMP的潛伏期及絕對限於一側提示其由雙突觸通路介導，並很有可能是內側前庭脊髓束。2.方法：VEMP的記錄比較簡單，記錄ABR的設備都可用來記錄VEMPs。由於VEMP與短聲強度呈線性關係，要求短聲測量正確並且記錄矯正的胸鎖乳突肌背景EMG活動。VEMPs缺失或小於50毫伏，可能的原因是傳導聾和胸鎖乳突肌收縮功能異常。VEMP不引起頭昏，128次短聲3分鐘即可完成。三次平均值的疊加通常就可有較好的結果。患者臥位接受檢查，抬頭可激活胸鎖乳突肌。檢查需患者合作，意識不清、頸痛的病人和其他不能配合的病人不能進行此項檢查。雙耳功能可通過比較VEMP得出，較小的潛伏期差別可能是電極放置位置變化或肌肉解剖變異引起的。臨床篩選三次疊加（128次 ×3，100dB）即可。通過與矯正的背景EMG比較，可以排除肌肉活動差別的影響。更準確的做法是（較耗時間），改變張力活動的水平，反覆觀察。 2.5∶1可作為一側前庭功能低下的指標。3. 臨床應用：⑴Tullio 現象 Tullio首先描述聲音可誘發眼震，人類強聲也可引出眼震。病人出現Tullio 現象時，主要是振動幻視而不是眩暈。振動幻視是由垂直扭轉性眼震引起的，這種眼震應來源於上半規管。這些病人可能有不同的耳病。一些病人可能患蹬骨足板過度活動，也可能是上半規管裂隙。這些病人的VEMP的特徵性改變是VEMP異常增大，閾值異常降低。正常受試者一般為90~95dB。Tullio 現象時閾值。>20dB。VEMP的振幅在100~105dB nHL時>500毫伏。若70-dBnHL即可引出，提示存在Tullio 現象。 ⑵前庭神經炎-神經迷路炎和BPPV 前庭神經炎後1/3的病人在3月內會出現BPPV。值得注意的是，前庭神經炎後的BPPV，VEMPs是正常的。即正常的VEMP可能是前庭神經元炎後 BPPV出現的必要條件。可能是這些病人只有支配上迷路的前庭上神經受累。而前庭下神經支配後半規管和球囊，後半規管BPPV和VEMP的存在提示未累及前庭下神經。一些前庭神經炎的病人存在後半規管的VOR支持這種解釋。⑶聽神經瘤 大多數聽神經瘤的病人有一側聽力損失，但只有一些病人出現前庭性共濟失調。因為聽神經瘤大多起源於前庭下神經，VEMP可缺失或呈低振幅。因此，對於聽神經瘤VEMP檢查的重要性在於：即便ABR不能引出、冷熱試驗功能正常，VEMP仍可檢出異常。
【偏離垂直軸旋轉】1.基本原理：偏離垂直軸旋轉（off vertical axix rotation，OVAR）刺激耳石器官是通過不斷改變受試者與重力之間的方位。恆速OVAR誘導出的持續眼震，其慢相成分速度與旋轉方向相反，該持續眼震的慢相成分速度包括一周期性成分-調製成分和非零成分-偏移成分。這兩種反應成分是OVAR評價耳石-眼反射的工具。這兩種成分當管-眼反射衰減到零時可單獨顯現。正弦OVAR是評價管-石交互作用的一種方法。動物實驗表明，調製成分依賴對耳石器官的刺激；偏移成分則依賴耳石刺激和半規管刺激的整合。這說明，偏移成分部分是由於中樞神經系統速度儲存成分的活性，當OVAR傾斜90o時，即所謂的與地面平行(EHA)旋轉。EHA旋轉很繁瑣，病人離開儀器較困難，因此，這種儀器臨床應用受到限制。近年來，有人應用30o或更小的傾斜角度的OVAR。該方法便於操作，這種設備也可用於與地面垂直軸旋轉。受試者易於離開儀器，這一點非常重要，因為OVAR易引起嘔吐，一些情況下需要病人快速離開儀器。現已採用恆速和正弦刺激進行檢查。可有兩種檢查模式：T- R模式和R-T模式，前者傾斜受試者（T）→垂直於地面旋轉（R）→管-眼反射衰減完畢→傾斜轉軸；後者適用於恆速旋轉（R）→管-眼反射衰減完畢,然後單獨分析耳石-眼反射。2.標準值：恆速OVAR產生可靠的調製成分和偏移成分，要求30 o傾斜角和60 o/秒的恆速。低振幅的刺激不足以引出可識別的耳石-眼反應，至少在EOG如此。應用更為敏感的眼動記錄方法如磁性搜索線圈，可用低強度刺激。R-T和 T-R所得的結果是一致的。儘管前者更易引起方向感混亂並產生少見的幻覺，但很少出現噁心。正弦OVAR較恆速OVAR噁心少見。正弦OVAR的反應包含正弦成分，其頻率為刺激頻率，據認為其高頻成分是耳石源性的。正弦OVAR較繞垂直軸的正弦旋轉增益低、相差小，據認為是半規管和耳石刺激之間的交互作用。3.臨床資料：應用OVAR研究了兩類病人：⑴經手術證實為一側前庭外周損害，⑵小腦損害。半規管-眼反射成分以冪級衰減並伴隨一非零的基線,一種調製成分疊加在這些反應成份上，向患耳旋轉時，偏移成分振幅很大。應用OVAR可證實偏移成分不對稱，可能反應外周耳石功能本身的不對稱性，也可能反應一側外周前庭外周異常引起的速度儲存的不對稱。顯而易見，調製成分是正常的，說明這種反應一側迷路就夠了。僅根據這些結果把OVAR列為臨床常規評價前庭功能是不夠的，因為一側前庭外周功能喪失的不對稱性在OVAR中的表現是很微弱的。OVAR的臨床實用性還有待進一步確定。採用OVAR研究小腦異常包括：⑴ 一組交替性、周期性眼震病人（periodic alternating nystagmus, PAN）,該病定位於小腦結節或懸壅垂，或者於腦幹前庭核間聯繫纖維的病變，⑵評價橄欖腦幹小腦萎縮的病人。PAN研究示，他們的調製成分較正常者大幾倍。這種前庭-眼反射反應的增加與前庭小腦病變病人耳石-眼反射的增加是相似的。顯然小腦結節或懸壅垂對耳石-眼反射和管-眼反射的調節是很重要的。第二組病人OVAR示在眼動檢查和管刺激誘發的眼震中出現緩慢的掃視；同時，在OVAR中也缺乏快成分。正常受試者，中間眼位的波動性很小，而此時卻很大，使得眼位有時定於左側，有時定於右側。旋轉後頭位偏斜對旋轉後眼震的影響與OVAR是相關的。這種刺激可用與地面垂直軸（EVA）刺激。旋轉結束時，讓受試者傾斜頭位或通過OVAR在轉軸保持傾斜時停止旋轉。無論那種情況，受試者都同時受到減速旋轉引起的半規管刺激和因傾斜與重力線夾角引起的耳石刺激。正常受試者在旋轉後頭位偏斜時時間常數縮短。動物實驗和人類研究都顯示：一側外周前庭損傷並不能消除旋轉後頭位偏斜時短的時間常數。但是，小腦尾中線病損者就失去了這種作用。PAN也失去了旋轉後頭位偏斜的影響。這些研究表明， OVAR不是一種完善的評價耳石-眼反射的方法，還有待進一步研究。
【離心旋轉試驗】1.基本原理：受試者在距Z軸一定距離處旋轉，這種旋轉有角加速度和兩種線性加速度即切線加速度和向心加速度組成。切線加速度是角加速度變化率的函數，而向心加速度是瞬時旋轉速度的函數。因此，恆速旋轉沒有角加速度，沒有切線加速度，只有向心加速度，這種情況與以固定的角度旋轉頭部相似。但在非恆角速度時，如正弦旋轉，除向心加速度外，角加速度和切線加速度都存在。猴子以23cm離心距離離心旋轉時引起VOR增益增加。動物放置的方向使得切線加速度指向動物的X軸。尤其在暗處，頻率為1.0Hz時增益由0.67增加到1.0；當動物切線力指向Y軸或0.5Hz時的任何方向，增益沒有增加。一側耳石器失支配後，研究者也觀察到離心旋轉過程中增益的下降，8周內完全恢復；雙側耳石切除後，離心旋轉中未見增益增加。這些研究表明，耳石器感知的切線加速度是離心旋轉過程中VOR增益改變的基礎。2.標準值：人類正常受試者的標準值已有一些研究，但結果存在矛盾。Benson 和Th.Vieville發現0.3Hz和1.0Hz頻率刺激，中心旋轉和偏心擺動未顯示任何異常，但只有一個受試者的結果是可靠的。Gresty等觀察到正常人類受試者切線力指向X軸的離心旋轉同中心旋轉相比，增益增加。與動物實驗結果相同，這種增益在1Hz左右處增加最明顯。他也觀察到當伸頸、前傾使頭30cm離開旋轉軸，VOR增益增加。尤其是0.5Hz和1.2Hz，峰角速度為60o/s，其對應於0.1g峰切線加速度和0.24g峰線性加速度。當受試者想像靠近目標時，增益增加明顯增大。後者與這樣一種觀念是一致的，即在視近目標時，代償線性頭位移的眼動是非常重要的。作為頭位在中心或離心的函數，反應的相位未見改變。Gresty等列舉幾種離心旋轉時增益增加可能的解釋：⑴VOR自主的非視覺性增強（儘管增益增加超過了這種影響可預見的水平），⑵頸位的影響，⑶耳石刺激。Koizuka等採用90cm離軸的離心旋轉，頭位於X軸的切線方向上，在心和偏心旋轉頭和頸的位置是相似的，他們發現以0.64Hz頻率離心旋轉，正常受試者VOR增益增加，並認為是橢圓囊刺激的結果。3.臨床資料：研究病人離心旋轉顯示，這種檢查儘管有應用前景，可能不能作為一種特別實用的耳石-眼反射的臨床檢查方法。 Barratt等觀察到同中心旋轉相比，經手術證實的一側外周前庭病損導致VOR明顯不對稱。但是，位置眼震的方向不一定同離心旋轉對眼震影響的方向是一致的。BPPV患者及其它懷疑耳石異常的病人，在離心旋轉時未見異常。Koizuka等研究梅尼埃病和前庭性梅尼埃病，發現這兩種病人在加重一月內離心旋轉檢查時增益未見增加。因此可以認為這兩種病人橢圓囊功能是相同的。這些離心旋轉的研究顯示：儘管耳石-眼反射可以這樣檢查，耳石功能只能通過對比管-耳石反應和單純半規管刺激來評價。進一步講，不能低估近距離凝視的影響。離心實驗有進一步研究的價值，但臨床用來評價耳石-眼反射還不完善。
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