當今的醫療水平和臨床診斷工具而言，我們能夠診斷大多數腰椎或坐骨神經痛的患者，但對一位診斷不明的腰背痛患者如何評價和處理？」。每日會遇到無窮無盡的主訴，因而應該採用簡潔的、有條理的方法。從那些沒有腰痛的患者中區分出機械性腰痛患者或是結構性病變的患者。其中約有20~25%腰痛由腰外疾患引起，易導致誤診。基於這些情況，準確地評價需要合乎邏輯的分步驟的方法，我們應基於經典的臨床病史體檢方法，CT/MRI作為臨床評價的次要手段，診斷方法過於敏感，其病理改變特異性差。 同濟大學附屬東方醫院疼痛科王祥瑞
臨床方法
評估下腰痛患者時，從以下五個問題出發：
1．是軀體上的功能障礙嗎？是否病史和體檢暗示非軀體上或非器質性的疾病？
2．這種臨床表現是否是診斷的陷阱？
3．這是否是機械性腰痛？如果是，是何種綜合症？
4．是否病史和體格檢查可以提示定位線索？
5．複習影像學資料是否存在結構性病變，是否可以解釋相應的臨床綜合症？
問題1
是身體上的功能障礙？是否存在一種暗示非軀體上或非器質性的疾病史和體檢的形式？醫學應強調觀察病人的整體情況，而這一點常常被忽視。我們不僅具備對疾病作出正確診斷的能力，還應具有對患者病情作整體評價的能力。對於鑑別患者的腰背功能障礙是否為非器質性或情緒因素比醫學藝術本身還要難。
勞動能力喪失（功能障礙）＝A+B+C
[A：身體狀況；Bb：患者的情感作用；C：患者勞動能力喪失時的情況]
每個腰痛病人都要考慮上述三個方面的因素。如一個身體有很多不適症狀的患者，若體檢沒有發現陽性體徵，此時我們需參考此方程中的其它因素，尋找是否情感反應或發生意外事故等。
如果你被下腰痛患者的診斷所疑惑，建議想想上述問題1：這確實是身體上的不適？特別是需尋找相關的症狀和/或體徵。如果確實存在相關的症狀和/或體徵，則不要先急於去做那些昂貴的檢查，首先對非器質性綜合徵作出評價。
採集有意義的症狀與體徵可發現非器質性因素確實可造成功能障礙。以科學的方法記錄的症狀和體徵已被認為是有效的，可重複性的。作為一種篩選機制，是很好的疼痛評價和心理測試的替代方法。需要注意的是：這些非器質性反應並不能排除諸如椎間盤突出之類的器質性病變。醫學實驗已經證實了具有軀體性下腰痛的患者功能障礙，可隨著如緊張、癔病、抑鬱症或情感因素等的非器質性反應而相應改變。
（表1）非器質性脊柱疾患的疼痛分類
身心軀體性脊柱疼痛
緊張綜合徵（纖維織炎）
單純精神性脊柱疼痛
精神性脊柱疼痛
器質性脊柱疾患的精神改變
其他形式的脊柱疼痛
（表2）提示勞動能力喪失的非器質性改變的症狀與體徵
症狀：
疼痛呈多病灶分布、非機械性（休息時出現）
四肢疼痛、麻木和/或無力
肢體乏力（導致患者使用拐杖）
治療反應：
a. 無反應；
b．敏感；
c．未接受治療
多種危象、多次住院、頻繁就醫。
體徵：
皮膚表面或非解剖部位（如骶骨體）觸痛
模擬運動試驗陽性
牽引試驗陽性
整個下肢無力或麻木
問題2
目前臨床表現是不是一個診斷上的陷阱？準備對下腰痛患者作出機械性疼痛的診斷時，很容易就掉入許多鑑別診斷的陷阱。例如，一位主訴似有骶髂關節模糊性疼痛及臀中部、大腿處不適的年輕患者，實際患有強制性脊柱炎，被誤診為腰椎間盤突出症。另一位患有侵犯骶骨或骶叢的腹膜後腫瘤患者，主訴有典型的坐骨神經痛症狀，被誤診為腰椎間盤突出症。腹腔內病變的患者常常訴有背部疼痛。為避免這種診斷失誤，需經常提醒自己：患者的臨床表現是不是一個陷阱？
這一問題包含兩個方面：
1．起源自脊柱之外的腰痛牽涉痛：病源可來自於腹腔病變（如胃腸腫瘤或潰瘍），腹膜後腔隙（如生殖泌尿系統、腹主動脈、或腹膜後原發或繼發性腫瘤）。臨床上可根據兩種病史判定這種類型的病人：①是疼痛是非機械性的，並且運動和靜息時病情相似；②腰部疼痛常伴有原發病灶疼痛的特徵，如若原發灶的疼痛為絞痛，腰背部痛也為絞痛。
2．起源自脊柱（包括椎管內神經組織）的疼痛及非退變疾患，分為以下幾種情況：
a．下腰痛或腰痛的不同診斷（見表3）。
b．根性疼痛或坐骨神經痛的不同診斷（見表4）。
（表3）非機械性下腰痛的不同診斷
牽涉痛（來自腹部或腹膜後腔隙的疼痛）
感染：骨、椎間盤、硬膜外腔
腫瘤：
原發性（如多發性骨髓瘤、骨樣骨瘤等）
繼發性
炎症
各種代謝性和血管疾患（諸如骨量減少、paget氏病等）
（表4）坐骨神經痛的鑑別診斷
脊柱本身原因
椎間盤的近心端：圓錐或馬尾病灶（如神經纖維瘤，室管膜瘤）
椎間盤水平
椎間盤突出
中央型或側隱窩型椎管狹窄
感染：骨髓炎或椎間盤炎（神經受壓）
炎症：蛛網膜炎
腫瘤：良性或惡性腫瘤對神經根造成壓迫
脊柱外部因素
骨盆
心血管病變（如周圍血管疾病）
生殖系統疾病
骨科疾病如髖關節炎
骶髂關節炎
腫瘤
周圍神經病變
神經病（糖尿病，腫瘤，酒精）
局部骶神經病變（如創傷，腫瘤）
炎症（帶狀皰疹）
這些病人多表現為非機械性腰痛或原發疾患的疼痛特點。除非疾病晚期累及到神經系統，一般很少表現為下肢放射痛。以上這些情況在患者病史、體檢中多不明顯，在影像學檢查中也常被忽視。以下幾種試驗有助於協助疾病的診斷：
1．血紅蛋白、血細胞比容、白細胞計數、白細胞分類、紅細胞沉降率。
2．血鈣、酸、鹼性磷酸酶和血清蛋白電泳。
3．骨掃描。
4．MRI可診斷各種非機械性腰痛。
雖然下肢放射痛最常見是腰骶部病變引起，但也存在其他許多腰骶部外的因素導致下肢放射痛。疏忽這些原因是疼痛科醫生的最常見失誤。例如，CT可發現腰椎有一很小、不顯著突出的髓核，其實，患者椎管內的高位有一圓錐腫瘤。這種情況產生的原因是因為我們習慣進行CT檢查，沒有去作椎管造影檢查，隨著MRI檢查的出現，這些問題已迎刃而解。
臨床方法
評估下腰痛患者時，從以下五個問題出發：
1．是軀體上的功能障礙嗎？是否病史和體檢暗示非軀體上或非器質性的疾病？
2．這種臨床表現是否是診斷的陷阱？
3．這是否是機械性腰痛？如果是，是何種綜合症？
4．是否病史和體格檢查可以提示定位線索？
5．複習影像學資料是否存在結構性病變，是否可以解釋相應的臨床綜合症？
問題1
是身體上的功能障礙？是否存在一種暗示非軀體上或非器質性的疾病史和體檢的形式？醫學應強調觀察病人的整體情況，而這一點常常被忽視。我們不僅具備對疾病作出正確診斷的能力，還應具有對患者病情作整體評價的能力。對於鑑別患者的腰背功能障礙是否為非器質性或情緒因素比醫學藝術本身還要難。
勞動能力喪失（功能障礙）＝A+B+C
[A：身體狀況；Bb：患者的情感作用；C：患者勞動能力喪失時的情況]
每個腰痛病人都要考慮上述三個方面的因素。如一個身體有很多不適症狀的患者，若體檢沒有發現陽性體徵，此時我們需參考此方程中的其它因素，尋找是否情感反應或發生意外事故等。
如果你被下腰痛患者的診斷所疑惑，建議想想上述問題1：這確實是身體上的不適？特別是需尋找相關的症狀和/或體徵。如果確實存在相關的症狀和/或體徵，則不要先急於去做那些昂貴的檢查，首先對非器質性綜合徵作出評價。
採集有意義的症狀與體徵可發現非器質性因素確實可造成功能障礙。以科學的方法記錄的症狀和體徵已被認為是有效的，可重複性的。作為一種篩選機制，是很好的疼痛評價和心理測試的替代方法。需要注意的是：這些非器質性反應並不能排除諸如椎間盤突出之類的器質性病變。醫學實驗已經證實了具有軀體性下腰痛的患者功能障礙，可隨著如緊張、癔病、抑鬱症或情感因素等的非器質性反應而相應改變。
（表1）非器質性脊柱疾患的疼痛分類
身心軀體性脊柱疼痛
緊張綜合徵（纖維織炎）
單純精神性脊柱疼痛
精神性脊柱疼痛
器質性脊柱疾患的精神改變
其他形式的脊柱疼痛
（表2）提示勞動能力喪失的非器質性改變的症狀與體徵
症狀：
疼痛呈多病灶分布、非機械性（休息時出現）
四肢疼痛、麻木和/或無力
肢體乏力（導致患者使用拐杖）
治療反應：
a. 無反應；
b．敏感；
c．未接受治療
多種危象、多次住院、頻繁就醫。
體徵：
皮膚表面或非解剖部位（如骶骨體）觸痛
模擬運動試驗陽性
牽引試驗陽性
整個下肢無力或麻木
問題2
目前臨床表現是不是一個診斷上的陷阱？準備對下腰痛患者作出機械性疼痛的診斷時，很容易就掉入許多鑑別診斷的陷阱。例如，一位主訴似有骶髂關節模糊性疼痛及臀中部、大腿處不適的年輕患者，實際患有強制性脊柱炎，被誤診為腰椎間盤突出症。另一位患有侵犯骶骨或骶叢的腹膜後腫瘤患者，主訴有典型的坐骨神經痛症狀，被誤診為腰椎間盤突出症。腹腔內病變的患者常常訴有背部疼痛。為避免這種診斷失誤，需經常提醒自己：患者的臨床表現是不是一個陷阱？
這一問題包含兩個方面：
1．起源自脊柱之外的腰痛牽涉痛：病源可來自於腹腔病變（如胃腸腫瘤或潰瘍），腹膜後腔隙（如生殖泌尿系統、腹主動脈、或腹膜後原發或繼發性腫瘤）。臨床上可根據兩種病史判定這種類型的病人：①是疼痛是非機械性的，並且運動和靜息時病情相似；②腰部疼痛常伴有原發病灶疼痛的特徵，如若原發灶的疼痛為絞痛，腰背部痛也為絞痛。
2．起源自脊柱（包括椎管內神經組織）的疼痛及非退變疾患，分為以下幾種情況：
a．下腰痛或腰痛的不同診斷（見表3）。
b．根性疼痛或坐骨神經痛的不同診斷（見表4）。
（表3）非機械性下腰痛的不同診斷
牽涉痛（來自腹部或腹膜後腔隙的疼痛）
感染：骨、椎間盤、硬膜外腔
腫瘤：
原發性（如多發性骨髓瘤、骨樣骨瘤等）
繼發性
炎症
各種代謝性和血管疾患（諸如骨量減少、paget氏病等）
（表4）坐骨神經痛的鑑別診斷
脊柱本身原因
椎間盤的近心端：圓錐或馬尾病灶（如神經纖維瘤，室管膜瘤）
椎間盤水平
椎間盤突出
中央型或側隱窩型椎管狹窄
感染：骨髓炎或椎間盤炎（神經受壓）
炎症：蛛網膜炎
腫瘤：良性或惡性腫瘤對神經根造成壓迫
脊柱外部因素
骨盆
心血管病變（如周圍血管疾病）
生殖系統疾病
骨科疾病如髖關節炎
骶髂關節炎
腫瘤
周圍神經病變
神經病（糖尿病，腫瘤，酒精）
局部骶神經病變（如創傷，腫瘤）
炎症（帶狀皰疹）
這些病人多表現為非機械性腰痛或原發疾患的疼痛特點。除非疾病晚期累及到神經系統，一般很少表現為下肢放射痛。以上這些情況在患者病史、體檢中多不明顯，在影像學檢查中也常被忽視。以下幾種試驗有助於協助疾病的診斷：
1．血紅蛋白、血細胞比容、白細胞計數、白細胞分類、紅細胞沉降率。
2．血鈣、酸、鹼性磷酸酶和血清蛋白電泳。
3．骨掃描。
4．MRI可診斷各種非機械性腰痛。
雖然下肢放射痛最常見是腰骶部病變引起，但也存在其他許多腰骶部外的因素導致下肢放射痛。疏忽這些原因是疼痛科醫生的最常見失誤。例如，CT可發現腰椎有一很小、不顯著突出的髓核，其實，患者椎管內的高位有一圓錐腫瘤。這種情況產生的原因是因為我們習慣進行CT檢查，沒有去作椎管造影檢查，隨著MRI檢查的出現，這些問題已迎刃而解。
收藏