b型流感嗜血桿菌（Hib）能引發腦膜炎和肺炎，主要危害的人群是5歲以下的孩子。由中國疾控中心、約翰霍普金斯大學和北大共同完成的一項研究顯示，全國31個省區市2017年出生的孩子在出生後的五年內，有超過25.5萬人發生了Hib相關的疾病，其中2915個孩子死於這些疾病。
此外，中國的Hib疾病負擔很有可能被低估了。嬰幼兒腦膜炎和肺炎同樣可能由其他病原體導致，而醫生在治療腦膜炎和肺炎時往往會迅速使用抗生素以拯救生命，再加上診斷技術的原因，Hib感染在現實中很難得到實驗室確診。因此，Hib的存在實際上很可能被遮蔽，其帶來的影響被社會低估。
接種疫苗是預防Hib疾病的唯一有效手段，由於Hib已對越來越多的抗生素產生耐藥，接種疫苗尤有必要。「在應用疫苗前，b型流感嗜血桿菌腦膜炎的病死率約為2%～5%。而且15%～30%的病例會留有不同程度的神經系統後遺症。」中國疾控中心建議，若家庭經濟狀況允許，有必要為孩子接種b型嗜血流感桿菌結合疫苗。
目前國外不少國家將Hib疫苗納入到當地的免疫規劃中，中國目前尚沒有將Hib疫苗納入到免疫規劃中。早在1996年，Hib疫苗已經在中國上市。目前，這仍然是一種非免疫規劃內的二類疫苗，需要全額自費接種，目前全國範圍內的覆蓋率僅為33%。有三分之二的5歲以下孩子沒有打Hib疫苗，他們暴露於疾病威脅中，大多數人逃過一劫，但少數人遭遇不幸。
近日，一項最新發表的衛生經濟學研究顯示，如將Hib疫苗納入中國國家免疫規劃，預計每年可避免超過23萬例Hib病例和2700例相關死亡。這將在很大程度上消除Hib感染給5歲以下孩子及每一個小家庭帶來的威脅。
這一研究發表在《BMC Medicine》雜誌上，題為《b型流感嗜血桿菌結合疫苗納入中國國家免疫規劃的國家和省級疫苗效果和成本-效果分析： 一項建模分析》。通訊作者為中國疾病預防控制中心免疫規劃中心尹遵棟、約翰斯•霍普金斯大學彭博公共衛生學院國際衛生部助理科學家Brian Wahl和北京大學中國衛生髮展研究中心教授方海。
2020年11月25日，工作人員在北京一社區衛生服務中心內為市民接種流感疫苗。 新華社發
流感嗜血桿菌和流感病毒不一樣
為什麼中國尚未把Hib疫苗納入免疫規劃？北京大學中國衛生髮展研究中心教授方海認為，原因是多方面的，其中一個重要原因是社會大眾對b型流感嗜血桿菌的認知十分模糊。
「b型流感嗜血桿菌疫苗？這是不是就是每年秋季都需要接種的流感疫苗呀？」雖然名字里都含「流感」二字，但這兩種病原體一種是病毒，一種是細菌，完全不一樣。
1892年，德國醫師和細菌學家理察•菲佛（Richard Pfeiffer）首次描述了Hib的存在。在一次流感爆發期間，菲佛在流感患者的痰液中發現了這種細菌，認為它是流感臨床症狀的元兇。1920年，耶魯大學公共衛生系創系主任查爾斯•溫斯洛（Charles-Edward Winslow）將這種細菌命名為「流感嗜血桿菌」。直到1933年，科學家才最終確認，流感實際上由流感病毒導致，流感嗜血桿菌是繼發性感染。當病毒衝擊打開了人體的免疫系統，細菌就隨之侵入。
兒童感染流感嗜血桿菌而發生的嚴重疾病中，90%以上是由b型細菌引起的。b型流感嗜血桿菌（Hib）是威脅最大的一種亞型。
和流感病毒不一樣的是，人的鼻咽黏膜可以攜帶Hib，儘管只有少部分的Hib攜帶者會發展為臨床病例，但那些鼻咽部Hib攜帶者會傳播這種細菌。受感染的兒童咳嗽或打噴嚏時，Hib細菌通過噴出的唾液飛沫在兒童間傳播。另外，Hib也可以通過共用放入過嘴裡的玩具或其他物品傳播。如果許多兒童在同一場所（如幼兒園或託兒所）共處很長時間，就會增加細菌傳播的機會。
4月齡至12月齡兒童最容易感染Hib。世界衛生組織發表的《將 b型流感嗜血桿菌疫苗納入免疫規劃》一書中稱，嬰兒出生時，母親傳給胎兒的抗體可以保護大多數嬰兒。在2至3月齡時，抗體開始減少，Hib感染髮病開始增加。4至5歲時，兒童自身產生免疫力，此後Hib疾病就很少發生。
是一種「隱藏的疾病」
早在2004年，在亞太兒科學會上，曾擔任北京兒童醫院副院長、亞洲兒科感染性疾病學會主席的楊永弘就呼籲過，中國應將Hib疫苗納入國家免疫規劃。多年來，世界衛生組織也一直推薦各國將Hib疫苗納入免疫規劃。
2006年發表於《中國流行病學雜誌》的《中國b型流感嗜血桿菌研究歷程》分析，當時我國沒有將Hib疫苗納入國家計劃疫苗，「原因之一是對Hib感染性疾病的認識還不夠充分和深入。」
情況依然未得到改變。目前，國內依然缺乏針對Hib疾病負擔的國家監測，Hib疾病負擔的不確定性和Hib疫苗的高昂價格阻礙著將Hib疫苗納入中國國家免疫規劃的決策。這既有疾病本身的原因，也有診斷技術的因素。
首先，Hib並不只是引起一種對應的專門的疾病，它可以引發會厭炎、敗血症、敗血症關節炎、骨髓炎、蜂窩織炎、心包炎等，但最致命形式是肺炎和腦膜炎。而這兩種病又可能是因為其他病因引發的，如肺炎鏈球菌感染。而且，無論是Hib引發的肺炎、腦膜炎，還是由於其他病因引起的，疾病的表現可能是一樣的，這意味著無法直接判斷。
因此，要確診是Hib感染引發的疾病，就必須採集病人的血液、脊液作實驗室診斷。即使對水平較高的實驗室，這也是一種挑戰，而很多地區可能根本不做這種診斷，實驗室也可能不能正確地進行檢驗。
此外，醫生在治療腦膜炎和肺炎時往往會迅速使用抗生素，如果在採集標本前就使用了抗生素，也會讓實驗室確診Hib更加困難。
這些原因導致的結果是Hib感染缺乏系統的監測數據，其導致的疾病負擔被遮蔽了，因此，Hib被認為是一種「隱藏的疾病」。
拿到了證據：划得來的投入
據中國疾病預防控制中心免疫規劃首席專家王華慶介紹，一種疫苗能否納入國家免疫規劃，要考慮的因素包括：疾病負擔等疾病本身的因素；疫苗的安全性、有效性、生產供應能力等疫苗因素；以及目標人群可及性、服務資源匹配等能力因素。「系統提供證據，綜合考量論證，才能決定一種疫苗是否納入國家免疫規劃疫苗。」
對於Hib疫苗而言，提供疾病負擔、論證疫苗納入免疫規劃是否具有成本效果，拿出衛生經濟學評價是關鍵一步。近日發表在《BMC Medicine》雜誌上最新研究《b型流感嗜血桿菌結合疫苗納入中國國家免疫規劃的國家和省級疫苗效果和成本-效果分析： 一項建模分析》則是第一次對這個問題拿出了系統性的衛生經濟學證據。
這項研究由中國疾病預防控制中心免疫規劃中心、約翰斯•霍普金斯大學彭博公共衛生學院和北京大學中國衛生髮展研究中心合作完成。
該研究針對2017年出生人群，估計將Hib疫苗納入國家免疫規劃（N地址）和私人市場中的Hib疫苗現狀相比的成本效果。根據研究結果，在2017年全國出生人群中，將Hib疫苗納入免疫規劃預計可預防約2700例死亡（減少93%）和235700例Hib感染導致的侵襲性疾病，主要是肺炎（減少92%）。
研究估算，將Hib疫苗納入中國國家免疫規劃需要花費14億美元（約為90億元人民幣），其中由中國政府承擔11億美元（約71億元人民幣），包括疫苗採購、項目成本和間接成本。北京大學中國衛生髮展研究中心教授方海解釋，這項研究中的成本測算包含了各個方面的成本，包括個人去接種疫苗時付出的交通和時間成本等。然而，全國範圍內由此避免的治療費用和終身生產力的提高能夠節省3.77億美元，將部分抵消疫苗接種方面的成本。
研究還顯示，每增加一個質量調整生命年（QALY）所增加的成本是8001美元，低於2017年的全國人均GDP（8774美元），這說明，Hib疫苗納入全國免疫規划具有很高的經濟性。
方海表示，衛生經濟學評價通常會做保守估計（to be conservative）。該研究對Hib疾病負擔的測算仍然可能低估了真實情況。此外，上述研究結果是基於這樣的假設，即Hib疫苗納入國家免疫規劃之後和現在作為二類疫苗的價格相同。但通常而言，納入免疫規劃意味著接種覆蓋率將大幅提高，疫苗的採購價會下降。
研究也做了測算，如果Hib疫苗被納入免疫規劃，中國政府在每年Hib疫苗採購量非常大的情況下，可能會協商降低疫苗價格。全國範圍內，如果疫苗價格能從11.62美元（¥75.34元）降至2.02美元（¥13.1元），那麼在基準情形分析中已經具有成本效果的Hib疫苗將具有節省成本的作用。地區層面上，當Hib疫苗為5.82美元（約¥38元）時，將Hib疫苗納入當地的免疫規劃在東中西部三個地區都具有經濟性。
國產Hib疫苗供應潛力可挖
和國外相比，我們仍有許多二類疫苗等待納入國家免疫規劃。有研究顯示，中國欠發達地區在疫苗公平上正面臨諸多挑戰。2014年人均非免疫規劃使用數量，最高與最低省份之間相差19倍。據南都記者了解，目前，中國的公衛專家正在對等待納入免疫規劃的二類疫苗做優先級的排序。
那麼，為什麼研究者最先關注到的是Hib疫苗？
北京大學中國衛生髮展研究中心教授方海說，在諸多尚未進入到免疫規劃的二類疫苗中，關注Hib疫苗有幾方面的原因。
首先，Hib疫苗的效果非常好，歐美已開發國家的免疫規劃納入Hib疫苗已有接近30多年時間，接種的覆蓋率相當高，在這些國家Hib相關疾病基本上已經絕跡了，這也是為什麼近些年很多國家都將Hib納入免疫規劃的原因。
以美國為例，1987年美國批准了Hib結合疫苗上市，並納入了免疫規劃，此後Hib相關的疾病發病率下降了99%。
第二，Hib疫苗的安全性較高，不良反應發生率較低，而嚴重的不良反應更是很少發生。
第三，Hib疫苗的生產技術相對不那麼複雜，中國國內也有數量可觀的生產廠家。
第四，Hib疫苗還可以和其他疫苗同時接種。很多兒童聯合疫苗中就都包括Hib疫苗，如五聯疫苗等。
部分國內生產的b型流感嗜血桿菌結合疫苗。
從國家藥監局網站上，南都記者查詢到，目前有6家中國企業獲批生產b型流感嗜血桿菌結合疫苗，包括：北京民海生物、北京智飛綠竹生物、成都歐林生物、蘭州生物、成都生物製品研究所、玉溪沃森。此外，還有賽諾菲巴斯德等國外進口Hib疫苗在中國上市。
目前我國尚無接種Hib疫苗統一的免疫程序。根據世界衛生組織的推薦，Hib疫苗有打3針和打2-3針並加強一針等多種接種方案。中國疫苗廠家說明書目前普遍建議的是：嬰兒在6周齡-6月齡之間接受 3 劑次，在18-24個月時接受加強劑次。
據方海了解，目前全國每年Hib疫苗的接種在1000萬劑次，如果未來進入到全國免疫規劃，可能需要達到每年生產3000-5000萬劑次的產能。雖然相較目前有一定的缺口，但這是由於沒有納入免疫規劃形成的需求不足導致的。一旦納入免疫規劃，經過一兩年的產能建設，中國Hib疫苗的產能供應應該不成問題。
哪些省份更急需？
值得注意的是，該研究還從分省的角度做了分析：如果與各省（區市）一倍人均GDP相比，31個省份中有15個省份在免疫規劃中納入Hib疫苗具有成本效果。其中，青海、西藏和新疆等西部地區的省份更是可以實現節省成本。
方海向南都記者解釋，「節省成本」相較於「具有成本效果」更具有經濟性，這意味著在這3個省份，不考慮生命質量的提高和未來勞動生產力的提高，僅僅是接種疫苗後直接減少的醫療衛生費用就可以超過打疫苗付出的成本。
這意味著，這些省份的Hib感染性疾病負擔較重，實施免疫規劃將非常划算，應該優先推進Hib疫苗納入當地的免疫規劃。「應該由國家提供一些資金，讓這些省份率先將Hib疫苗納入當地免疫規劃，免費提供給這些地區的孩子。」
這在法律上也是允許的。2019年頒布的《中華人民共和國疫苗管理法》授權省級公共衛生部門制定本省的疫苗政策，這給各省提供了在國家將Hib疫苗引入免疫規劃之前先行將Hib疫苗納入當地免疫規劃的機會。
方海表示，國內對Hib疫苗的科學普及還不夠，「如果有一兩個地區能夠先把Hib疫苗納入當地免疫規劃，開了一個口子，其他地區也一定會開始考慮這個事情。」
因為是家長給孩子自費接種，目前，Hib疫苗在全國各省份的覆蓋率相差很大。Hib疫苗在全國覆蓋率為33%，上海、天津等社會經濟較發達的省份達到50%以上，西藏、新疆、甘肅等西部地區社會經濟較不發達省份疫苗接種率不到5%。
還有哪些疫苗等待進入免疫規劃？
那麼，沿海東部地區和中部省份是否有必要考慮率先將Hib疫苗納入免疫規劃呢？
以廣東和河北為例，研究發現，這兩個中國人口較多的省份，將Hib納入免疫規劃後能夠避免的病例數最多，都超過一萬例。
北京大學中國衛生髮展研究中心教授方海說，廣東有經濟發達的大灣區，但也有較不發達的粵北山區。由於缺乏一個省內不同地區的數據，研究尚未覆蓋對一個省內的分區域測算。不過，他認為，把廣東作為一個整體看納入Hib疫苗是否具有成本效果，實際上並不能夠形成非常好的證據，廣東省應該做更多更細緻的分析。
還有哪些疫苗等待進入免疫規劃？
除了b型流感嗜血桿菌疫苗（Hib疫苗）外，肺炎球菌結合疫苗、輪狀病毒疫苗、人乳頭瘤病毒疫苗（HPV疫苗）、水痘疫苗等也在等待納入國家免疫規劃。這也是中國目前的免疫規劃和國外主要的差距所在。
目前，Hib疫苗、水痘疫苗、肺炎球菌結合疫苗、流行性感冒、輪狀病毒以及HPV疫苗都已經進入美國的兒童常規免疫使用疫苗。
在2017年版的WHO推薦兒童常規免疫接種立場文件中，WHO也推薦各國將Hib疫苗、肺炎球菌疫苗、輪狀病毒疫苗以及可以預防宮頸癌的HPV疫苗納入免疫規劃。
根據WHO《2011-2020 年全球疫苗行動計劃》的精神，世界衛生組織駐華代表處擴大免疫組負責人蘭斯博士也建議中國的國家免疫規劃應將包括流感嗜血桿菌結合疫苗、脊髓灰質炎滅活疫苗、肺炎/腦膜炎疫苗、肺炎球菌疫苗和輪狀病毒疫苗等５種疫苗納入擴大免疫。
采寫：南都記者吳斌 發自北京
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