【概述】
骨性關節炎（Osteoarthritis，OA）是一種以關節軟骨的變性、破壞及骨質增生為特徵的慢性關節病。本病在中年以後多發。研究表明，骨性關節炎在40歲人群的患病率為10%-17%，60歲以上則達50%。而在75歲以上人群中，80%患有骨性關節炎。該病的最終致殘率為53%。臨床上以關節腫痛、骨質增生及活動受限最為常見。骨性關節炎的發病無地域及種族差異。年齡、肥胖、炎症、創傷及遺傳因素等可能與本病的發生有關。成都軍區總醫院中醫科楊敏
【臨床表現】
1、症狀和體徵
骨性關節炎主要表現為受累關節的疼痛、腫脹、晨僵、關節積液及骨性肥大，可伴有活動時的骨擦音、功能障礙或畸形。
（1）關節疼痛及壓痛本病最常見的表現是關節局部的疼痛和壓痛。負重關節及雙手最易受累。一般早期為輕度或中度間斷性隱痛，休息時好轉，活動後加重，隨病情進展可出現持續性疼痛，或導致活動受限。關節局部可有壓痛，在伴有關節腫脹時尤為明顯。
（2）關節腫脹早期為關節周圍的局限性腫脹，隨病情進展可有關節瀰漫性腫脹、滑囊增厚或伴關節積液。後期可在關節周圍觸及骨贅。
（3）晨僵患者可出現晨起時關節僵硬及粘著感，活動後可緩解。本病的晨僵時間較短，一般數分鐘至十幾分鐘，很少超過半小時。
（4）關節摩擦音主要見於膝關節的骨關節炎。由於軟骨破壞、關節表面粗糙，出現關節活動時骨摩擦音（感）、捻發感，或伴有關節局部疼痛。
2、不同部位的骨性關節炎
（1）手以遠端指間關節受累最為常見，表現為關節伸側面的兩側骨性膨大，稱赫伯登（Heberden）結節。而近端指間關節伸側出現者則稱為布夏爾（Bouchard）結節。可伴有結節局部的輕度紅腫、疼痛和壓痛。第一腕掌關節受累後，其基底部的骨質增生可出現方形手畸形，而手指關節增生及側向半脫位可致蛇樣畸形。
（2）膝膝關節受累在臨床上最為常見。危險因素有肥胖、膝外傷和半月板切除。主要表現為膝關節疼痛，活動後加重，休息後緩解。嚴重病例可出現膝內翻或膝外翻畸形。
（3）髖髖關節受累多表現為局部間斷性鈍痛，隨病情發展可成持續性疼痛。部分患者的疼痛可以放射到腹股溝、大腿內側及臀部。髖關節運動障礙多在內旋和外展位，隨後可出現內收、外旋和伸展受限。
（4）脊柱頸椎受累比較常見。可有椎體、椎間盤以及後突關節的增生和骨贅，引起局部的疼痛和僵硬感，壓迫局部血管和神經時可出現相應的放射痛和神經症狀。頸椎受累壓迫椎-基底動脈，引起腦供血不足的症狀。腰椎骨質增生導致椎管狹窄時可出現間歇性跛行以及馬尾綜合徵。
（5）足跖趾關節常有受累，除了出現局部的疼痛、壓痛和骨性肥大外，還可以出現拇外翻等畸形。
3、特殊類型的骨性關節炎
（1）原發性全身性骨關節炎以遠端指間關節、近端指間關節和第一腕掌關節為好發部位。膝、髖、跖趾關節和脊柱也可受累。症狀呈發作性，可有受累關節積液、紅腫等表現。可根據臨床和流行病學特點將其分為兩類：①結節型以遠端指間關節受累為主，女性多見，有家族聚集現象。②非結節型以近端指間關節受累為主，性別和家族聚集特點不明顯，但常反覆出現外周關節炎。重症患者可有血沉增快及C反應蛋白增高等。
（2）侵蝕性炎症性骨關節炎常見於絕經後的女性，主要累及遠端及近端指間關節和腕掌關節。有家族傾向性及反覆急性發作的特點。受累的關節出現疼痛和觸痛，可最終導致關節的畸形和強直。患者的滑膜檢查可見明顯的增生性滑膜炎，並可見免疫復合物的沉積和血管翳的生成。X線可見明顯的骨贅生成和軟骨下骨硬化，晚期可見明顯的骨侵蝕和關節骨性強直。
（3）瀰漫性特發性骨質增生症（diffuse idiopathic skeletal hyperostosis, DISH）好發於中老年男性。病變累及整個脊柱，呈瀰漫性骨質增生，脊柱韌帶廣泛增生骨化及其鄰近的骨皮質增生。但是，椎小關節和椎間盤保持完整。一般無明顯症狀，少數患者可有肩背痛、發僵、手指麻木或腰痛等症狀，病變嚴重時會出現椎管狹窄的相應表現。X線片可見特徵性椎體前縱及後縱韌帶的鈣化，以下胸段為著，一般連續4個或4個椎體以上，可伴廣泛骨質增生。
4、實驗室檢查
血常規、蛋白電泳、免疫復合物及血清補體等指標一般在正常範圍。伴有滑膜炎的患者可出現C-反應蛋白和血沉輕度升高。類風濕因子及抗核抗體陰性。繼發性骨關節炎的患者可出現原發病的實驗室檢查異常。
出現滑膜炎者可有關節積液。但是，一般關節液透明、淡黃色、粘稠度正常或略降低，但粘蛋白凝固良好。
5、X線檢查
骨性關節炎的X線特點為：非對稱性關節間隙變窄；軟骨下骨硬化和囊性變；關節邊緣的骨質增生和骨贅形成；關節內游離體；關節變形及半脫位。這些變化是骨性關節炎診斷的重要依據。
【診斷要點】
根據患者的臨床表現、體徵和影像學等輔助檢查，骨性關節炎的診斷並不困難。目前，國內多採用美國風濕病學會1995年的診斷標準（表1-3）。
表1手骨性關節炎的分類標準（臨床標準）
1． 近1個月大多數時間有手關節疼痛，發酸，發僵
2． 10個指間關節中，骨性膨大關節≥2個
3． 掌指關節腫脹≤2個
4． 遠端指間關節骨性膨大>2個
5． 10個指間關節中，畸形關節≥1個
滿足1+2+3+4條或1+2+3+5條可診斷手骨性關節炎
註：10個指間關節為雙側第二、三遠端及近端指間關節，雙側第一腕掌關節。
表2膝骨性關節炎分類標準
臨床標準
1． 近1個月大多數時間有膝關節疼痛
2． 有骨摩擦音
3． 晨僵≤30min
4． 年齡≥38歲
5． 有骨性膨大
滿足1+2+3+4條，或1+2+5條或1+4+5條者可診斷膝骨性關節炎
臨床+放射學標準
1． 近1個月大多數時間有膝痛
2． X線片示骨贅形成
3． 關節液檢查符合骨性關節炎
4． 年齡≥40歲
5． 晨僵≤30min
6． 有骨摩擦音
滿足1+2條或1+3+5+6條，或1+4+5+6條者可診斷膝骨性關節炎
表3髖骨性關節炎分類標準
臨床+放射學標準
1． 近1個月大多數時間髖痛
2． 血沉≤20mm/h
3． X線片示骨贅形成
4． X線片髖關節間隙狹窄
滿足1+2+3條或1+2+4條或1+3+4條者可診斷髖骨性關節炎
【鑑別診斷】
1. 類風濕關節炎
本病好發於育齡期女性，主要表現為慢性進行性多關節炎，以雙手近端指間關節、掌指關節及腕關節的疼痛及腫脹最為常見，但亦可累及跖趾、踝、肩、肘及膝關節等。關節受累多呈對稱性。患者多有晨僵，可達1小時以上，並可有皮下結節、發熱等表現。化驗檢查可有類風濕因子、抗核周因子、抗角蛋白抗體及抗環狀胍氨酸抗體陽性等。X線檢查示關節面模糊、關節間隙變窄或融合等破壞性改變。上述特點有助於類風濕關節炎的診斷。
2. 強直性脊柱炎
本病好發於年輕男性，臨床上以漸進性腰背疼痛、僵硬及活動受限為主要表現，可伴有不對稱性髖、膝、踝等關節受累。部份患者可有足跟、足底疼痛等肌腱端炎的症狀，以及眼炎和心臟梗塞等。X線檢查示骶髂關節的破壞性改變。大部分患者為HLA-B27陽性。這些特點提示強直性脊柱炎的診斷，而很少見於骨關節炎患者。
【治療】
治療的目的在於緩解疼痛、阻止和延緩疾病的發展及保護關節功能。治療方案應依據每個患者的病情而定。
1、一般治療
（1）患者教育使患者了解本病的治療原則、鍛鍊方法，以及藥物的用法和不良反應等。
（2）物理治療包括熱療、水療、經皮神經電刺激療法、針灸、按摩和推拿、牽引等，均有助於減輕疼痛和緩解關節僵直。
（3）減輕關節負荷，保護關節功能受累關節應避免過度負荷，膝或髖關節受累患者應避免長久站立、跪位和蹲位。可利用手杖、步行器等協助活動，肥胖患者應減輕體重。肌肉的協調運動和肌力的增強可減輕關節的疼痛症狀。因此，患者應注意加強關節周圍肌肉的力量性鍛鍊，並設計鍛鍊項目以維持關節活動範圍。
2、藥物治療
主要可分為控制症狀的藥物、改善病情的藥物及軟骨保護劑(表4)。
（1）控制症狀的藥物
①非甾類抗炎藥（NSAIDs） NSAIDs是最常用的一類骨關節炎治療藥物（表4），其作用在於減輕疼痛及腫脹，改善關節的活動。主要的藥物包括雙氯酚酸等，如果患者發生NSAIDs相關胃腸道不良反應的危險性較高，則羅非昔布、塞來昔布及美洛昔康等選擇性環氧化酶-2抑制劑較為適用。藥物劑量應個體化，並注意對老年患者合併其它疾病的影響（具體用藥見類風濕關節炎）。
表4 骨性關節炎患者的藥物治療
口服
對乙醯氨基酚
關節軟骨保護劑
硫酸氨基葡萄糖
NSAIDs
選擇性COX-2抑制劑
非選擇性NSAIDs+米索前列醇或質子泵抑制劑
其它止痛劑
鹽酸曲馬多
關節內注射
糖皮質激素
透明質酸鈉
局部外用藥治療
雙氯酚酸鈉乳膠劑
依託芬那酯霜
②其它止痛劑對乙醯氨基酚對骨關節炎有良好的止痛作用，且費用低。每日劑量最多不超過2,000mg。曲馬多為一種弱阿片類藥物，耐受性較好而成癮性小，平均劑量每日200-300mg，但應注意不良反應。
③局部治療外用NSAIDs或關節腔內注射藥物。關節腔注射糖皮質激素可緩解疼痛、減少滲出，療效持續數周至數月，但同一關節不應反覆注射（一年內注射次數應少於4次）。
關節腔內注射透明質酸類製劑對減輕關節疼痛、增加關節活動度、保護軟骨有效，治療效果可持續數月，適用於對常規治療不能耐受或療效不佳者。
（2）改善病情藥物及軟骨保護劑
此類藥物具有降低基質金屬蛋白酶、膠原酶等的活性作用，既可抗炎、止痛，又可保護關節軟骨，有延緩骨性關節炎發展的作用。一般起效較慢。主要的藥物包括硫酸氨基葡萄糖、葡糖胺聚糖、S-腺苷蛋氨酸及多西環素等。雙醋瑞因也可明顯改善患者症狀，保護軟骨，改善病程。
骨性關節炎的軟骨損傷可能與氧自由基的作用有關，近年來的研究發現，維生素C、D、E可能主要通過其抗氧化機制而有益於骨性關節炎的治療。
3、外科治療
對於經內科治療無明顯療效，病變嚴重及關節功能明顯障礙的患者可以考慮外科治療。
（1）關節鏡手術對明顯關節疼痛及對止痛劑、關節內糖皮質激素注射而療效不佳的患者，可予關節內以大量灌洗來清除纖維素、軟骨殘渣及其它雜質，或通過關節鏡去除軟骨碎片，以減輕症狀。
（2）整形外科手術截骨術可改善關節力線平衡，有效緩解患者的髖或膝關節疼痛。對60歲以上、正規藥物治療反應不佳的進展性骨性關節炎患者可予以關節置換，由此可顯著減輕疼痛症狀，改善關節功能。
此外，新的治療方法，如軟骨移植及自體軟骨細胞移植等有可能用於骨性關節炎的治療，但仍在臨床研究之中。
骨性關節炎（Osteoarthritis，OA）是一種以關節軟骨的變性、破壞及骨質增生為特徵的慢性關節病。本病在中年以後多發。研究表明，骨性關節炎在40歲人群的患病率為10%-17%，60歲以上則達50%。而在75歲以上人群中，80%患有骨性關節炎。該病的最終致殘率為53%。臨床上以關節腫痛、骨質增生及活動受限最為常見。骨性關節炎的發病無地域及種族差異。年齡、肥胖、炎症、創傷及遺傳因素等可能與本病的發生有關。成都軍區總醫院中醫科楊敏
【臨床表現】
1、症狀和體徵
骨性關節炎主要表現為受累關節的疼痛、腫脹、晨僵、關節積液及骨性肥大，可伴有活動時的骨擦音、功能障礙或畸形。
（1）關節疼痛及壓痛本病最常見的表現是關節局部的疼痛和壓痛。負重關節及雙手最易受累。一般早期為輕度或中度間斷性隱痛，休息時好轉，活動後加重，隨病情進展可出現持續性疼痛，或導致活動受限。關節局部可有壓痛，在伴有關節腫脹時尤為明顯。
（2）關節腫脹早期為關節周圍的局限性腫脹，隨病情進展可有關節瀰漫性腫脹、滑囊增厚或伴關節積液。後期可在關節周圍觸及骨贅。
（3）晨僵患者可出現晨起時關節僵硬及粘著感，活動後可緩解。本病的晨僵時間較短，一般數分鐘至十幾分鐘，很少超過半小時。
（4）關節摩擦音主要見於膝關節的骨關節炎。由於軟骨破壞、關節表面粗糙，出現關節活動時骨摩擦音（感）、捻發感，或伴有關節局部疼痛。
2、不同部位的骨性關節炎
（1）手以遠端指間關節受累最為常見，表現為關節伸側面的兩側骨性膨大，稱赫伯登（Heberden）結節。而近端指間關節伸側出現者則稱為布夏爾（Bouchard）結節。可伴有結節局部的輕度紅腫、疼痛和壓痛。第一腕掌關節受累後，其基底部的骨質增生可出現方形手畸形，而手指關節增生及側向半脫位可致蛇樣畸形。
（2）膝膝關節受累在臨床上最為常見。危險因素有肥胖、膝外傷和半月板切除。主要表現為膝關節疼痛，活動後加重，休息後緩解。嚴重病例可出現膝內翻或膝外翻畸形。
（3）髖髖關節受累多表現為局部間斷性鈍痛，隨病情發展可成持續性疼痛。部分患者的疼痛可以放射到腹股溝、大腿內側及臀部。髖關節運動障礙多在內旋和外展位，隨後可出現內收、外旋和伸展受限。
（4）脊柱頸椎受累比較常見。可有椎體、椎間盤以及後突關節的增生和骨贅，引起局部的疼痛和僵硬感，壓迫局部血管和神經時可出現相應的放射痛和神經症狀。頸椎受累壓迫椎-基底動脈，引起腦供血不足的症狀。腰椎骨質增生導致椎管狹窄時可出現間歇性跛行以及馬尾綜合徵。
（5）足跖趾關節常有受累，除了出現局部的疼痛、壓痛和骨性肥大外，還可以出現拇外翻等畸形。
3、特殊類型的骨性關節炎
（1）原發性全身性骨關節炎以遠端指間關節、近端指間關節和第一腕掌關節為好發部位。膝、髖、跖趾關節和脊柱也可受累。症狀呈發作性，可有受累關節積液、紅腫等表現。可根據臨床和流行病學特點將其分為兩類：①結節型以遠端指間關節受累為主，女性多見，有家族聚集現象。②非結節型以近端指間關節受累為主，性別和家族聚集特點不明顯，但常反覆出現外周關節炎。重症患者可有血沉增快及C反應蛋白增高等。
（2）侵蝕性炎症性骨關節炎常見於絕經後的女性，主要累及遠端及近端指間關節和腕掌關節。有家族傾向性及反覆急性發作的特點。受累的關節出現疼痛和觸痛，可最終導致關節的畸形和強直。患者的滑膜檢查可見明顯的增生性滑膜炎，並可見免疫復合物的沉積和血管翳的生成。X線可見明顯的骨贅生成和軟骨下骨硬化，晚期可見明顯的骨侵蝕和關節骨性強直。
（3）瀰漫性特發性骨質增生症（diffuse idiopathic skeletal hyperostosis, DISH）好發於中老年男性。病變累及整個脊柱，呈瀰漫性骨質增生，脊柱韌帶廣泛增生骨化及其鄰近的骨皮質增生。但是，椎小關節和椎間盤保持完整。一般無明顯症狀，少數患者可有肩背痛、發僵、手指麻木或腰痛等症狀，病變嚴重時會出現椎管狹窄的相應表現。X線片可見特徵性椎體前縱及後縱韌帶的鈣化，以下胸段為著，一般連續4個或4個椎體以上，可伴廣泛骨質增生。
4、實驗室檢查
血常規、蛋白電泳、免疫復合物及血清補體等指標一般在正常範圍。伴有滑膜炎的患者可出現C-反應蛋白和血沉輕度升高。類風濕因子及抗核抗體陰性。繼發性骨關節炎的患者可出現原發病的實驗室檢查異常。
出現滑膜炎者可有關節積液。但是，一般關節液透明、淡黃色、粘稠度正常或略降低，但粘蛋白凝固良好。
5、X線檢查
骨性關節炎的X線特點為：非對稱性關節間隙變窄；軟骨下骨硬化和囊性變；關節邊緣的骨質增生和骨贅形成；關節內游離體；關節變形及半脫位。這些變化是骨性關節炎診斷的重要依據。
【診斷要點】
根據患者的臨床表現、體徵和影像學等輔助檢查，骨性關節炎的診斷並不困難。目前，國內多採用美國風濕病學會1995年的診斷標準（表1-3）。
表1手骨性關節炎的分類標準（臨床標準）
1． 近1個月大多數時間有手關節疼痛，發酸，發僵
2． 10個指間關節中，骨性膨大關節≥2個
3． 掌指關節腫脹≤2個
4． 遠端指間關節骨性膨大>2個
5． 10個指間關節中，畸形關節≥1個
滿足1+2+3+4條或1+2+3+5條可診斷手骨性關節炎
註：10個指間關節為雙側第二、三遠端及近端指間關節，雙側第一腕掌關節。
表2膝骨性關節炎分類標準
臨床標準
1． 近1個月大多數時間有膝關節疼痛
2． 有骨摩擦音
3． 晨僵≤30min
4． 年齡≥38歲
5． 有骨性膨大
滿足1+2+3+4條，或1+2+5條或1+4+5條者可診斷膝骨性關節炎
臨床+放射學標準
1． 近1個月大多數時間有膝痛
2． X線片示骨贅形成
3． 關節液檢查符合骨性關節炎
4． 年齡≥40歲
5． 晨僵≤30min
6． 有骨摩擦音
滿足1+2條或1+3+5+6條，或1+4+5+6條者可診斷膝骨性關節炎
表3髖骨性關節炎分類標準
臨床+放射學標準
1． 近1個月大多數時間髖痛
2． 血沉≤20mm/h
3． X線片示骨贅形成
4． X線片髖關節間隙狹窄
滿足1+2+3條或1+2+4條或1+3+4條者可診斷髖骨性關節炎
【鑑別診斷】
1. 類風濕關節炎
本病好發於育齡期女性，主要表現為慢性進行性多關節炎，以雙手近端指間關節、掌指關節及腕關節的疼痛及腫脹最為常見，但亦可累及跖趾、踝、肩、肘及膝關節等。關節受累多呈對稱性。患者多有晨僵，可達1小時以上，並可有皮下結節、發熱等表現。化驗檢查可有類風濕因子、抗核周因子、抗角蛋白抗體及抗環狀胍氨酸抗體陽性等。X線檢查示關節面模糊、關節間隙變窄或融合等破壞性改變。上述特點有助於類風濕關節炎的診斷。
2. 強直性脊柱炎
本病好發於年輕男性，臨床上以漸進性腰背疼痛、僵硬及活動受限為主要表現，可伴有不對稱性髖、膝、踝等關節受累。部份患者可有足跟、足底疼痛等肌腱端炎的症狀，以及眼炎和心臟梗塞等。X線檢查示骶髂關節的破壞性改變。大部分患者為HLA-B27陽性。這些特點提示強直性脊柱炎的診斷，而很少見於骨關節炎患者。
【治療】
治療的目的在於緩解疼痛、阻止和延緩疾病的發展及保護關節功能。治療方案應依據每個患者的病情而定。
1、一般治療
（1）患者教育使患者了解本病的治療原則、鍛鍊方法，以及藥物的用法和不良反應等。
（2）物理治療包括熱療、水療、經皮神經電刺激療法、針灸、按摩和推拿、牽引等，均有助於減輕疼痛和緩解關節僵直。
（3）減輕關節負荷，保護關節功能受累關節應避免過度負荷，膝或髖關節受累患者應避免長久站立、跪位和蹲位。可利用手杖、步行器等協助活動，肥胖患者應減輕體重。肌肉的協調運動和肌力的增強可減輕關節的疼痛症狀。因此，患者應注意加強關節周圍肌肉的力量性鍛鍊，並設計鍛鍊項目以維持關節活動範圍。
2、藥物治療
主要可分為控制症狀的藥物、改善病情的藥物及軟骨保護劑(表4)。
（1）控制症狀的藥物
①非甾類抗炎藥（NSAIDs） NSAIDs是最常用的一類骨關節炎治療藥物（表4），其作用在於減輕疼痛及腫脹，改善關節的活動。主要的藥物包括雙氯酚酸等，如果患者發生NSAIDs相關胃腸道不良反應的危險性較高，則羅非昔布、塞來昔布及美洛昔康等選擇性環氧化酶-2抑制劑較為適用。藥物劑量應個體化，並注意對老年患者合併其它疾病的影響（具體用藥見類風濕關節炎）。
表4 骨性關節炎患者的藥物治療
口服
對乙醯氨基酚
關節軟骨保護劑
硫酸氨基葡萄糖
NSAIDs
選擇性COX-2抑制劑
非選擇性NSAIDs+米索前列醇或質子泵抑制劑
其它止痛劑
鹽酸曲馬多
關節內注射
糖皮質激素
透明質酸鈉
局部外用藥治療
雙氯酚酸鈉乳膠劑
依託芬那酯霜
②其它止痛劑對乙醯氨基酚對骨關節炎有良好的止痛作用，且費用低。每日劑量最多不超過2,000mg。曲馬多為一種弱阿片類藥物，耐受性較好而成癮性小，平均劑量每日200-300mg，但應注意不良反應。
③局部治療外用NSAIDs或關節腔內注射藥物。關節腔注射糖皮質激素可緩解疼痛、減少滲出，療效持續數周至數月，但同一關節不應反覆注射（一年內注射次數應少於4次）。
關節腔內注射透明質酸類製劑對減輕關節疼痛、增加關節活動度、保護軟骨有效，治療效果可持續數月，適用於對常規治療不能耐受或療效不佳者。
（2）改善病情藥物及軟骨保護劑
此類藥物具有降低基質金屬蛋白酶、膠原酶等的活性作用，既可抗炎、止痛，又可保護關節軟骨，有延緩骨性關節炎發展的作用。一般起效較慢。主要的藥物包括硫酸氨基葡萄糖、葡糖胺聚糖、S-腺苷蛋氨酸及多西環素等。雙醋瑞因也可明顯改善患者症狀，保護軟骨，改善病程。
骨性關節炎的軟骨損傷可能與氧自由基的作用有關，近年來的研究發現，維生素C、D、E可能主要通過其抗氧化機制而有益於骨性關節炎的治療。
3、外科治療
對於經內科治療無明顯療效，病變嚴重及關節功能明顯障礙的患者可以考慮外科治療。
（1）關節鏡手術對明顯關節疼痛及對止痛劑、關節內糖皮質激素注射而療效不佳的患者，可予關節內以大量灌洗來清除纖維素、軟骨殘渣及其它雜質，或通過關節鏡去除軟骨碎片，以減輕症狀。
（2）整形外科手術截骨術可改善關節力線平衡，有效緩解患者的髖或膝關節疼痛。對60歲以上、正規藥物治療反應不佳的進展性骨性關節炎患者可予以關節置換，由此可顯著減輕疼痛症狀，改善關節功能。
此外，新的治療方法，如軟骨移植及自體軟骨細胞移植等有可能用於骨性關節炎的治療，但仍在臨床研究之中。
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