1對象與方法
1.1培訓對象
培訓對象選取2014年4月～2014年12月在北京婦產醫院重症醫學科接受北京市住院醫師規範化培訓的學員共40名，根據學員所參加的培訓方式的不同，將每批學員分為兩組：組1（短期集中模擬培訓組），參加2周的CRRT基礎理論後進行實際的臨床操作管理，出現疑難問題由CRRT資深醫師解釋、解決；組2（短期集中模擬培訓+定期小組討論），每批學員均參加為期2個月的重症醫學科學習。
1.2教學方法
參加培訓的教師均為北京潞河醫院重症醫學科培訓基地中具有較高CRRT理論水平和實際管理經驗的高年資主治醫師、副主任醫師和主任醫師。這些醫師也同時具備豐富的臨床教學經驗。培訓選用的教材和指南均來源於衛生部和中華醫學會及其分會發行、的資料為準。短期集中模擬培訓：指學員入科後先進行為期2周的CRRT理論培訓和裝機操作，然後進入臨床實際管理CRRT的運行，由資深臨床醫師指導答疑解惑，直至完成重症醫學科輪轉任務；短期集中模擬培訓+定期小組討論：除進行前述的培訓內容外，每周進行2次、每次1小時、就管理CRRT中遇到的問題由學員集體討論，最後由資深醫師點評。學習結束時，規定學員能夠較為獨立的處理CRRT過程中出現的問題。
1.3考核評價方法
所有參加培訓的學員結束後進行CRRT實踐考核。實踐考核在重症醫學科採用CRRT的患者的床旁進行，統一設定考核的CRRT類型為急性腎損傷，考核標準參照中華醫學會重症醫學分會的CRRT臨床指南確定，包括管路安裝、模式的選擇、參數的設定、治療量的選擇、以及治療過程中血氣分析和電解質檢查結果的判讀等五個部分，每部分分三個等級，分值為1～5不等，具體考核指標見表1。由固定的2個考核教師依據表1針對學員的熟練程度進行打分，其平均分值為學員該項目的得分。
1.4統計方法
應用SPSS15.0軟體包對培訓效果進行分析，每組每個評價項目的得分均值以（均數±標準差）表示，兩組間各項目得分均值的比較選用秩和檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。
2結果
2.1學員分布特徵
共40名學員參加了本研究所設立的培訓，各有20名學員分別參加了組1和組2的培訓，所有學員均為新入職1～2年醫師或實習醫師，既往無重症醫學科系統的培訓或學習經歷。
2.2考核結果
在參照前述評估體系建立的CRRT考核標準中，與組1相比，組2在治療模式的選擇（P=0.03）、治療量的選擇（P=0.02）、血氣分析和電解質結果的判讀（P=0.00）等三個方面明顯優於組1；而在CRRT管路安裝的流暢程度方面，兩組間差異無統計學意義（P＞0.05）。
3討論
3.1初學者學習CRRT的難點
對於初學者來說，CRRT技術的難點主要有以下幾個方面：首先是治療模式的選擇。目前臨床常用的模式有連續性靜脈-靜脈血液濾過（continuousveno-venoushemofiltration，CVVH）、連續性靜脈-靜脈血液透析（continuousveno-venoushemodiafiltration，CVVHD）、連續性靜脈-靜脈血液透析濾過（continuousveno-venoushemodiafiltration，CVVHDF）。CVVH主要用於清除過多的體液、CVVHD用於高分解代謝狀態下需要清除大量小分子溶質者、CVVHDF則主要用於急性腎損傷伴高分解代謝狀態的患者。在本研究所設定的急性腎損傷類型的患者在不同的疾病時期往往需要動態的調整CRRT模式，而不是一成不變的採用CVVHDF模式，這需要學員對疾病和CRRT的原理都有透徹的了解才能做出較為正確的選擇；其次，是CRRT治療量應如何給定。通常來講，依照患者的理想體重，35～45ml/kg是較為常用的劑量。但在血流動力學不穩、代謝產物堆積、合併嚴重感染等複雜情況下確定適宜的治療劑量會較為困難；至於血氣分析和電解質結果的判讀，是初學者感到掌握起來最為困難的部分，它需要結合患者當下的生命體徵、其他輔助檢查結果、CRRT目前的運轉情況以做出綜合判斷。
3.2CRRT技能培訓特點
就國外先進的培訓經驗而言，CRRT的學習和掌握也是一個相對長時間的過程，需要不斷的理論聯繫實際，融會貫通方可其較為注重的模式是基礎理論的培訓和小組形式的討論臨床問題、以及定期的考核和資深醫師的講評、最後形成一套原則性的標準作業程序（SOP）。這一程序是靈活運用的、而非機械照搬。我國開展CRRT技術在上世紀90年代末，起步時間相對較晚，培訓體系建立尚不完善，各地區及各級醫院的運用水平差異較大。目前，國家級培訓CRRT較為規範的是中華醫學會主辦的《重症醫學專科資質培訓班項目》，有完整的教材、實物形式的器材、臨床資深醫師講授、學員的現場裝機操作、以及就常見的問題答疑，學員隨後返回各自單位在實踐中摸索、總結。該形式即為前文中所述及的短期集中模擬培訓形式，不足之處是在實際工作中面臨問題時缺乏系統性的指導和集體討論釐清思路的途徑。
3.3短期集中模擬培訓及定期小組討論優勢
如前所述，僅憑短期強化模擬培訓難以達到理想的教學效果，不能獲得良好的技術成長曲線。鑒於短期強化模擬培訓存在的優點及不足，如能充分發揮其優點，而其不足採用其他培訓手段來進行彌補，則不同培訓方式的聯合可取得很好的互補效應。我們進行的短期集中模擬培訓+定期小組模式可視為對既有培訓模式優化的一種嘗試研究結果顯示，通過對每批學員為期2個月的CRRT技能培訓，學員能夠掌握CRRT基礎理論知識，熟悉器械及設備的應用，特別是在裝機操作方面，絕大多數學員能夠較為流暢的完成。更為重要的是，通過臨床工作實踐後的定期小組討論，學員針對各種不同類型的問題，提出疑惑，彼此探討，最後由資深醫師作點評，對全部問題作出解答。由此，學員們在充分掌握CRRT的理論基礎上，在應用於實際過程中通過此模式得以不斷提高，其各方面能力與組1學員相比存在顯著的優勢。總之，CRRT技術是目前臨床救治危重患者較為常用的手段，對臨床醫師而言，快速有效的掌握這一技術對最大程度的挽救患者生命具有重要意義。儘管我們此次進行的培訓模式的研究還存在著學員規模較少、結論的外推性存在著局限性，但我們認為短期集中模擬培訓及定期小組討論優勢相結合是適合我國國情的、對臨床醫師（特別是危重症醫師）快速掌握CRRT技能上是有幫助的。
作者：王冠 姜建 蔣波 劉威 孫亞雄
1.1培訓對象
培訓對象選取2014年4月～2014年12月在北京婦產醫院重症醫學科接受北京市住院醫師規範化培訓的學員共40名，根據學員所參加的培訓方式的不同，將每批學員分為兩組：組1（短期集中模擬培訓組），參加2周的CRRT基礎理論後進行實際的臨床操作管理，出現疑難問題由CRRT資深醫師解釋、解決；組2（短期集中模擬培訓+定期小組討論），每批學員均參加為期2個月的重症醫學科學習。
1.2教學方法
參加培訓的教師均為北京潞河醫院重症醫學科培訓基地中具有較高CRRT理論水平和實際管理經驗的高年資主治醫師、副主任醫師和主任醫師。這些醫師也同時具備豐富的臨床教學經驗。培訓選用的教材和指南均來源於衛生部和中華醫學會及其分會發行、的資料為準。短期集中模擬培訓：指學員入科後先進行為期2周的CRRT理論培訓和裝機操作，然後進入臨床實際管理CRRT的運行，由資深臨床醫師指導答疑解惑，直至完成重症醫學科輪轉任務；短期集中模擬培訓+定期小組討論：除進行前述的培訓內容外，每周進行2次、每次1小時、就管理CRRT中遇到的問題由學員集體討論，最後由資深醫師點評。學習結束時，規定學員能夠較為獨立的處理CRRT過程中出現的問題。
1.3考核評價方法
所有參加培訓的學員結束後進行CRRT實踐考核。實踐考核在重症醫學科採用CRRT的患者的床旁進行，統一設定考核的CRRT類型為急性腎損傷，考核標準參照中華醫學會重症醫學分會的CRRT臨床指南確定，包括管路安裝、模式的選擇、參數的設定、治療量的選擇、以及治療過程中血氣分析和電解質檢查結果的判讀等五個部分，每部分分三個等級，分值為1～5不等，具體考核指標見表1。由固定的2個考核教師依據表1針對學員的熟練程度進行打分，其平均分值為學員該項目的得分。
1.4統計方法
應用SPSS15.0軟體包對培訓效果進行分析，每組每個評價項目的得分均值以（均數±標準差）表示，兩組間各項目得分均值的比較選用秩和檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。
2結果
2.1學員分布特徵
共40名學員參加了本研究所設立的培訓，各有20名學員分別參加了組1和組2的培訓，所有學員均為新入職1～2年醫師或實習醫師，既往無重症醫學科系統的培訓或學習經歷。
2.2考核結果
在參照前述評估體系建立的CRRT考核標準中，與組1相比，組2在治療模式的選擇（P=0.03）、治療量的選擇（P=0.02）、血氣分析和電解質結果的判讀（P=0.00）等三個方面明顯優於組1；而在CRRT管路安裝的流暢程度方面，兩組間差異無統計學意義（P＞0.05）。
3討論
3.1初學者學習CRRT的難點
對於初學者來說，CRRT技術的難點主要有以下幾個方面：首先是治療模式的選擇。目前臨床常用的模式有連續性靜脈-靜脈血液濾過（continuousveno-venoushemofiltration，CVVH）、連續性靜脈-靜脈血液透析（continuousveno-venoushemodiafiltration，CVVHD）、連續性靜脈-靜脈血液透析濾過（continuousveno-venoushemodiafiltration，CVVHDF）。CVVH主要用於清除過多的體液、CVVHD用於高分解代謝狀態下需要清除大量小分子溶質者、CVVHDF則主要用於急性腎損傷伴高分解代謝狀態的患者。在本研究所設定的急性腎損傷類型的患者在不同的疾病時期往往需要動態的調整CRRT模式，而不是一成不變的採用CVVHDF模式，這需要學員對疾病和CRRT的原理都有透徹的了解才能做出較為正確的選擇；其次，是CRRT治療量應如何給定。通常來講，依照患者的理想體重，35～45ml/kg是較為常用的劑量。但在血流動力學不穩、代謝產物堆積、合併嚴重感染等複雜情況下確定適宜的治療劑量會較為困難；至於血氣分析和電解質結果的判讀，是初學者感到掌握起來最為困難的部分，它需要結合患者當下的生命體徵、其他輔助檢查結果、CRRT目前的運轉情況以做出綜合判斷。
3.2CRRT技能培訓特點
就國外先進的培訓經驗而言，CRRT的學習和掌握也是一個相對長時間的過程，需要不斷的理論聯繫實際，融會貫通方可其較為注重的模式是基礎理論的培訓和小組形式的討論臨床問題、以及定期的考核和資深醫師的講評、最後形成一套原則性的標準作業程序（SOP）。這一程序是靈活運用的、而非機械照搬。我國開展CRRT技術在上世紀90年代末，起步時間相對較晚，培訓體系建立尚不完善，各地區及各級醫院的運用水平差異較大。目前，國家級培訓CRRT較為規範的是中華醫學會主辦的《重症醫學專科資質培訓班項目》，有完整的教材、實物形式的器材、臨床資深醫師講授、學員的現場裝機操作、以及就常見的問題答疑，學員隨後返回各自單位在實踐中摸索、總結。該形式即為前文中所述及的短期集中模擬培訓形式，不足之處是在實際工作中面臨問題時缺乏系統性的指導和集體討論釐清思路的途徑。
3.3短期集中模擬培訓及定期小組討論優勢
如前所述，僅憑短期強化模擬培訓難以達到理想的教學效果，不能獲得良好的技術成長曲線。鑒於短期強化模擬培訓存在的優點及不足，如能充分發揮其優點，而其不足採用其他培訓手段來進行彌補，則不同培訓方式的聯合可取得很好的互補效應。我們進行的短期集中模擬培訓+定期小組模式可視為對既有培訓模式優化的一種嘗試研究結果顯示，通過對每批學員為期2個月的CRRT技能培訓，學員能夠掌握CRRT基礎理論知識，熟悉器械及設備的應用，特別是在裝機操作方面，絕大多數學員能夠較為流暢的完成。更為重要的是，通過臨床工作實踐後的定期小組討論，學員針對各種不同類型的問題，提出疑惑，彼此探討，最後由資深醫師作點評，對全部問題作出解答。由此，學員們在充分掌握CRRT的理論基礎上，在應用於實際過程中通過此模式得以不斷提高，其各方面能力與組1學員相比存在顯著的優勢。總之，CRRT技術是目前臨床救治危重患者較為常用的手段，對臨床醫師而言，快速有效的掌握這一技術對最大程度的挽救患者生命具有重要意義。儘管我們此次進行的培訓模式的研究還存在著學員規模較少、結論的外推性存在著局限性，但我們認為短期集中模擬培訓及定期小組討論優勢相結合是適合我國國情的、對臨床醫師（特別是危重症醫師）快速掌握CRRT技能上是有幫助的。
作者：王冠 姜建 蔣波 劉威 孫亞雄
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