鼻咽癌誤診的原因及對策
由於普通大眾對鼻咽癌這一疾病不了解，再加上鼻咽癌臨床症狀多種多樣，缺乏特徵性，並且鼻咽部位置隱秘，不易檢查，鼻咽癌初診誤診率較高，導致鼻咽癌患者延誤診斷的現象普遍存在，大部分患者確診時病期偏晚。本期對鼻咽癌常見誤診、原因及對策做一闡述，以供參考。
鼻咽癌常見誤診
臨床上最常見的誤診診斷分別是中耳炎、鼻（竇）炎和頸淋巴炎，與以往的研究結果相似。其他的誤診疾病包括頸部良性腫塊、神經痛、頸部淋巴結結核、頸椎病、鼻腔息肉、咽喉炎等十餘種。由於鼻咽癌臨床表現的多樣性和複雜性，與很多常見疾病如中耳炎、鼻炎、淋巴結炎等臨床表現相同，因此容易導致誤診。
有鼻咽癌患者因為回吸性血涕被當作咯血而反覆就診於呼吸科，導致誤診長達4年之久。而側壁起源的腫瘤最易壓迫和/或阻塞咽鼓管導致患側的中耳積液，而初診醫生常常忽視單側性的特點，而診斷為常見的分泌性中耳炎而行鼓膜穿刺等治療，導致誤診。這一誤診情況在本研究中非常明顯，因耳鳴、耳悶等耳部症狀就診的患者誤診率高達71.4%，與非鼻咽部特異性症狀就診的誤診率接近。而腫瘤進一步向咽旁間隙侵犯可累及翼內外肌、下頜神經甚至咬肌，導致張口障礙及下巴區麻木感。口腔科醫生往往誤診為顳下頜關節炎或顳下頜關節功能紊亂。而腫瘤向前生長導致鼻塞、鼻涕甚至鼻出血時，往往不進行鼻咽部檢查而診斷為鼻炎、鼻竇炎，甚至有醫生體檢已發現鼻腔新生物時診斷為鼻腔腫瘤而行手術治療，在手術中才發現腫瘤大部來之鼻咽而最終確診。而腫瘤向上生長，可沿破裂孔、卵圓孔等孔道侵入顱內，特別是海綿竇區，引起神經症狀。最常見的是外展神經麻痹引起的雙眼復視，向患側視物時明顯，單眼視物則正常。進一步可引起滑車神經、動眼神經的麻痹。而腫瘤向後上侵犯頸靜脈孔、舌下神經孔時可出現後組顱神經麻痹症狀，如舌體活動障礙、舌肌萎縮、聲音嘶啞以及輕度吞咽功能障礙。而腫瘤向後下方發展偶有累及第一脊神經引起相應支配區疼痛。這些患者常就診於神經內科或眼科，而初診醫生很少會考慮鼻咽部腫瘤可能而誤診為神經炎、神經痛，甚至個別醫生僅根據不全的影像診斷為顱內腫瘤。因此對於鼻咽周圍解剖結構非常熟悉才能對知道鼻咽癌的各種症狀之所以然，才能進行有效的鑑別診斷。
國內鼻咽癌90%以上為非角化型癌，分化較差，腫瘤細胞周圍中常伴有淋巴細胞浸潤，如果活檢時引起標本擠壓，容易誤診為淋巴瘤。其他易誤診的腫瘤包括無色素型惡性黑色素瘤、低分化橫紋肌肉瘤以及嗅神經母細胞瘤。結合免疫組織化學技術，選擇合適的標記物如EB病毒標記物，絕大部分病人可以確診。
鼻咽癌誤診的原因分析
鼻咽癌在臨床上是一個非常特殊的診治完全分離的疾病，為了尋找引起鼻咽癌延誤診斷的原因，提高鼻咽癌的臨床早期診斷率，我們通過問卷調研的方法，對我院連續收治的416例鼻咽癌初治患者進行回顧性研究。
患者因素回顧性研究發現，整組病例的總延遲診斷時間為0～60月，中位時間為3月。僅1/4的患者在發病1個月內被確診，將近1/10的患者延誤時間超過1年。因患者不了解這一疾病而不重視或忌醫諱病導致診斷延遲占一半的比重。有研究認為患者的文化水平和經濟條件是導致延遲診斷的重要因素。
醫源性因素研究顯示，醫源性因素占鼻咽癌延遲診斷的一半。分析發現，鼻咽癌患者初診的確診率僅為52%，有48%的患者出現誤診。原因可能有以下兩點：①鼻咽癌臨床症狀多種多樣，缺乏特異性，而且鼻咽腔位置較深，不藉助儀器無法發現。②鼻咽癌是比較特殊的診治分離型腫瘤，患者初診一般在耳鼻喉科或頭頸外科，而鼻咽癌的治療卻在腫瘤專科的頭頸放療科，診斷科室基本不參與該疾病的治療，所以容易忽視該疾病的診斷。
醫院級別調查發現，在鄉鎮一級醫院，鼻咽癌的初診確診率僅有25%，而縣區級初診確診率是鄉鎮級醫院的2倍，達到50%。省市級醫院則可以達到64%。這一現象表明當前醫療資源分布不均，鄉鎮醫院醫療水平與上級醫院差距較大，而縣區級醫院與省市級醫院差距不明顯。
初診科室鼻咽癌患者初診時選擇的科室依次為：耳鼻喉科64%，外科18%，神經科4%和內科3%。不同科室初診確診率差異較大，耳鼻喉科作為專科，有著明顯的專業優勢，初診確診率在所有科室中最高，達到58%。其次為外科和神經科，分別為46.1%和37.5%。初診確診率最低的是內科，僅為16.7%，而眼科稍好於內科，初診確診率為33.3%。耳鼻喉科初診確診率最高，而外科、神經科、眼科等均不到50%。這一現象表明非專科醫生對鼻咽癌認識不足，在臨床工作中思維定勢明顯，也說明現行醫學教育及培訓體系有較大漏洞。而耳鼻喉專科醫生的確診率也僅為68%，說明其對鼻咽癌症狀複雜性、多樣性同樣認識不透。或者責任心不強，以耳鼻部症狀就診時，追問患者病史，患者訴部分初診接診的醫生未認真檢查鼻咽部，而僅憑經驗認為是中耳炎鼻炎。
初診症狀鼻咽癌患者初診的症狀和體徵對醫生的臨床判斷有非常重要的影響，由於腫瘤侵犯部位及結構的位置和大小不同可以出現完全不同的首發症狀。隨著疾病進展，累及結構的增多，則可以出現多種症狀。早期腫瘤如果局限於鼻咽後頂壁，患者可以沒有任何症狀，或者因為腫瘤表面少量出血引起的間斷回吸涕帶血、晨起第一口痰中帶血。這個症狀是鼻咽癌較特異的症狀，以此症狀就診相對比較容易確診。但這一重要症狀往往被患者認為是上火而忽視。而晨起痰中帶血的主訴，如果不詳細詢問病史，常被等同為咯血或血痰，認為來之肺部而進行胸部檢查，導致鼻咽癌的延誤診斷。
臨床體徵鼻咽癌好發於咽隱窩，易出現淋巴結轉移。有時可出現大的咽後淋巴結轉移灶，而鼻咽原發灶局限於黏膜，僅表現為局部黏膜增厚，此時在CT圖像上易誤診為咽旁間隙腫瘤。而有些情況下，病變位於黏膜基底潛行擴張，鼻咽部僅表現為局部黏膜隆起而無明顯異常，即所謂黏膜下型，極易導致誤診。如果向上廣泛累及顱底骨質甚至顱內，此時易誤診為脊索瘤等顱底腫瘤或者顱內腫瘤；向咽旁侵犯，則易誤診為咽旁間隙腫瘤。此時參照影像學檢查結果，纖維鼻咽鏡直視下進行活檢有可能減少誤診。另外也發生鼻咽癌累及顱內因為掃描範圍不夠而導致誤診。
規避鼻咽癌延遲診斷的措施
針對大眾加強科普宣傳，使患者更多地了解鼻咽癌的症狀特點和放射治療的重要性和可靠性，減少對腫瘤的畏懼心理，及時就診和治療。
針對醫務人員①鄉鎮等基層醫院：應加強醫學繼續教育，熟悉頸部腫塊回吸血涕單側耳鳴耳悶等鼻咽癌常見的症狀，並知道鼻咽癌可以以頭痛神經痛等非鼻咽部症狀為首發症狀。加強基本技能訓練，能使用間接鼻咽鏡熟練檢查鼻咽部。對於疑似病人，及時轉診至上級醫院耳鼻喉科進一步檢查。②綜合醫院非耳鼻喉科專科醫生：應加強醫學繼續教育，對頭痛、神經痛頸部腫塊等症狀的鑑別診斷應全面考慮到非本科的疾病，並及時請相關科室耳鼻喉科醫生會診。③綜合醫院耳鼻喉科專科醫生：應加強鼻咽部解剖、病理生理及發展過程的繼續教育，充分認識鼻咽癌症狀的多樣性及複雜性，熟悉鼻咽癌少見的症狀及相關的鑑別診斷。同時掌握鼻咽癌CT、MRI的表現及EB病毒血清學意義，及時行纖維鼻咽鏡及鼻咽MR等相關檢查，明確診斷。
鼻咽癌主要症狀有哪些？
1.無痛性的頸部腫塊。約60%至80%的患者最初表現是頸部腫塊。腫塊的典型部位是下頜角後方、耳朵下方，腫塊質地比較硬，不痛不癢，易誤診為淋巴結髮炎，給與抗炎治療腫塊可能暫時縮小，但很快又繼續長大。
2.回縮性血涕。生長在鼻咽頂後壁的腫瘤，在用力回吸鼻腔或鼻咽分泌物時（多發生在清晨洗漱過程中），由於軟齶背面與腫瘤表面相磨擦，可引起涕血（又稱回吸性涕血），不少早期患者因這一症狀及時確診。
3.耳鳴與聽力減退。生長在鼻咽側壁的腫瘤壓迫咽鼓管，使鼓室形成負壓，患者可有耳鳴（嗡嗡的金屬聲）和/或耳朵悶塞感，嚴重的有聽力下降的症狀。部分患者出現耳朵流水，臨床上容易誤診為中耳炎，鼓膜穿刺抽液後上述症狀暫時改善，但短期內又恢復原狀。
4.鼻塞。鼻咽頂部的腫瘤常向前方浸潤生長，從而導致同側後鼻孔與鼻腔的機械性阻塞。臨床上大多呈單側性鼻塞且日益加重，一般不會出現時好時差的現象，若腫瘤堵塞雙側後鼻孔可出現雙側性鼻塞。
5.頭痛。腫瘤侵犯顱底的骨質結構可以引起頭痛，頭痛多為單側的持續性疼痛，部位多在顳部、頂部，其性質常為銳性的刺痛。頭痛的部位和嚴重程度和腫瘤侵犯的部位和程度有關。出現頭痛往往提示腫瘤已經屬於晚期。
6.顱神經損害症狀。鼻咽緊靠顱底，腫瘤向上生長破壞顱底骨質、蝶竇、海綿竇和眼眶，壓迫神經導致複雜的顱神經症狀。例如面麻，復視，眼球運動障礙，舌肌萎縮，伸舌偏斜，視力下降，聲音嘶啞，吞咽障礙、進食嗆咳等。一旦出現上述的神經症狀，往往提示鼻咽腫瘤已到晚期。
7.皮肌炎。皮肌炎患者惡性腫瘤發生率比一般人群發生率高，在我國南方及東南亞地區主要以合併鼻咽癌為主，因此對於皮肌炎患者，無論有否鼻咽癌症狀，均應常規行鼻咽部檢查。
由於普通大眾對鼻咽癌這一疾病不了解，再加上鼻咽癌臨床症狀多種多樣，缺乏特徵性，並且鼻咽部位置隱秘，不易檢查，鼻咽癌初診誤診率較高，導致鼻咽癌患者延誤診斷的現象普遍存在，大部分患者確診時病期偏晚。本期對鼻咽癌常見誤診、原因及對策做一闡述，以供參考。
鼻咽癌常見誤診
臨床上最常見的誤診診斷分別是中耳炎、鼻（竇）炎和頸淋巴炎，與以往的研究結果相似。其他的誤診疾病包括頸部良性腫塊、神經痛、頸部淋巴結結核、頸椎病、鼻腔息肉、咽喉炎等十餘種。由於鼻咽癌臨床表現的多樣性和複雜性，與很多常見疾病如中耳炎、鼻炎、淋巴結炎等臨床表現相同，因此容易導致誤診。
有鼻咽癌患者因為回吸性血涕被當作咯血而反覆就診於呼吸科，導致誤診長達4年之久。而側壁起源的腫瘤最易壓迫和/或阻塞咽鼓管導致患側的中耳積液，而初診醫生常常忽視單側性的特點，而診斷為常見的分泌性中耳炎而行鼓膜穿刺等治療，導致誤診。這一誤診情況在本研究中非常明顯，因耳鳴、耳悶等耳部症狀就診的患者誤診率高達71.4%，與非鼻咽部特異性症狀就診的誤診率接近。而腫瘤進一步向咽旁間隙侵犯可累及翼內外肌、下頜神經甚至咬肌，導致張口障礙及下巴區麻木感。口腔科醫生往往誤診為顳下頜關節炎或顳下頜關節功能紊亂。而腫瘤向前生長導致鼻塞、鼻涕甚至鼻出血時，往往不進行鼻咽部檢查而診斷為鼻炎、鼻竇炎，甚至有醫生體檢已發現鼻腔新生物時診斷為鼻腔腫瘤而行手術治療，在手術中才發現腫瘤大部來之鼻咽而最終確診。而腫瘤向上生長，可沿破裂孔、卵圓孔等孔道侵入顱內，特別是海綿竇區，引起神經症狀。最常見的是外展神經麻痹引起的雙眼復視，向患側視物時明顯，單眼視物則正常。進一步可引起滑車神經、動眼神經的麻痹。而腫瘤向後上侵犯頸靜脈孔、舌下神經孔時可出現後組顱神經麻痹症狀，如舌體活動障礙、舌肌萎縮、聲音嘶啞以及輕度吞咽功能障礙。而腫瘤向後下方發展偶有累及第一脊神經引起相應支配區疼痛。這些患者常就診於神經內科或眼科，而初診醫生很少會考慮鼻咽部腫瘤可能而誤診為神經炎、神經痛，甚至個別醫生僅根據不全的影像診斷為顱內腫瘤。因此對於鼻咽周圍解剖結構非常熟悉才能對知道鼻咽癌的各種症狀之所以然，才能進行有效的鑑別診斷。
國內鼻咽癌90%以上為非角化型癌，分化較差，腫瘤細胞周圍中常伴有淋巴細胞浸潤，如果活檢時引起標本擠壓，容易誤診為淋巴瘤。其他易誤診的腫瘤包括無色素型惡性黑色素瘤、低分化橫紋肌肉瘤以及嗅神經母細胞瘤。結合免疫組織化學技術，選擇合適的標記物如EB病毒標記物，絕大部分病人可以確診。
鼻咽癌誤診的原因分析
鼻咽癌在臨床上是一個非常特殊的診治完全分離的疾病，為了尋找引起鼻咽癌延誤診斷的原因，提高鼻咽癌的臨床早期診斷率，我們通過問卷調研的方法，對我院連續收治的416例鼻咽癌初治患者進行回顧性研究。
患者因素回顧性研究發現，整組病例的總延遲診斷時間為0～60月，中位時間為3月。僅1/4的患者在發病1個月內被確診，將近1/10的患者延誤時間超過1年。因患者不了解這一疾病而不重視或忌醫諱病導致診斷延遲占一半的比重。有研究認為患者的文化水平和經濟條件是導致延遲診斷的重要因素。
醫源性因素研究顯示，醫源性因素占鼻咽癌延遲診斷的一半。分析發現，鼻咽癌患者初診的確診率僅為52%，有48%的患者出現誤診。原因可能有以下兩點：①鼻咽癌臨床症狀多種多樣，缺乏特異性，而且鼻咽腔位置較深，不藉助儀器無法發現。②鼻咽癌是比較特殊的診治分離型腫瘤，患者初診一般在耳鼻喉科或頭頸外科，而鼻咽癌的治療卻在腫瘤專科的頭頸放療科，診斷科室基本不參與該疾病的治療，所以容易忽視該疾病的診斷。
醫院級別調查發現，在鄉鎮一級醫院，鼻咽癌的初診確診率僅有25%，而縣區級初診確診率是鄉鎮級醫院的2倍，達到50%。省市級醫院則可以達到64%。這一現象表明當前醫療資源分布不均，鄉鎮醫院醫療水平與上級醫院差距較大，而縣區級醫院與省市級醫院差距不明顯。
初診科室鼻咽癌患者初診時選擇的科室依次為：耳鼻喉科64%，外科18%，神經科4%和內科3%。不同科室初診確診率差異較大，耳鼻喉科作為專科，有著明顯的專業優勢，初診確診率在所有科室中最高，達到58%。其次為外科和神經科，分別為46.1%和37.5%。初診確診率最低的是內科，僅為16.7%，而眼科稍好於內科，初診確診率為33.3%。耳鼻喉科初診確診率最高，而外科、神經科、眼科等均不到50%。這一現象表明非專科醫生對鼻咽癌認識不足，在臨床工作中思維定勢明顯，也說明現行醫學教育及培訓體系有較大漏洞。而耳鼻喉專科醫生的確診率也僅為68%，說明其對鼻咽癌症狀複雜性、多樣性同樣認識不透。或者責任心不強，以耳鼻部症狀就診時，追問患者病史，患者訴部分初診接診的醫生未認真檢查鼻咽部，而僅憑經驗認為是中耳炎鼻炎。
初診症狀鼻咽癌患者初診的症狀和體徵對醫生的臨床判斷有非常重要的影響，由於腫瘤侵犯部位及結構的位置和大小不同可以出現完全不同的首發症狀。隨著疾病進展，累及結構的增多，則可以出現多種症狀。早期腫瘤如果局限於鼻咽後頂壁，患者可以沒有任何症狀，或者因為腫瘤表面少量出血引起的間斷回吸涕帶血、晨起第一口痰中帶血。這個症狀是鼻咽癌較特異的症狀，以此症狀就診相對比較容易確診。但這一重要症狀往往被患者認為是上火而忽視。而晨起痰中帶血的主訴，如果不詳細詢問病史，常被等同為咯血或血痰，認為來之肺部而進行胸部檢查，導致鼻咽癌的延誤診斷。
臨床體徵鼻咽癌好發於咽隱窩，易出現淋巴結轉移。有時可出現大的咽後淋巴結轉移灶，而鼻咽原發灶局限於黏膜，僅表現為局部黏膜增厚，此時在CT圖像上易誤診為咽旁間隙腫瘤。而有些情況下，病變位於黏膜基底潛行擴張，鼻咽部僅表現為局部黏膜隆起而無明顯異常，即所謂黏膜下型，極易導致誤診。如果向上廣泛累及顱底骨質甚至顱內，此時易誤診為脊索瘤等顱底腫瘤或者顱內腫瘤；向咽旁侵犯，則易誤診為咽旁間隙腫瘤。此時參照影像學檢查結果，纖維鼻咽鏡直視下進行活檢有可能減少誤診。另外也發生鼻咽癌累及顱內因為掃描範圍不夠而導致誤診。
規避鼻咽癌延遲診斷的措施
針對大眾加強科普宣傳，使患者更多地了解鼻咽癌的症狀特點和放射治療的重要性和可靠性，減少對腫瘤的畏懼心理，及時就診和治療。
針對醫務人員①鄉鎮等基層醫院：應加強醫學繼續教育，熟悉頸部腫塊回吸血涕單側耳鳴耳悶等鼻咽癌常見的症狀，並知道鼻咽癌可以以頭痛神經痛等非鼻咽部症狀為首發症狀。加強基本技能訓練，能使用間接鼻咽鏡熟練檢查鼻咽部。對於疑似病人，及時轉診至上級醫院耳鼻喉科進一步檢查。②綜合醫院非耳鼻喉科專科醫生：應加強醫學繼續教育，對頭痛、神經痛頸部腫塊等症狀的鑑別診斷應全面考慮到非本科的疾病，並及時請相關科室耳鼻喉科醫生會診。③綜合醫院耳鼻喉科專科醫生：應加強鼻咽部解剖、病理生理及發展過程的繼續教育，充分認識鼻咽癌症狀的多樣性及複雜性，熟悉鼻咽癌少見的症狀及相關的鑑別診斷。同時掌握鼻咽癌CT、MRI的表現及EB病毒血清學意義，及時行纖維鼻咽鏡及鼻咽MR等相關檢查，明確診斷。
鼻咽癌主要症狀有哪些？
1.無痛性的頸部腫塊。約60%至80%的患者最初表現是頸部腫塊。腫塊的典型部位是下頜角後方、耳朵下方，腫塊質地比較硬，不痛不癢，易誤診為淋巴結髮炎，給與抗炎治療腫塊可能暫時縮小，但很快又繼續長大。
2.回縮性血涕。生長在鼻咽頂後壁的腫瘤，在用力回吸鼻腔或鼻咽分泌物時（多發生在清晨洗漱過程中），由於軟齶背面與腫瘤表面相磨擦，可引起涕血（又稱回吸性涕血），不少早期患者因這一症狀及時確診。
3.耳鳴與聽力減退。生長在鼻咽側壁的腫瘤壓迫咽鼓管，使鼓室形成負壓，患者可有耳鳴（嗡嗡的金屬聲）和/或耳朵悶塞感，嚴重的有聽力下降的症狀。部分患者出現耳朵流水，臨床上容易誤診為中耳炎，鼓膜穿刺抽液後上述症狀暫時改善，但短期內又恢復原狀。
4.鼻塞。鼻咽頂部的腫瘤常向前方浸潤生長，從而導致同側後鼻孔與鼻腔的機械性阻塞。臨床上大多呈單側性鼻塞且日益加重，一般不會出現時好時差的現象，若腫瘤堵塞雙側後鼻孔可出現雙側性鼻塞。
5.頭痛。腫瘤侵犯顱底的骨質結構可以引起頭痛，頭痛多為單側的持續性疼痛，部位多在顳部、頂部，其性質常為銳性的刺痛。頭痛的部位和嚴重程度和腫瘤侵犯的部位和程度有關。出現頭痛往往提示腫瘤已經屬於晚期。
6.顱神經損害症狀。鼻咽緊靠顱底，腫瘤向上生長破壞顱底骨質、蝶竇、海綿竇和眼眶，壓迫神經導致複雜的顱神經症狀。例如面麻，復視，眼球運動障礙，舌肌萎縮，伸舌偏斜，視力下降，聲音嘶啞，吞咽障礙、進食嗆咳等。一旦出現上述的神經症狀，往往提示鼻咽腫瘤已到晚期。
7.皮肌炎。皮肌炎患者惡性腫瘤發生率比一般人群發生率高，在我國南方及東南亞地區主要以合併鼻咽癌為主，因此對於皮肌炎患者，無論有否鼻咽癌症狀，均應常規行鼻咽部檢查。
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