復發鼻咽癌的治療進展
但是，經過規範的治療後，仍有部分患者出現鼻咽原發病灶和（或）頸部區域淋巴結的復發。復發鼻咽癌的治療仍然充滿挑戰，再治療後的腫瘤控制率雖較前有所提高，但仍難令人滿意，且其晚期的放療損傷也極其嚴重。本文就復發鼻咽癌的治療進展這一內容與讀者分享。
復發鼻咽癌的治療進展
鼻咽癌治療後復發的原因是多方面的。其中最主要的原因是腫瘤內存在對放射線不敏感的克隆源細胞群，在根治量放療後這些細胞可能殘存體內，在特定環境和條件下就成為復發的根源。復發鼻咽癌的再治療的方法包括放射治療、化學治療、手術治療、對症支持治療等。
放射治療的進展
鼻咽癌復發確診時，大多已屬於晚期，再程治療仍然首選放射治療。常規放療技術已不再被推薦，再程放療以IMRT技術為主，或同時結合其他放療技術（如立體定向放療、近距離治療）以及綜合其他局部治療方式（如外科手術）。
近距離治療（Brachytherapy）單純的後裝放療僅適用局限於鼻咽腔的小體積病灶。病灶位於咽鼓管前唇、鼻中隔中下1/3處和黏膜浸潤深度＞1cm者不適宜後裝治療。Cheah等總結了33例接受近距離放療±外照射放療的復發鼻咽癌患者的治療結果，5年總生存率和無局部復發率分別為28.1%和44.7%，而且主要晚期併發症發生率達34.9%。
立體定向調強放療（IMSRT）Kung等比較了IMSRT和其他立體定向技術應用於32例復發鼻咽癌患者的劑量學分布，從腫瘤計劃靶區的均勻性和適形性以及重要器官所接受的劑量來看，IMSRT要優於其他技術，尤其是在保護腦幹、顳葉、視交叉和視神經方面更見優勢。
機器人立體定向體部放射治療（SBRT）該技術是近年來出現的一種新技術，已在復發鼻咽癌治療上展開了嘗試。Dizman等報道了24例接受SBRT治療的復發鼻咽癌患者的結局，中位處方劑量為30Gy/5次，全組的中位生存時間為22個月，3年無復發生存率、無進展生存率和總生存率分別為21%、17%和31%，其中1例出現Ⅲ級放射性顳葉壞死，1例死於Ⅳ級黏膜炎和交叉感染。
適形調強放射治療（IMRT）IMRT仍為首選的再程放療技術。近年來，一系列的研究結果表明IMRT明顯提高了復發鼻咽癌的局控率，生存率也有所提高，但二程放療帶來的嚴重晚期毒副作用不容忽視。中山大學腫瘤醫院Tian等最新的研究結果，通過前瞻性臨床隨機研究比較了處方劑量60Gy/27f和68Gy/34f兩組不同劑量分割模式對復發鼻咽癌適形調強放療療效的影響，兩組患者的5年OS分別為44.2%vs30.3%，60Gy/27f組有提高OS的趨勢，但無顯著性的統計學意義。然而60Gy/27f組患者的鼻咽黏膜壞死、大出血的發生率較68Gy/34f組明顯減低28.8%vs50.8%、18.6%vs31.0%，因此認為對於復發鼻咽癌再程IMRT治療，適當地降低總劑量、提高分次劑量，不僅能獲得與高劑量照射類似總生存率，而且能明顯降低致死性毒副反應的發生率。同時，Tian等還建立了IMRT治療局部復發鼻咽癌的預後評分模型，根據患者的臨床情況評分，通過總評分的高低分為低、中、高危組，其中，低中危組能更好地從再程IMRT放療中獲益，中位生存時間分別為62個月和25.5個月，而高危組的患者再程放療後的中位生存時間只有8.5個月。
質子和重粒子放療質子放療由於質子特有的Bragg峰的優勢備受關注，目前已開始應用於臨床。Liu等回顧性分析了7例應用質子放療復發鼻咽癌病例，並與X射線的IMRT計劃比較，質子放療和IMRT的腫瘤靶區適形性相似，但重要器官的受量明顯降低。隨著質子治療的發展，復發鼻咽癌的再程放療將可能會更加獲益。
藥物治療的進展
復發鼻咽癌的藥物治療包括化療和靶向治療等目前普遍的認識是誘導化療能縮小復發病灶的體積，延長再放療的間隔時間，便於計劃的設計；同期放化療能增加放療的敏感性，減少遠處轉移的機率；而輔助化療一般只用於姑息性治療。
靶向藥物治療是一種新興的治療手段對於鼻咽癌，主要有表皮生長因子受體（EGFR）和血管內皮生長因子受體（VEGFR）這兩個干預靶點。尼妥珠單抗是全球首個以EGFR為靶點的單抗藥物，聯合放療治療晚期鼻咽癌的總有效率可以達到90%以上。西妥昔單抗在歐美國家已成為是復發轉移頭頸鱗癌的一線治療藥物。索拉非尼是一種多激酶抑制劑，可抑制VEGFR而阻斷腫瘤新生血管的形成，間接抑制腫瘤細胞的生長。近年來，復發鼻咽癌再程放療引起的併發症也令人關注。中山大學腫瘤防治中心Han等的臨床觀察發現，恩度能減少鼻咽粘膜壞死的發生，而且不降低總生存率，一定程度上提高了復發患者再治療後的生存質量。
放療、化療聯合靶向治療對復發鼻咽癌的挽救性治療的結局是令人期待的。
外科治療的進展
局限於鼻咽腔的病灶，外科挽救性手術是一種合理的治療手段。Na’ara等的一項Meta分析，納入了17篇文章共779名患者，其中rT1-2占83%，rT3-4占16.6%，有26.4%的患者接受術後輔助治療。該分析的結果表明，5年的總生存率和無局部復發生存率分別為51.2%和63.4%。多因素分析結果顯示影響生存結局的獨立危險因素包括性別、rN分期、手術方式、是否輔助治療以及切緣情況。
目前外科手術的方式主要分為兩種，一種是傳統的開放式切除術，另一種是鼻內鏡下切除術。手術方式的選擇取決於復發腫瘤的大小、位置和侵犯的範圍。
經典的鼻外路徑手術其常用入路有經下頜骨翼突路徑、經上頜骨外翻路徑、經齶路徑等。總的來說，開放術式的5年生存率為30%～55%，術後併發症約占50%，常見的術後併發症包括術後毀容、張口困難、上顎瘺、神經損傷、骨壞死等，嚴重者會造成頸動脈損傷而導致死亡。
新的外科治療技術如鼻內鏡下手術，內鏡下微波固化術以及機器人切除術損傷較小，可一定程度上減少手術併發症，但對病例的選擇性較強，一般僅適用於rT1、rT2及部分rT3的患者。前述的meta分析結果顯示，即使對於局部晚期的復發鼻咽癌，經內鏡入路的術式較開放性術式也能明顯提高5年生存率。
手術機器人系統用於外科治療Yin於2012年報道了一例鼻內鏡聯合經口腔機器人切除病灶的手術取得了成功。Tsang等報道了12例鼻內鏡輔以DaVinci手術系統的結果，2年的局控率為86%，總生存率為83%。
手術治療復發鼻咽癌的另一個重要作用是清除鼻咽壞死。Chen等報道了在術中利用帶血管蒂中鼻甲或鼻中隔黏膜瓣對鼻咽創面進行一期修復的技術，不僅能恢復鼻咽黏膜生理功能，而且不額外增加供皮區的損傷，成功解決了復發鼻咽癌傷口癒合困難的難題，同時減少了術後頭痛症狀的發生。外科治療在頸淋巴結復發患者中的作用不容忽視，尤其是單純頸淋巴結復發者，應首選外科手術切除。
總結
目前，復發鼻咽癌可供選擇的治療方法有很多，各種手段都有其優勢和明顯的局限性，要根據患者的腫瘤再分期、身體狀況等，合理地選擇放療、化療、手術和靶向治療等手段進行個體化治療。如何在腫瘤控制和生存質量之間取得平衡是腫瘤科醫生最關注的事情。對於復發鼻咽癌的治療，我們仍有很多未知需要探索。
警惕鼻咽癌的早期症狀有哪些？
鼻咽癌的臨床表現較多，早期主要有以下症狀，對此，大家應該提高警惕：
涕血和鼻出血
涕血是鼻咽癌的早期症狀，表現為鼻涕中帶血，或表現為從口中回吸出帶血的鼻涕。涕血常發生在早晨起床後。涕血量不多時，經常被患者疏忽，誤認為是鼻炎或鼻竇炎，或被當作咯血到內科就診。
鼻塞
鼻塞是鼻咽癌另一個早期表現。大多表現為單側鼻塞。當鼻咽腫瘤增大時，可能出現雙側鼻塞。
耳鳴、聽力下降
耳鳴、耳悶塞感及聽力下降也是鼻咽癌的早期信號。該症狀是由於鼻咽部新生物堵塞患側咽鼓管咽口所致。耳鳴和聽力下降常被誤診為中耳炎或是其他疾病，以致耽誤治療。
頭痛
初診鼻咽癌時，大約70％的患者有頭痛症狀。鼻咽癌的頭痛症狀常表現為單側持續性疼痛，部位多在顳、頂部。鼻咽癌頭痛大多與癌組織侵犯顱底骨質、神經和血管有關。
頸部淋巴結腫大
不少鼻咽癌患者往往是自己無意中發現脖子上的包塊而就醫。這種包塊其實是腫大的淋巴結。鼻咽癌患者的頸部淋巴結腫大，常被誤診為炎症。
對於經消炎治療無縮小，甚至持續迅速增大的頸部腫塊，尤其是質地較硬、活動度差、多個互相融合成團的無痛性頸部腫塊，需要及時就診。
如果出現以上任一種症狀，最好及時到醫院耳鼻喉科就診，以排除患鼻咽癌的可能。
大家要清楚鼻咽癌都是有鼻炎長期不治療引起的，所以請關愛自己的鼻子。
但是，經過規範的治療後，仍有部分患者出現鼻咽原發病灶和（或）頸部區域淋巴結的復發。復發鼻咽癌的治療仍然充滿挑戰，再治療後的腫瘤控制率雖較前有所提高，但仍難令人滿意，且其晚期的放療損傷也極其嚴重。本文就復發鼻咽癌的治療進展這一內容與讀者分享。
復發鼻咽癌的治療進展
鼻咽癌治療後復發的原因是多方面的。其中最主要的原因是腫瘤內存在對放射線不敏感的克隆源細胞群，在根治量放療後這些細胞可能殘存體內，在特定環境和條件下就成為復發的根源。復發鼻咽癌的再治療的方法包括放射治療、化學治療、手術治療、對症支持治療等。
放射治療的進展
鼻咽癌復發確診時，大多已屬於晚期，再程治療仍然首選放射治療。常規放療技術已不再被推薦，再程放療以IMRT技術為主，或同時結合其他放療技術（如立體定向放療、近距離治療）以及綜合其他局部治療方式（如外科手術）。
近距離治療（Brachytherapy）單純的後裝放療僅適用局限於鼻咽腔的小體積病灶。病灶位於咽鼓管前唇、鼻中隔中下1/3處和黏膜浸潤深度＞1cm者不適宜後裝治療。Cheah等總結了33例接受近距離放療±外照射放療的復發鼻咽癌患者的治療結果，5年總生存率和無局部復發率分別為28.1%和44.7%，而且主要晚期併發症發生率達34.9%。
立體定向調強放療（IMSRT）Kung等比較了IMSRT和其他立體定向技術應用於32例復發鼻咽癌患者的劑量學分布，從腫瘤計劃靶區的均勻性和適形性以及重要器官所接受的劑量來看，IMSRT要優於其他技術，尤其是在保護腦幹、顳葉、視交叉和視神經方面更見優勢。
機器人立體定向體部放射治療（SBRT）該技術是近年來出現的一種新技術，已在復發鼻咽癌治療上展開了嘗試。Dizman等報道了24例接受SBRT治療的復發鼻咽癌患者的結局，中位處方劑量為30Gy/5次，全組的中位生存時間為22個月，3年無復發生存率、無進展生存率和總生存率分別為21%、17%和31%，其中1例出現Ⅲ級放射性顳葉壞死，1例死於Ⅳ級黏膜炎和交叉感染。
適形調強放射治療（IMRT）IMRT仍為首選的再程放療技術。近年來，一系列的研究結果表明IMRT明顯提高了復發鼻咽癌的局控率，生存率也有所提高，但二程放療帶來的嚴重晚期毒副作用不容忽視。中山大學腫瘤醫院Tian等最新的研究結果，通過前瞻性臨床隨機研究比較了處方劑量60Gy/27f和68Gy/34f兩組不同劑量分割模式對復發鼻咽癌適形調強放療療效的影響，兩組患者的5年OS分別為44.2%vs30.3%，60Gy/27f組有提高OS的趨勢，但無顯著性的統計學意義。然而60Gy/27f組患者的鼻咽黏膜壞死、大出血的發生率較68Gy/34f組明顯減低28.8%vs50.8%、18.6%vs31.0%，因此認為對於復發鼻咽癌再程IMRT治療，適當地降低總劑量、提高分次劑量，不僅能獲得與高劑量照射類似總生存率，而且能明顯降低致死性毒副反應的發生率。同時，Tian等還建立了IMRT治療局部復發鼻咽癌的預後評分模型，根據患者的臨床情況評分，通過總評分的高低分為低、中、高危組，其中，低中危組能更好地從再程IMRT放療中獲益，中位生存時間分別為62個月和25.5個月，而高危組的患者再程放療後的中位生存時間只有8.5個月。
質子和重粒子放療質子放療由於質子特有的Bragg峰的優勢備受關注，目前已開始應用於臨床。Liu等回顧性分析了7例應用質子放療復發鼻咽癌病例，並與X射線的IMRT計劃比較，質子放療和IMRT的腫瘤靶區適形性相似，但重要器官的受量明顯降低。隨著質子治療的發展，復發鼻咽癌的再程放療將可能會更加獲益。
藥物治療的進展
復發鼻咽癌的藥物治療包括化療和靶向治療等目前普遍的認識是誘導化療能縮小復發病灶的體積，延長再放療的間隔時間，便於計劃的設計；同期放化療能增加放療的敏感性，減少遠處轉移的機率；而輔助化療一般只用於姑息性治療。
靶向藥物治療是一種新興的治療手段對於鼻咽癌，主要有表皮生長因子受體（EGFR）和血管內皮生長因子受體（VEGFR）這兩個干預靶點。尼妥珠單抗是全球首個以EGFR為靶點的單抗藥物，聯合放療治療晚期鼻咽癌的總有效率可以達到90%以上。西妥昔單抗在歐美國家已成為是復發轉移頭頸鱗癌的一線治療藥物。索拉非尼是一種多激酶抑制劑，可抑制VEGFR而阻斷腫瘤新生血管的形成，間接抑制腫瘤細胞的生長。近年來，復發鼻咽癌再程放療引起的併發症也令人關注。中山大學腫瘤防治中心Han等的臨床觀察發現，恩度能減少鼻咽粘膜壞死的發生，而且不降低總生存率，一定程度上提高了復發患者再治療後的生存質量。
放療、化療聯合靶向治療對復發鼻咽癌的挽救性治療的結局是令人期待的。
外科治療的進展
局限於鼻咽腔的病灶，外科挽救性手術是一種合理的治療手段。Na’ara等的一項Meta分析，納入了17篇文章共779名患者，其中rT1-2占83%，rT3-4占16.6%，有26.4%的患者接受術後輔助治療。該分析的結果表明，5年的總生存率和無局部復發生存率分別為51.2%和63.4%。多因素分析結果顯示影響生存結局的獨立危險因素包括性別、rN分期、手術方式、是否輔助治療以及切緣情況。
目前外科手術的方式主要分為兩種，一種是傳統的開放式切除術，另一種是鼻內鏡下切除術。手術方式的選擇取決於復發腫瘤的大小、位置和侵犯的範圍。
經典的鼻外路徑手術其常用入路有經下頜骨翼突路徑、經上頜骨外翻路徑、經齶路徑等。總的來說，開放術式的5年生存率為30%～55%，術後併發症約占50%，常見的術後併發症包括術後毀容、張口困難、上顎瘺、神經損傷、骨壞死等，嚴重者會造成頸動脈損傷而導致死亡。
新的外科治療技術如鼻內鏡下手術，內鏡下微波固化術以及機器人切除術損傷較小，可一定程度上減少手術併發症，但對病例的選擇性較強，一般僅適用於rT1、rT2及部分rT3的患者。前述的meta分析結果顯示，即使對於局部晚期的復發鼻咽癌，經內鏡入路的術式較開放性術式也能明顯提高5年生存率。
手術機器人系統用於外科治療Yin於2012年報道了一例鼻內鏡聯合經口腔機器人切除病灶的手術取得了成功。Tsang等報道了12例鼻內鏡輔以DaVinci手術系統的結果，2年的局控率為86%，總生存率為83%。
手術治療復發鼻咽癌的另一個重要作用是清除鼻咽壞死。Chen等報道了在術中利用帶血管蒂中鼻甲或鼻中隔黏膜瓣對鼻咽創面進行一期修復的技術，不僅能恢復鼻咽黏膜生理功能，而且不額外增加供皮區的損傷，成功解決了復發鼻咽癌傷口癒合困難的難題，同時減少了術後頭痛症狀的發生。外科治療在頸淋巴結復發患者中的作用不容忽視，尤其是單純頸淋巴結復發者，應首選外科手術切除。
總結
目前，復發鼻咽癌可供選擇的治療方法有很多，各種手段都有其優勢和明顯的局限性，要根據患者的腫瘤再分期、身體狀況等，合理地選擇放療、化療、手術和靶向治療等手段進行個體化治療。如何在腫瘤控制和生存質量之間取得平衡是腫瘤科醫生最關注的事情。對於復發鼻咽癌的治療，我們仍有很多未知需要探索。
警惕鼻咽癌的早期症狀有哪些？
鼻咽癌的臨床表現較多，早期主要有以下症狀，對此，大家應該提高警惕：
涕血和鼻出血
涕血是鼻咽癌的早期症狀，表現為鼻涕中帶血，或表現為從口中回吸出帶血的鼻涕。涕血常發生在早晨起床後。涕血量不多時，經常被患者疏忽，誤認為是鼻炎或鼻竇炎，或被當作咯血到內科就診。
鼻塞
鼻塞是鼻咽癌另一個早期表現。大多表現為單側鼻塞。當鼻咽腫瘤增大時，可能出現雙側鼻塞。
耳鳴、聽力下降
耳鳴、耳悶塞感及聽力下降也是鼻咽癌的早期信號。該症狀是由於鼻咽部新生物堵塞患側咽鼓管咽口所致。耳鳴和聽力下降常被誤診為中耳炎或是其他疾病，以致耽誤治療。
頭痛
初診鼻咽癌時，大約70％的患者有頭痛症狀。鼻咽癌的頭痛症狀常表現為單側持續性疼痛，部位多在顳、頂部。鼻咽癌頭痛大多與癌組織侵犯顱底骨質、神經和血管有關。
頸部淋巴結腫大
不少鼻咽癌患者往往是自己無意中發現脖子上的包塊而就醫。這種包塊其實是腫大的淋巴結。鼻咽癌患者的頸部淋巴結腫大，常被誤診為炎症。
對於經消炎治療無縮小，甚至持續迅速增大的頸部腫塊，尤其是質地較硬、活動度差、多個互相融合成團的無痛性頸部腫塊，需要及時就診。
如果出現以上任一種症狀，最好及時到醫院耳鼻喉科就診，以排除患鼻咽癌的可能。
大家要清楚鼻咽癌都是有鼻炎長期不治療引起的，所以請關愛自己的鼻子。
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