良好的圍手術期疼痛管理是手術成功的一半。
疼痛的產生是一個多環節的複雜過程，單個藥物無法覆蓋鎮痛的多個環節，而單一的止痛機制也不足以達到理想的鎮痛效果 ，正如單一的膳食結構無法保障營養攝入的全面和均衡。正因為如此，主張多藥物、多途徑聯合的多模式鎮痛逐漸成為了近年來圍手術期疼痛管理的主要發展方向。浙江大學醫學院附屬第二醫院骨科沈煒亮
均衡搭配是多模式鎮痛的內在要求
多模式鎮痛既包括不同作用機制鎮痛藥物的聯合，也包括不同鎮痛方法的聯合 。在鎮痛藥物方面，阿片類藥物、非甾體抗炎藥（NSAIDs）、局麻藥等都是常用的選擇；鎮痛方法方面，除了靜脈注射、硬膜外注射、局部阻滯等不同途徑的藥物鎮痛之外，還可包括經皮神經電刺激等非藥物方法。
正如「平衡膳食寶塔」對膳食均衡搭配的建議，多模式鎮痛同樣對藥物的組合方案提出了均衡搭配的原則，即：藥物的鎮痛機制互補、藥物的鎮痛作用相加或協同、藥物的副作用不相加或反而減輕、不同時使用兩種或兩種以上的 NSAIDs、不同時使用作用時間和作用受體相同或互相拮抗的阿片類藥物。
鎮痛主力，NSAIDs 基礎地位不可撼
選擇性環氧化酶（COX）-2 抑制劑、非選擇性 NSAIDs和對乙醯氨基酚是多模式鎮痛的基礎用藥，其地位如同作為每日膳食供能主要來源的糧穀類食物。美國麻醉醫師協會（ASA）術後急性疼痛管理指南建議，在排除禁忌的前提下，應持續使用這三類藥物進行疼痛治療 。
選擇性 COX-2 抑制劑、非選擇性 NSAIDs 和對乙醯氨基酚用於多模式鎮痛可提高鎮痛效果並減少阿片類藥物的用量和不良反應 ，故應遵循「首先使用、最後停藥」的原則 。但需注意的是，對乙醯氨基酚過量可導致肝、腎損傷，聯合給藥劑量不應超過 2000 mg/d；非選擇性 NSAIDs 可增加出血風險，故歐洲麻醉協會（ESA）建議在圍手術期停用非選擇性 NSAIDs。
相比於非選擇性 NSAIDs，選擇性 COX-2 抑制劑避免了胃腸道不良反應和出血風險，圍手術期應用安全性更高，最適合作為多模式鎮痛的基礎用藥。帕瑞昔布作為目前唯一的注射劑型選擇性 COX-2 抑制劑，臨床應用最為廣泛，根據 Cochrane 系統評價的數據 ， 40 mg 帕瑞昔布的鎮痛效果優於 10 mg 嗎啡。
利弊參半，阿片類藥物宜適量應用
阿片類藥物通過與外周及中樞神經系統的阿片類受體結合而發揮鎮痛作用。阿片類激動藥是目前已發現的鎮痛作用最強的藥物，且不存在「封頂」效應。可待因、雙氫可待因等弱阿片藥可用於輕、中度疼痛的口服鎮痛；嗎啡、芬太尼、哌替啶等強阿片藥主要用於術後中至重度疼痛的治療 。
阿片類藥物鎮痛效果雖強，但單獨應用常引起較多的不良反應，包括噁心、嘔吐、便秘等胃腸道反應以及更為兇險的呼吸抑制。阿片類藥物的這些不良反應可導致患者住院時間和醫療費用的顯著增加，故應合理、適量應用，一如「平衡膳食寶塔」中的禽、蛋、肉類等動物性食物，雖質鮮味美，但多食無益。
按需選擇，多模式鎮痛方案搭配靈活
除卻上述的幾類鎮痛藥物，另一些藥物的添加可使多模式鎮痛方案更為均衡。例如，利多卡因等局麻藥作外周神經阻滯或切口浸潤能夠抑制損傷組織神經信號的傳導，降低疼痛強度和其他鎮痛藥用量；普瑞巴林能夠減輕術後疼痛、減少阿片類藥物用量，並可降低術後慢性疼痛發生率。
實際臨床工作中，疾病、手術和患者臨床情況千差萬別，因而多模式鎮痛的具體方案也可以多種多樣，臨床應根據手術類型、個體臨床因素、疼痛程度等進行靈活選擇：
多模式鎮痛 VS 三階梯鎮痛
多模式鎮痛必須與三階梯鎮痛加以區分。在臨床應用指證方面，前者應用於外科圍手術期的鎮痛管理，而後者是由世界衛生組織（WHO）提出的癌痛治療原則，即在癌症患者出現疼痛時，依次按照非阿片藥物 - 弱阿片類藥物 - 強阿片類藥物的順序給予口服鎮痛藥物，直至患者疼痛緩解。
更重要的是，多模式鎮痛始終強調以選擇性 COX-2 抑制劑、非選擇性 NSAIDs 或對乙醯氨基酚為基礎的鎮痛理念，以優化鎮痛效果、減少不良反應；而三階梯鎮痛主張採用「升階梯」的給藥模式，以更好的控制癌痛。在臨床實踐中務必明確其各自的應用範圍，避免將兩種鎮痛治療原則混淆。
二次整理者： 阮登峰/沈煒亮
本人專業診治範圍：
1，肌腱病&肌腱/韌帶損傷：肘-網球肘；肩-肩周炎，肩袖損傷；膝-彈跳膝，跑步者膝，前交叉韌帶損傷；踝-跟腱炎，跟腱斷裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎
2，再生醫學技術治療運動系統疑難雜症，包括：軟骨/半月板/肌腱/韌帶的修復、重建和再生；
門診類型：肌腱病專科門診！關節外科/運動醫學專家門診；
致謝：感謝骨科時間的分享！
疼痛的產生是一個多環節的複雜過程，單個藥物無法覆蓋鎮痛的多個環節，而單一的止痛機制也不足以達到理想的鎮痛效果 ，正如單一的膳食結構無法保障營養攝入的全面和均衡。正因為如此，主張多藥物、多途徑聯合的多模式鎮痛逐漸成為了近年來圍手術期疼痛管理的主要發展方向。浙江大學醫學院附屬第二醫院骨科沈煒亮
均衡搭配是多模式鎮痛的內在要求
多模式鎮痛既包括不同作用機制鎮痛藥物的聯合，也包括不同鎮痛方法的聯合 。在鎮痛藥物方面，阿片類藥物、非甾體抗炎藥（NSAIDs）、局麻藥等都是常用的選擇；鎮痛方法方面，除了靜脈注射、硬膜外注射、局部阻滯等不同途徑的藥物鎮痛之外，還可包括經皮神經電刺激等非藥物方法。
正如「平衡膳食寶塔」對膳食均衡搭配的建議，多模式鎮痛同樣對藥物的組合方案提出了均衡搭配的原則，即：藥物的鎮痛機制互補、藥物的鎮痛作用相加或協同、藥物的副作用不相加或反而減輕、不同時使用兩種或兩種以上的 NSAIDs、不同時使用作用時間和作用受體相同或互相拮抗的阿片類藥物。
鎮痛主力，NSAIDs 基礎地位不可撼
選擇性環氧化酶（COX）-2 抑制劑、非選擇性 NSAIDs和對乙醯氨基酚是多模式鎮痛的基礎用藥，其地位如同作為每日膳食供能主要來源的糧穀類食物。美國麻醉醫師協會（ASA）術後急性疼痛管理指南建議，在排除禁忌的前提下，應持續使用這三類藥物進行疼痛治療 。
選擇性 COX-2 抑制劑、非選擇性 NSAIDs 和對乙醯氨基酚用於多模式鎮痛可提高鎮痛效果並減少阿片類藥物的用量和不良反應 ，故應遵循「首先使用、最後停藥」的原則 。但需注意的是，對乙醯氨基酚過量可導致肝、腎損傷，聯合給藥劑量不應超過 2000 mg/d；非選擇性 NSAIDs 可增加出血風險，故歐洲麻醉協會（ESA）建議在圍手術期停用非選擇性 NSAIDs。
相比於非選擇性 NSAIDs，選擇性 COX-2 抑制劑避免了胃腸道不良反應和出血風險，圍手術期應用安全性更高，最適合作為多模式鎮痛的基礎用藥。帕瑞昔布作為目前唯一的注射劑型選擇性 COX-2 抑制劑，臨床應用最為廣泛，根據 Cochrane 系統評價的數據 ， 40 mg 帕瑞昔布的鎮痛效果優於 10 mg 嗎啡。
利弊參半，阿片類藥物宜適量應用
阿片類藥物通過與外周及中樞神經系統的阿片類受體結合而發揮鎮痛作用。阿片類激動藥是目前已發現的鎮痛作用最強的藥物，且不存在「封頂」效應。可待因、雙氫可待因等弱阿片藥可用於輕、中度疼痛的口服鎮痛；嗎啡、芬太尼、哌替啶等強阿片藥主要用於術後中至重度疼痛的治療 。
阿片類藥物鎮痛效果雖強，但單獨應用常引起較多的不良反應，包括噁心、嘔吐、便秘等胃腸道反應以及更為兇險的呼吸抑制。阿片類藥物的這些不良反應可導致患者住院時間和醫療費用的顯著增加，故應合理、適量應用，一如「平衡膳食寶塔」中的禽、蛋、肉類等動物性食物，雖質鮮味美，但多食無益。
按需選擇，多模式鎮痛方案搭配靈活
除卻上述的幾類鎮痛藥物，另一些藥物的添加可使多模式鎮痛方案更為均衡。例如，利多卡因等局麻藥作外周神經阻滯或切口浸潤能夠抑制損傷組織神經信號的傳導，降低疼痛強度和其他鎮痛藥用量；普瑞巴林能夠減輕術後疼痛、減少阿片類藥物用量，並可降低術後慢性疼痛發生率。
實際臨床工作中，疾病、手術和患者臨床情況千差萬別，因而多模式鎮痛的具體方案也可以多種多樣，臨床應根據手術類型、個體臨床因素、疼痛程度等進行靈活選擇：
多模式鎮痛 VS 三階梯鎮痛
多模式鎮痛必須與三階梯鎮痛加以區分。在臨床應用指證方面，前者應用於外科圍手術期的鎮痛管理，而後者是由世界衛生組織（WHO）提出的癌痛治療原則，即在癌症患者出現疼痛時，依次按照非阿片藥物 - 弱阿片類藥物 - 強阿片類藥物的順序給予口服鎮痛藥物，直至患者疼痛緩解。
更重要的是，多模式鎮痛始終強調以選擇性 COX-2 抑制劑、非選擇性 NSAIDs 或對乙醯氨基酚為基礎的鎮痛理念，以優化鎮痛效果、減少不良反應；而三階梯鎮痛主張採用「升階梯」的給藥模式，以更好的控制癌痛。在臨床實踐中務必明確其各自的應用範圍，避免將兩種鎮痛治療原則混淆。
二次整理者： 阮登峰/沈煒亮
浙江大學醫學院附屬第二醫院·骨科；
浙江大學骨科研究所；
浙江大學李達三·葉耀珍再生醫學發展基金；
浙江省組織工程與再生醫學技術重點實驗室；
中國醫師協會骨科醫師分會再生醫學工作組；
本人專業診治範圍：
1，肌腱病&肌腱/韌帶損傷：肘-網球肘；肩-肩周炎，肩袖損傷；膝-彈跳膝，跑步者膝，前交叉韌帶損傷；踝-跟腱炎，跟腱斷裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎
2，再生醫學技術治療運動系統疑難雜症，包括：軟骨/半月板/肌腱/韌帶的修復、重建和再生；
門診類型：肌腱病專科門診！關節外科/運動醫學專家門診；
致謝：感謝骨科時間的分享！
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