一、什麼是乳腺癌TNM分期？
在2018年1月1日最新版（第八版）美國癌症聯合委員會（AJCC）癌症分期系統全球啟動執行之前，臨床上用的是第七版解剖學分期系統（TNM分期），即結合乳腺癌患者的原發腫瘤大小（T）、區域淋巴結轉移情況(N)以及遠處轉移情況（M）這三方面將乳腺癌分為I期（含IA和IB）、II期（含IIA，IIB）、III期（含IIIA，IIIB，IIIC）和IV期（具體分期見表格1-5）。乳腺癌診斷時的分期會顯著影響乳腺癌的生存，根據2019年美國癌症統計的數據，不同分期的乳癌癌患者的5年生存率分別是：I期98%，II期92%,III期75%,IV期27%,因此，乳腺癌的早發現早治療顯得尤為重要！
二、什麼是乳腺癌的預後分期？
第八版最新的乳腺癌分期系統首次建立了臨床病理預後分期，新的預後分期系統在解剖學TNM分期基礎上增加了雌激素受體（estrogenreceptor,ER）、孕激素受體（progesteronereceptor,PR）、人類表皮生長因子受體-2（humanepidermalgrowthfactorreceptor-2,HER-2）、組織學分級(grade)四項生物標誌物及21基因（OncotypeDX）多基因檢測信息。加入生物標誌物和多基因檢測的預後分期是在傳統解剖學分期基礎上的完善和補充，使得分期能夠更加反映腫瘤的內在本質。NCCN指南採用最新的預後分期，美國優先用預後分期系統登記報告，只有在一些不能常規開展生物標記物檢測的地方才用原解剖學分期系統。
三、生物標記物（ER、PR、HER2、組織學分級）對復發風險的影響
2011年St.Gallen專家共識推薦利用ER、PR、HER2、Ki67為依據，建立分子分型，奠定了生物標記物在乳腺癌臨床診治中的地位。激素受體是乳腺癌臨床最早被發現可用於預測預後並指導治療的生物標誌物。激素受體陰性的乳腺癌往往分化差，預後差。而激素受體陽性的乳腺癌可以接受內分泌治療，預後較好。HER-2陽性的乳腺癌既往被認為預後差，但是，隨著針對HER-2靶點的藥物的研發，HER-2陽性患者在接受標準的抗HER-2藥物治療後，其預後得以改善。組織學分級參照改良的諾丁漢分級標準，根據腺管形成、細胞核多形性、核分裂像對乳腺癌進行評分與分級，分級越高代表細胞分化越差，預後也越差。
四、多基因檢測對復發風險的影響
對於激素受體陽性、HER-2陰性的乳腺癌，以21基因為代表的多基因檢測可以評估乳腺癌術後的復發風險，21基因還可以預測患者是否能從輔助化療中獲益。2020年最新版美國NCCN指南（第六版）對於激素受體陽性，HER-2陰性、淋巴結陰性的乳腺癌（不含本身預後良好的類型），當腫瘤＞5mm時，強烈建議行21基因檢測，如果21基因復發風險評分小於26分，則可以免於化療（對於年齡≤50歲，21基因評分16-25的患者，化療有潛在獲益）。目前僅21基因（OncotypeDX）因循證醫學證據充分而作為預後分期的依據之一。
五、什麼是早期/晚期乳腺癌？什麼是可手術/不可手術乳腺癌？
不同指南對早期乳腺癌定義不盡相同，根據第八版美國癌症分期手冊，早期乳腺癌包括I期和II期的乳腺癌，晚期乳腺癌包括III期和IV期乳腺癌。根據NCCN指南，局部晚期乳腺癌即III期乳腺癌，局部晚期乳腺癌分為可手術的局部晚期乳腺癌（cT3N1M0）和不可手術的局部晚期乳腺癌（c任何TN2M0，及IIIB期，IIIC期）。根據最新的2020年第6版美國NCCN指南，適合做新輔助治療的不可手術乳腺癌包括：炎性乳腺癌，T4，龐大或黏連的N2淋巴結及N3。
而根據最新的晚期乳腺癌國際指南ABC5定義，晚期乳腺癌包括不可手術的局部晚期乳腺癌和初診IV期及復發轉移的乳腺癌。晚期乳腺癌中位總生存時間約為3年，其5年生存率約為25%，晚期乳腺癌幾乎是不可治癒的，治療主要以緩解症狀，提高生存質量，延長生存時間，最大限度減少治療相關毒性為目的。
小結
乳腺癌分期越晚，復發風險越高，早期乳腺癌治療效果較好，而晚期乳腺癌幾乎不可治癒。所以我們要重視乳腺癌的早發現、早治療的三級預防，平時定期檢查乳房（關於乳腺彩超、鉬靶、核磁共振如何選擇可以參考王醫生寫的另一篇文章），這樣才有助於第一時間發現病變，及時接受正規的治療，從而達到最好的治療效果。
備註1：第八版AJCC分期系統將小葉原位癌歸為良性病變。備註2：N1mi微轉移：超過200個腫瘤細胞的細胞簇；或轉移灶最大徑＞0.2mm，但≤2mm。
參考文獻：
第八版美國癌症聯合委員會（AJCC）癌症分期手冊（DOl10.1007/978-3-319-40618-3）
2020年第6版美國乳腺癌NCCN指南（www.nccn.org/patients）
2020年晚期乳腺癌指南（ABC5）（https://doi.org/10.1016/j.annonc.2020.09.010）
Breastcancerstatistics,2019(doi:10.3322/caac.21583)
王志威博士，上海公立三甲醫院，國際和平婦幼保健院乳腺科主治醫師。臨床工作多年，積累了豐富的臨床經驗，擅長乳腺癌的手術治療（重視手術與美觀的結合）及乳腺癌術後的化療等規範的輔助治療，常規開展乳房結節的微創手術及乳腺炎、乳頭溢液、乳腺增生等乳腺常見疾病的診療。
在2018年1月1日最新版（第八版）美國癌症聯合委員會（AJCC）癌症分期系統全球啟動執行之前，臨床上用的是第七版解剖學分期系統（TNM分期），即結合乳腺癌患者的原發腫瘤大小（T）、區域淋巴結轉移情況(N)以及遠處轉移情況（M）這三方面將乳腺癌分為I期（含IA和IB）、II期（含IIA，IIB）、III期（含IIIA，IIIB，IIIC）和IV期（具體分期見表格1-5）。乳腺癌診斷時的分期會顯著影響乳腺癌的生存，根據2019年美國癌症統計的數據，不同分期的乳癌癌患者的5年生存率分別是：I期98%，II期92%,III期75%,IV期27%,因此，乳腺癌的早發現早治療顯得尤為重要！
二、什麼是乳腺癌的預後分期？
第八版最新的乳腺癌分期系統首次建立了臨床病理預後分期，新的預後分期系統在解剖學TNM分期基礎上增加了雌激素受體（estrogenreceptor,ER）、孕激素受體（progesteronereceptor,PR）、人類表皮生長因子受體-2（humanepidermalgrowthfactorreceptor-2,HER-2）、組織學分級(grade)四項生物標誌物及21基因（OncotypeDX）多基因檢測信息。加入生物標誌物和多基因檢測的預後分期是在傳統解剖學分期基礎上的完善和補充，使得分期能夠更加反映腫瘤的內在本質。NCCN指南採用最新的預後分期，美國優先用預後分期系統登記報告，只有在一些不能常規開展生物標記物檢測的地方才用原解剖學分期系統。
三、生物標記物（ER、PR、HER2、組織學分級）對復發風險的影響
2011年St.Gallen專家共識推薦利用ER、PR、HER2、Ki67為依據，建立分子分型，奠定了生物標記物在乳腺癌臨床診治中的地位。激素受體是乳腺癌臨床最早被發現可用於預測預後並指導治療的生物標誌物。激素受體陰性的乳腺癌往往分化差，預後差。而激素受體陽性的乳腺癌可以接受內分泌治療，預後較好。HER-2陽性的乳腺癌既往被認為預後差，但是，隨著針對HER-2靶點的藥物的研發，HER-2陽性患者在接受標準的抗HER-2藥物治療後，其預後得以改善。組織學分級參照改良的諾丁漢分級標準，根據腺管形成、細胞核多形性、核分裂像對乳腺癌進行評分與分級，分級越高代表細胞分化越差，預後也越差。
四、多基因檢測對復發風險的影響
對於激素受體陽性、HER-2陰性的乳腺癌，以21基因為代表的多基因檢測可以評估乳腺癌術後的復發風險，21基因還可以預測患者是否能從輔助化療中獲益。2020年最新版美國NCCN指南（第六版）對於激素受體陽性，HER-2陰性、淋巴結陰性的乳腺癌（不含本身預後良好的類型），當腫瘤＞5mm時，強烈建議行21基因檢測，如果21基因復發風險評分小於26分，則可以免於化療（對於年齡≤50歲，21基因評分16-25的患者，化療有潛在獲益）。目前僅21基因（OncotypeDX）因循證醫學證據充分而作為預後分期的依據之一。
五、什麼是早期/晚期乳腺癌？什麼是可手術/不可手術乳腺癌？
不同指南對早期乳腺癌定義不盡相同，根據第八版美國癌症分期手冊，早期乳腺癌包括I期和II期的乳腺癌，晚期乳腺癌包括III期和IV期乳腺癌。根據NCCN指南，局部晚期乳腺癌即III期乳腺癌，局部晚期乳腺癌分為可手術的局部晚期乳腺癌（cT3N1M0）和不可手術的局部晚期乳腺癌（c任何TN2M0，及IIIB期，IIIC期）。根據最新的2020年第6版美國NCCN指南，適合做新輔助治療的不可手術乳腺癌包括：炎性乳腺癌，T4，龐大或黏連的N2淋巴結及N3。
而根據最新的晚期乳腺癌國際指南ABC5定義，晚期乳腺癌包括不可手術的局部晚期乳腺癌和初診IV期及復發轉移的乳腺癌。晚期乳腺癌中位總生存時間約為3年，其5年生存率約為25%，晚期乳腺癌幾乎是不可治癒的，治療主要以緩解症狀，提高生存質量，延長生存時間，最大限度減少治療相關毒性為目的。
小結
乳腺癌分期越晚，復發風險越高，早期乳腺癌治療效果較好，而晚期乳腺癌幾乎不可治癒。所以我們要重視乳腺癌的早發現、早治療的三級預防，平時定期檢查乳房（關於乳腺彩超、鉬靶、核磁共振如何選擇可以參考王醫生寫的另一篇文章），這樣才有助於第一時間發現病變，及時接受正規的治療，從而達到最好的治療效果。
備註1：第八版AJCC分期系統將小葉原位癌歸為良性病變。備註2：N1mi微轉移：超過200個腫瘤細胞的細胞簇；或轉移灶最大徑＞0.2mm，但≤2mm。
參考文獻：
第八版美國癌症聯合委員會（AJCC）癌症分期手冊（DOl10.1007/978-3-319-40618-3）
2020年第6版美國乳腺癌NCCN指南（www.nccn.org/patients）
2020年晚期乳腺癌指南（ABC5）（https://doi.org/10.1016/j.annonc.2020.09.010）
Breastcancerstatistics,2019(doi:10.3322/caac.21583)
王志威博士，上海公立三甲醫院，國際和平婦幼保健院乳腺科主治醫師。臨床工作多年，積累了豐富的臨床經驗，擅長乳腺癌的手術治療（重視手術與美觀的結合）及乳腺癌術後的化療等規範的輔助治療，常規開展乳房結節的微創手術及乳腺炎、乳頭溢液、乳腺增生等乳腺常見疾病的診療。
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