【摘要】本文根據科學決策的理論建立了臨床診斷會診模式，包括德爾菲會診模式、列名小組會診模式、頭腦風暴會診模式和提喻會診模式，這幾種會診模式的建立，可以消除參加會診醫生的消極心理對診斷思維的影響，並提高臨床會診的效率和效能，對臨床實踐具有重要的現實意義。
中圖分類號：R192文獻標識碼：B文章編號：1005-0515（2011）2-269-02
臨床診斷實踐過程中，醫師所面臨的不僅僅是那些常見病、多發病，而且還常遇見那些疑難複雜疾病或少見罕見病例；就是常見病多發病，由於其表現特殊，不具典型性或失去常態，變成了非典型性疾病，也往往給診斷帶來困難。在這種情形下，就需要運用會診這一診斷形式，發揮集體思維的優勢，互相取長補短。因為會診不僅是解決疑難病症診斷的好形式，同時也是醫生之間與臨床各科之間知識橫向延伸、開闊視野、打破專業局面和經驗水平的制約，在更高層次上認識疾病的好途徑；而且也是活躍臨床思維、交流臨床思維形式的好方法。正如費爾巴哈所說：「人們獲得的概念和一般理性並不是單獨做到的，而是靠你我互相做到的。」
過去沿習下來的臨床各科會診，常常是由某醫師介紹患者情況，接著由眾人根據自己對病情的見解提出某一些診斷意見，最後由主持會診的高年資醫師拍板定案、一錘定音。這種方式，雖能彌補個體診斷思維某些方面的不足，但也常存在著某些弊端，如年輕醫師對上級醫師的盲從心理造成的過份依賴性、畏俱性；醫師之間的隨眾性、嫉妒性、情感逆反心理等，使這一好的診斷形式優勢得不到充分發揮。有鑒於此，根據科學決策理論的有關原理和方法，我們設計、提出了以下會診模式。
1 「德爾菲」會診模式
德爾菲模式最早是由美國蘭德公司提出並用於科學預測，後來才廣泛應用於科學決策之中的。Delphi是古希臘歷史遺址，阿波羅神殿所在地，該神以預言靈驗著稱於世。現在應用的德爾菲式法，就包含有靈驗之意，又有集眾人智慧之意，而在此基礎上的德爾菲會診模式，則主要是指後者。
這種診斷模式，是把要會診病例的所有診斷線索提供給參加會診的醫師，讓他們獨立進行思維活動，獨立組織自己的思維進程，相互之間不爭論、不討論，然後獨立地提出自己的見解，可以是一個診斷假說，也可以是多個。然後由會診主持人把這些假說性結論綜合起來加以整理，在不公開診斷假說是由誰提出來的基礎上，把這些診斷假說再反饋給參加會診的每一位醫師。醫師們參考他人的假說，對自己的擬診或是修改更正，或是充實完善。經過幾輪反覆地徵求意見，逐漸使診斷假說趨於集中，診斷結論得以形成。這種診斷模式尤其適合於罕見、複雜、疑難病例的會診。如青年男性，腹瀉、菌痢治療過程中又出現膝踝關節疼痛，先後出現尿道炎、眼結膜炎等；DR檢查顯示受累關節軟組織腫脹，關節周圍骨質脫鈣，跟骨下緣絨毛狀骨贅，跖骨幹骨膜反應。根據這些診斷線索，不同的醫生可能會得到「菌痢」、「尿道炎」、「類風濕性關節炎」、「骨膜炎」、「非特異性感染」等，有人可能會得出「Reiter綜合徵」的結論。當會診主持人把這些診斷假說綜合整理再反饋到醫師手裡後，經過再次的比較、類比等思維，有人便可能走出當局者迷的狀態，最後得到能夠解釋所有異常病理改變的診斷----「Reiter綜合徵」。
2 列名小組診斷模式
列名小組診斷模式要求會診的每一位醫師，事先均不討論要會診病例的診斷及其它問題，在這種不因接觸而相互影響的前提下，讓每位會診者思考同一份病例資料，各自獨立的提出診斷假說和診斷依據，然後由會診主持人把所有的診斷假說綜合起來，向參加會診的每一位醫師公布結果，但不公開每一種診斷假說是由誰提出，然後讓大家對這些診斷假說毫無顧忌的暢談自己的觀點，對自己支持的診斷假說提出依據加以肯定，對自己反對的診斷假說尋找線索證偽，在相互拆台補台的過程中，一個可信度較高的診斷便誕生了。如對於一個長骨囊狀膨脹性病變，醫師們根據自己的見解可能會提出「骨巨細胞瘤」、「動脈瘤樣骨囊腫」、「軟骨粘液纖維瘤」、「骨囊腫」等諸多不同的診斷假說，當主持人把這些假說公布後，大家便可結合病人的年齡、性別、發病部位、病灶膨脹程度、是否有分隔、鈣化、是否伴腫塊及骨膜反應等，在證實與證偽的反覆交流中，一個較客觀真實的診斷結論便產生了。
實際工作中，會診多屬此種情形。這是臨床實踐所決定的。一個診斷結論誕生的正常情況是，醫生首先對病患者的感性表象產生若干診斷概念和判斷，再升華出某一診斷假說，然後尋找其它線索和其它資料的支持。在這一過程中，事實上大家各自在互不交流的情形下從不同的角度不同的方面和層面提出了診斷見解，而熱烈討論的過程，正是主持人聚集大家交流思維流向，擴大思維視野，深化診斷思維的過程。「三人行必有我師」嘛!這種會診模式是發揚民主的表現，也體現了「百家爭鳴」的好的學術風氣和工作氣氛。
3 頭腦風暴會診模式
頭腦風暴會診模式有人把它譯為「暢談會」方法。奧思本曾給這種方法定下四條規矩：一是不允許對意見進行反駁，也不允許作結論；二是鼓勵自由思考，思路越寬越受歡迎；三是建議意見提得越多越受歡迎；四是尋求意見的改進與聯合，即參加者應當希望別人把他的意見改進得更完善、更明確、更有力，也希望和他的意見差不多的人和他一起提出聯合意見，使意見更加有說服力。這種會診模式要求每一位會診的醫師對於給定的臨床和影像學資料，可以毫無約束的提出自己的看法，提出對患者各種症狀的解釋，進而提出診斷假說；同時也允許幾個會診者共同提出某一診斷假說，聯合起來解釋患者的客觀病徵，使自己的結論更有說服力。如對於某一食道狹窄的病變，會診者可單獨提出「食道癌」、「腐蝕性食管炎」的假說，也可以提出「迷走鎖骨下動脈」、「重症肌無力」「Barrett食管」等擬診，還可聯合提出「Forestier綜合徵」等結論，然後大家把所有的診斷假說彙集起來，經過共同討論，就可根據病人的具體情況，在所有的假說中選擇出一個正確結論來。
這一診斷模式是根據給定的診斷資料，運用散髮式思維方式儘量聯想儘可能多的疾病，並從中擇優，這樣就擴大了疾病覆蓋面，減少了誤診的機率。
4 提喻會診模式
提喻模式有人又把它譯為「綜攝法」，它是一種集中眾人智慧，激發集體的創造力的方法，屬於一種非系統的典型方法。這一會診模式可表述為：一變「陌生為熟悉」，二是「變熟悉為陌生」。前者是指面對某一待明確的病例，可以把它的各方面的病理表現分解成幾個小問題，如按系統的症狀，或按臨床、影象、試驗室檢查、內窺鏡表現等，以據此深入分析病人的具體細節，明確客觀表現所蘊含的病理實質，經過縱向深入的剖析和橫向廣泛的比較，便可得出某一診斷結論。「變陌生為熟悉」，其中陌生代表有待判斷的病情資料，有待解釋的病理徵象，熟悉則是運用科學的方法通過加工而得出診斷結論。「變熟悉為陌生」它所實施的核心則是類比推理。例如要研究夜視裝置，不找專家討論這個問題，而是找生物學家討論貓頭鷹夜間活動時眼的生理機制。在影像會診中，面對某一組影象學表現，不是立刻結論它，而是儘量尋找否定那組病徵所強烈傾象的疾病，實在否定不了，則增加診斷假說的可靠程度。如一個可疑骨腫瘤的患者，要肯定它是骨腫瘤，必須否定它不是先天畸形，不是應力骨折，不是炎症，不是結核，不是內分泌或代謝性疾病等，只有否定的其它疾病越多，才能使要肯定的疾病更有把握。正如英國一位心理學家所說：「測定智力技能的唯一標準可能是檢測摒棄謬誤的速度。」
提喻會診模式的功能，是使醫師深刻地理解臨床診斷與鑑別診斷的內涵，使醫師明白：一個診斷的確立必須有其確鑿診斷依據，同時更應當說明這些診斷依據能夠肯定的說它們只代表某病而不是其它疾病，即這些證據有排它性；既要有「證實」的依據，更要重視「證偽」的表現，正確辯別「同病異影」和「異病同征」。
中圖分類號：R192文獻標識碼：B文章編號：1005-0515（2011）2-269-02
臨床診斷實踐過程中，醫師所面臨的不僅僅是那些常見病、多發病，而且還常遇見那些疑難複雜疾病或少見罕見病例；就是常見病多發病，由於其表現特殊，不具典型性或失去常態，變成了非典型性疾病，也往往給診斷帶來困難。在這種情形下，就需要運用會診這一診斷形式，發揮集體思維的優勢，互相取長補短。因為會診不僅是解決疑難病症診斷的好形式，同時也是醫生之間與臨床各科之間知識橫向延伸、開闊視野、打破專業局面和經驗水平的制約，在更高層次上認識疾病的好途徑；而且也是活躍臨床思維、交流臨床思維形式的好方法。正如費爾巴哈所說：「人們獲得的概念和一般理性並不是單獨做到的，而是靠你我互相做到的。」
過去沿習下來的臨床各科會診，常常是由某醫師介紹患者情況，接著由眾人根據自己對病情的見解提出某一些診斷意見，最後由主持會診的高年資醫師拍板定案、一錘定音。這種方式，雖能彌補個體診斷思維某些方面的不足，但也常存在著某些弊端，如年輕醫師對上級醫師的盲從心理造成的過份依賴性、畏俱性；醫師之間的隨眾性、嫉妒性、情感逆反心理等，使這一好的診斷形式優勢得不到充分發揮。有鑒於此，根據科學決策理論的有關原理和方法，我們設計、提出了以下會診模式。
1 「德爾菲」會診模式
德爾菲模式最早是由美國蘭德公司提出並用於科學預測，後來才廣泛應用於科學決策之中的。Delphi是古希臘歷史遺址，阿波羅神殿所在地，該神以預言靈驗著稱於世。現在應用的德爾菲式法，就包含有靈驗之意，又有集眾人智慧之意，而在此基礎上的德爾菲會診模式，則主要是指後者。
這種診斷模式，是把要會診病例的所有診斷線索提供給參加會診的醫師，讓他們獨立進行思維活動，獨立組織自己的思維進程，相互之間不爭論、不討論，然後獨立地提出自己的見解，可以是一個診斷假說，也可以是多個。然後由會診主持人把這些假說性結論綜合起來加以整理，在不公開診斷假說是由誰提出來的基礎上，把這些診斷假說再反饋給參加會診的每一位醫師。醫師們參考他人的假說，對自己的擬診或是修改更正，或是充實完善。經過幾輪反覆地徵求意見，逐漸使診斷假說趨於集中，診斷結論得以形成。這種診斷模式尤其適合於罕見、複雜、疑難病例的會診。如青年男性，腹瀉、菌痢治療過程中又出現膝踝關節疼痛，先後出現尿道炎、眼結膜炎等；DR檢查顯示受累關節軟組織腫脹，關節周圍骨質脫鈣，跟骨下緣絨毛狀骨贅，跖骨幹骨膜反應。根據這些診斷線索，不同的醫生可能會得到「菌痢」、「尿道炎」、「類風濕性關節炎」、「骨膜炎」、「非特異性感染」等，有人可能會得出「Reiter綜合徵」的結論。當會診主持人把這些診斷假說綜合整理再反饋到醫師手裡後，經過再次的比較、類比等思維，有人便可能走出當局者迷的狀態，最後得到能夠解釋所有異常病理改變的診斷----「Reiter綜合徵」。
2 列名小組診斷模式
列名小組診斷模式要求會診的每一位醫師，事先均不討論要會診病例的診斷及其它問題，在這種不因接觸而相互影響的前提下，讓每位會診者思考同一份病例資料，各自獨立的提出診斷假說和診斷依據，然後由會診主持人把所有的診斷假說綜合起來，向參加會診的每一位醫師公布結果，但不公開每一種診斷假說是由誰提出，然後讓大家對這些診斷假說毫無顧忌的暢談自己的觀點，對自己支持的診斷假說提出依據加以肯定，對自己反對的診斷假說尋找線索證偽，在相互拆台補台的過程中，一個可信度較高的診斷便誕生了。如對於一個長骨囊狀膨脹性病變，醫師們根據自己的見解可能會提出「骨巨細胞瘤」、「動脈瘤樣骨囊腫」、「軟骨粘液纖維瘤」、「骨囊腫」等諸多不同的診斷假說，當主持人把這些假說公布後，大家便可結合病人的年齡、性別、發病部位、病灶膨脹程度、是否有分隔、鈣化、是否伴腫塊及骨膜反應等，在證實與證偽的反覆交流中，一個較客觀真實的診斷結論便產生了。
實際工作中，會診多屬此種情形。這是臨床實踐所決定的。一個診斷結論誕生的正常情況是，醫生首先對病患者的感性表象產生若干診斷概念和判斷，再升華出某一診斷假說，然後尋找其它線索和其它資料的支持。在這一過程中，事實上大家各自在互不交流的情形下從不同的角度不同的方面和層面提出了診斷見解，而熱烈討論的過程，正是主持人聚集大家交流思維流向，擴大思維視野，深化診斷思維的過程。「三人行必有我師」嘛!這種會診模式是發揚民主的表現，也體現了「百家爭鳴」的好的學術風氣和工作氣氛。
3 頭腦風暴會診模式
頭腦風暴會診模式有人把它譯為「暢談會」方法。奧思本曾給這種方法定下四條規矩：一是不允許對意見進行反駁，也不允許作結論；二是鼓勵自由思考，思路越寬越受歡迎；三是建議意見提得越多越受歡迎；四是尋求意見的改進與聯合，即參加者應當希望別人把他的意見改進得更完善、更明確、更有力，也希望和他的意見差不多的人和他一起提出聯合意見，使意見更加有說服力。這種會診模式要求每一位會診的醫師對於給定的臨床和影像學資料，可以毫無約束的提出自己的看法，提出對患者各種症狀的解釋，進而提出診斷假說；同時也允許幾個會診者共同提出某一診斷假說，聯合起來解釋患者的客觀病徵，使自己的結論更有說服力。如對於某一食道狹窄的病變，會診者可單獨提出「食道癌」、「腐蝕性食管炎」的假說，也可以提出「迷走鎖骨下動脈」、「重症肌無力」「Barrett食管」等擬診，還可聯合提出「Forestier綜合徵」等結論，然後大家把所有的診斷假說彙集起來，經過共同討論，就可根據病人的具體情況，在所有的假說中選擇出一個正確結論來。
這一診斷模式是根據給定的診斷資料，運用散髮式思維方式儘量聯想儘可能多的疾病，並從中擇優，這樣就擴大了疾病覆蓋面，減少了誤診的機率。
4 提喻會診模式
提喻模式有人又把它譯為「綜攝法」，它是一種集中眾人智慧，激發集體的創造力的方法，屬於一種非系統的典型方法。這一會診模式可表述為：一變「陌生為熟悉」，二是「變熟悉為陌生」。前者是指面對某一待明確的病例，可以把它的各方面的病理表現分解成幾個小問題，如按系統的症狀，或按臨床、影象、試驗室檢查、內窺鏡表現等，以據此深入分析病人的具體細節，明確客觀表現所蘊含的病理實質，經過縱向深入的剖析和橫向廣泛的比較，便可得出某一診斷結論。「變陌生為熟悉」，其中陌生代表有待判斷的病情資料，有待解釋的病理徵象，熟悉則是運用科學的方法通過加工而得出診斷結論。「變熟悉為陌生」它所實施的核心則是類比推理。例如要研究夜視裝置，不找專家討論這個問題，而是找生物學家討論貓頭鷹夜間活動時眼的生理機制。在影像會診中，面對某一組影象學表現，不是立刻結論它，而是儘量尋找否定那組病徵所強烈傾象的疾病，實在否定不了，則增加診斷假說的可靠程度。如一個可疑骨腫瘤的患者，要肯定它是骨腫瘤，必須否定它不是先天畸形，不是應力骨折，不是炎症，不是結核，不是內分泌或代謝性疾病等，只有否定的其它疾病越多，才能使要肯定的疾病更有把握。正如英國一位心理學家所說：「測定智力技能的唯一標準可能是檢測摒棄謬誤的速度。」
提喻會診模式的功能，是使醫師深刻地理解臨床診斷與鑑別診斷的內涵，使醫師明白：一個診斷的確立必須有其確鑿診斷依據，同時更應當說明這些診斷依據能夠肯定的說它們只代表某病而不是其它疾病，即這些證據有排它性；既要有「證實」的依據，更要重視「證偽」的表現，正確辯別「同病異影」和「異病同征」。
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