【關鍵詞】兒童
【摘要】 兒童交替性偏癱是一種病因不明的少見綜合徵，是一種以頻繁發作的交替性偏癱伴錐體外系症狀和智能低下為臨床特徵的疾病。以往的 研究 認為，它是一種偏頭痛的等位發作，或是一種特殊類型的癲癇，或是一種運動障礙性疾病;但是至今仍然原因不明，發病機制也缺乏一致的結論。 目前 ，機體本身潛在的腦血管機能障礙等致病因素越來越受到學者們的關注，本文就關於該疾病發病時患者腦血流量的變化進行綜述。
關鍵詞 兒童交替性偏癱 腦血流量
兒童交替性偏癱（alternating hemilpegia of childhood，AHC），是一種以頻繁發作的交替性偏癱伴錐體外系症狀和智能低下為臨床特徵的疾病。1971年Verret和Steele首先報道了該病，Arcardi等於1987年提出了本病的診斷標準，此後 文獻 中關於本病的國內外報道逐漸增多，但至今仍然原因不明，發病機制也缺乏一致的結論。目前，兒童神經病學家們認為，由於兒童交替性偏癱的特點很顯著，所以AHC被認為是一種獨立的疾病，但是與此同時他們也承認其有很多變異型和相關的其他症狀。近年來，隨著對兒童交替性偏癱研究的不斷深入，對於其發病機制也有了更多認識，其發病時腦血流量的變化研究也成為眾多學者關注的焦點之一。
1 兒童交替性偏癱（AHC）
1.1 與AHC發病有關的幾個因素
1.1.1 機體本身潛在的腦血管功能障礙 這或許是由血管內、外的許多因素造成的。N-甲基-門冬氨酸鹽（NM-DA）受體異常是腦血管機能障礙的關鍵因素，它的過度興奮是引起偏頭痛先兆時皮層抑制的原因之一。NMDA受體的興奮引起鈣離子通道開放產生去極化，生成一氧化氮而引起血管平滑肌的舒張和許多化學物質的合成，這被認為是引起偏頭痛和其他血管性頭痛的重要原因。NMDA受體在1～1.5歲時表達為高峰期，這時的表達異常是引起兒童交替性偏癱的重要因素 ［1～4］ 。
1.1.2 離子通道病 目前發現的離子通道病很多，發作性的共濟失調、遺傳性肌病、常染色體顯性遺傳夜間發作額葉癲癇、家族偏癱型偏頭痛等，而與這些疾病有相似之處的AHC被認為是繼發於離子通道病的疾病。根據現有流行病學的資料，AHC很可能是一種在環境因素作用下的多基因疾病，有資料表明導致偏頭痛的鈣通道基因（CNCAL1A4）很可能與AHC有關 ［5］ 。
1.1.3 細胞線粒體變異 兒童交替性偏癱是一種異常線粒體引起的機能障礙，但是常規的肌肉活檢、電鏡下觀察其超微結構並未發現異常。磁共振波譜（MRS） 分析 發現，兒童交替性偏癱的患者腦內N-乙醯-門冬氨酸水平非特異性的降低，提示神經損傷和腦功能障礙。而AHC患者的血乳酸以及乳酸/丙酮酸的比值是升高的。同樣MRS在小腦也有相同的發現，可用於早期小腦多種疾病的鑑別診斷 ［6］ 。1.2 AHC的診斷標準 Arcardi等於1987年提出了本病的診斷標準:（1）發病年齡<18個月;（2）任何一側肢體反覆發生的偏癱;（3）偏癱發作期間或發作時，常伴有其他發作性的症狀，如癱瘓側肢體強直、肌張力不全性姿勢異常、舞蹈手足徐動、眼球震顫、眼球活動異常以及植物神經功能紊亂;（4）進行性智能障礙和神經機能缺損。
1.3 AHC的 治療 氟桂利嗪（flunarizine）是目前治療兒童交替性偏癱最重要、最基本的藥物 ［7］ ，是一種非選擇性的電壓依賴性鈣通道阻滯劑，被廣泛用於AHC的治療。最近的研究發現，該鈣通道基因（CNCAL1A4）的異常導致與AHC相似的幾種疾病，如家族性偏癱型偏頭痛、發作性共濟失調等。也有報道說金剛烷胺對於一些氟桂利嗪無效病例有效，但就遠期效果來說，氟桂利嗪仍然有比較明顯的優勢 ［8］ 。有報道 ［9］ ，在用氟桂利嗪治療無效的患者中，以非競爭性的NMDA受體拮抗劑治療AHC有效。
1.4 良性兒童交替性偏癱 是一種不伴有進行性神經和智能損害的、周期性、夜間發作性偏癱。其臨床表現除了AHC相似之處，還可以表現為頭疼，發作前噁心、嘔吐，發作持續時間不同，發作後疲憊感，以及與1型糖尿病相關症狀，精神混亂、大發作等。個別患兒表現為興奮，易激惹，對抗行為。幾乎所有的良性兒童交替性偏癱患兒在神經方面的檢查都是正常的。該疾病的病因也不明，估計可能是一種與偏癱型偏頭痛類似的離子通道病，部分患兒發作期間嚴重的頭痛和嘔吐的表現支持了以上推論。
2 AHC患者腦血流量改變
兒童交替性偏癱（AHC）患者發作期間，腦影像學檢查未見異常，而關於其偏癱對側腦組織從局部到半球腦血流灌注的變化，臨床上的相關報道又有不同的說法。我院 ［10］ 研究了8例兒童交替性偏癱患者，2例患兒再發作期間行SPECT檢查，未發現血流灌注異常，1例患兒在偏癱發作期間行SPECT檢查發現偏癱對側半球有輕微的血流量灌注減低。張月華等 ［11］ 研究13例兒童交替性偏癱的患兒，全部患兒顱腦MRI均未見異常，有6例患兒頭顱磁共振血管成像（MRA）也無異常發現，3例患兒DSA未見異常。於蘭等 ［12］ 為3例患兒全部行影像學檢查，包括CT、MRI、MRA、全腦血管造影檢查、3D-TCD均未發現與臨床症狀、體徵相對應的異常改變。amano等 ［13］ 研究55例兒童交替性偏癱的患者繼發性的小腦灌注（小腦機能紊亂）改變SPECT結果發現:有6例兒童呈現交叉性小腦機能紊亂（CCD），幕上腦組織從局部到整個大腦半球有不同程度的腦血流量灌注減低。10例兒童呈現同側小腦半球機能紊亂（ICD），為同側小腦半球灌注減低導致幕上結構的損傷。發生交叉性小腦機能紊亂（CCD）的6例患兒均為5個月大的嬰兒在腦部損傷7年之後發病，10例發生同側小腦機能紊亂（IDC）患兒為1個月大的嬰兒，在腦部損傷3年之後發病。CCD和ICD將會 影響 兒童期大腦皮質腦橋小腦束的成熟發育。Aminian等 ［14］ 利用 99 mTc-HMPAO研究發現發作期間偏癱對側大腦半球腦血流量的高灌注，在間歇期顯示了正常的對稱的腦血流灌注。Siemes等 ［15］ 也利用 99 mTc-HMPAO研究，認為患兒發病期間大腦局部腦血流量減低，這種長時間的低灌注造成了AHC的慢性過程，並最終導致大腦永久性、多灶性神經功能缺失。Dangond等 ［16］ 研究發現，長期患有交替性偏癱的患者重複給予高解析度的SPECT檢查發現，在患者發病期間，偏癱對側的頂葉前部腦血流呈高灌注，發作幾周後，再行檢查，則腦血流分布未發現不對稱的表現;頭顱CT、MRI均未發現異常。Dangond從神經心 理學 及神經病學檢查的方面驗證了偏癱對側大腦半球血流不均對該疾病的發生占主要因素。至2000年Mikati等 ［17］ 認為，兒童交替性偏癱最初被認為是偏頭痛的一種變異類型，這兩種疾病是有相關性的，在他們和以前的研究者所做的SPECT結果證明了這一點。SPECT表現為:腦血流量開始為低灌注，逐漸過渡為灌注正常，緊接著是高灌注，之後就發生偏癱表現。Mulas等 ［18］ 於2002年報道2個月大的女嬰在其發作期間做腦部SPECT，結果發現腦血流量不對稱的表現不是很明顯，左側額葉底部及前顳部腦血流的灌注較其他區域減少;更為驚奇的是，他們也發現了一個腦血流量灌注增高的區域即枕中部區。
【摘要】 兒童交替性偏癱是一種病因不明的少見綜合徵，是一種以頻繁發作的交替性偏癱伴錐體外系症狀和智能低下為臨床特徵的疾病。以往的 研究 認為，它是一種偏頭痛的等位發作，或是一種特殊類型的癲癇，或是一種運動障礙性疾病;但是至今仍然原因不明，發病機制也缺乏一致的結論。 目前 ，機體本身潛在的腦血管機能障礙等致病因素越來越受到學者們的關注，本文就關於該疾病發病時患者腦血流量的變化進行綜述。
關鍵詞 兒童交替性偏癱 腦血流量
兒童交替性偏癱（alternating hemilpegia of childhood，AHC），是一種以頻繁發作的交替性偏癱伴錐體外系症狀和智能低下為臨床特徵的疾病。1971年Verret和Steele首先報道了該病，Arcardi等於1987年提出了本病的診斷標準，此後 文獻 中關於本病的國內外報道逐漸增多，但至今仍然原因不明，發病機制也缺乏一致的結論。目前，兒童神經病學家們認為，由於兒童交替性偏癱的特點很顯著，所以AHC被認為是一種獨立的疾病，但是與此同時他們也承認其有很多變異型和相關的其他症狀。近年來，隨著對兒童交替性偏癱研究的不斷深入，對於其發病機制也有了更多認識，其發病時腦血流量的變化研究也成為眾多學者關注的焦點之一。
1 兒童交替性偏癱（AHC）
1.1 與AHC發病有關的幾個因素
1.1.1 機體本身潛在的腦血管功能障礙 這或許是由血管內、外的許多因素造成的。N-甲基-門冬氨酸鹽（NM-DA）受體異常是腦血管機能障礙的關鍵因素，它的過度興奮是引起偏頭痛先兆時皮層抑制的原因之一。NMDA受體的興奮引起鈣離子通道開放產生去極化，生成一氧化氮而引起血管平滑肌的舒張和許多化學物質的合成，這被認為是引起偏頭痛和其他血管性頭痛的重要原因。NMDA受體在1～1.5歲時表達為高峰期，這時的表達異常是引起兒童交替性偏癱的重要因素 ［1～4］ 。
1.1.2 離子通道病 目前發現的離子通道病很多，發作性的共濟失調、遺傳性肌病、常染色體顯性遺傳夜間發作額葉癲癇、家族偏癱型偏頭痛等，而與這些疾病有相似之處的AHC被認為是繼發於離子通道病的疾病。根據現有流行病學的資料，AHC很可能是一種在環境因素作用下的多基因疾病，有資料表明導致偏頭痛的鈣通道基因（CNCAL1A4）很可能與AHC有關 ［5］ 。
1.1.3 細胞線粒體變異 兒童交替性偏癱是一種異常線粒體引起的機能障礙，但是常規的肌肉活檢、電鏡下觀察其超微結構並未發現異常。磁共振波譜（MRS） 分析 發現，兒童交替性偏癱的患者腦內N-乙醯-門冬氨酸水平非特異性的降低，提示神經損傷和腦功能障礙。而AHC患者的血乳酸以及乳酸/丙酮酸的比值是升高的。同樣MRS在小腦也有相同的發現，可用於早期小腦多種疾病的鑑別診斷 ［6］ 。1.2 AHC的診斷標準 Arcardi等於1987年提出了本病的診斷標準:（1）發病年齡<18個月;（2）任何一側肢體反覆發生的偏癱;（3）偏癱發作期間或發作時，常伴有其他發作性的症狀，如癱瘓側肢體強直、肌張力不全性姿勢異常、舞蹈手足徐動、眼球震顫、眼球活動異常以及植物神經功能紊亂;（4）進行性智能障礙和神經機能缺損。
1.3 AHC的 治療 氟桂利嗪（flunarizine）是目前治療兒童交替性偏癱最重要、最基本的藥物 ［7］ ，是一種非選擇性的電壓依賴性鈣通道阻滯劑，被廣泛用於AHC的治療。最近的研究發現，該鈣通道基因（CNCAL1A4）的異常導致與AHC相似的幾種疾病，如家族性偏癱型偏頭痛、發作性共濟失調等。也有報道說金剛烷胺對於一些氟桂利嗪無效病例有效，但就遠期效果來說，氟桂利嗪仍然有比較明顯的優勢 ［8］ 。有報道 ［9］ ，在用氟桂利嗪治療無效的患者中，以非競爭性的NMDA受體拮抗劑治療AHC有效。
1.4 良性兒童交替性偏癱 是一種不伴有進行性神經和智能損害的、周期性、夜間發作性偏癱。其臨床表現除了AHC相似之處，還可以表現為頭疼，發作前噁心、嘔吐，發作持續時間不同，發作後疲憊感，以及與1型糖尿病相關症狀，精神混亂、大發作等。個別患兒表現為興奮，易激惹，對抗行為。幾乎所有的良性兒童交替性偏癱患兒在神經方面的檢查都是正常的。該疾病的病因也不明，估計可能是一種與偏癱型偏頭痛類似的離子通道病，部分患兒發作期間嚴重的頭痛和嘔吐的表現支持了以上推論。
2 AHC患者腦血流量改變
兒童交替性偏癱（AHC）患者發作期間，腦影像學檢查未見異常，而關於其偏癱對側腦組織從局部到半球腦血流灌注的變化，臨床上的相關報道又有不同的說法。我院 ［10］ 研究了8例兒童交替性偏癱患者，2例患兒再發作期間行SPECT檢查，未發現血流灌注異常，1例患兒在偏癱發作期間行SPECT檢查發現偏癱對側半球有輕微的血流量灌注減低。張月華等 ［11］ 研究13例兒童交替性偏癱的患兒，全部患兒顱腦MRI均未見異常，有6例患兒頭顱磁共振血管成像（MRA）也無異常發現，3例患兒DSA未見異常。於蘭等 ［12］ 為3例患兒全部行影像學檢查，包括CT、MRI、MRA、全腦血管造影檢查、3D-TCD均未發現與臨床症狀、體徵相對應的異常改變。amano等 ［13］ 研究55例兒童交替性偏癱的患者繼發性的小腦灌注（小腦機能紊亂）改變SPECT結果發現:有6例兒童呈現交叉性小腦機能紊亂（CCD），幕上腦組織從局部到整個大腦半球有不同程度的腦血流量灌注減低。10例兒童呈現同側小腦半球機能紊亂（ICD），為同側小腦半球灌注減低導致幕上結構的損傷。發生交叉性小腦機能紊亂（CCD）的6例患兒均為5個月大的嬰兒在腦部損傷7年之後發病，10例發生同側小腦機能紊亂（IDC）患兒為1個月大的嬰兒，在腦部損傷3年之後發病。CCD和ICD將會 影響 兒童期大腦皮質腦橋小腦束的成熟發育。Aminian等 ［14］ 利用 99 mTc-HMPAO研究發現發作期間偏癱對側大腦半球腦血流量的高灌注，在間歇期顯示了正常的對稱的腦血流灌注。Siemes等 ［15］ 也利用 99 mTc-HMPAO研究，認為患兒發病期間大腦局部腦血流量減低，這種長時間的低灌注造成了AHC的慢性過程，並最終導致大腦永久性、多灶性神經功能缺失。Dangond等 ［16］ 研究發現，長期患有交替性偏癱的患者重複給予高解析度的SPECT檢查發現，在患者發病期間，偏癱對側的頂葉前部腦血流呈高灌注，發作幾周後，再行檢查，則腦血流分布未發現不對稱的表現;頭顱CT、MRI均未發現異常。Dangond從神經心 理學 及神經病學檢查的方面驗證了偏癱對側大腦半球血流不均對該疾病的發生占主要因素。至2000年Mikati等 ［17］ 認為，兒童交替性偏癱最初被認為是偏頭痛的一種變異類型，這兩種疾病是有相關性的，在他們和以前的研究者所做的SPECT結果證明了這一點。SPECT表現為:腦血流量開始為低灌注，逐漸過渡為灌注正常，緊接著是高灌注，之後就發生偏癱表現。Mulas等 ［18］ 於2002年報道2個月大的女嬰在其發作期間做腦部SPECT，結果發現腦血流量不對稱的表現不是很明顯，左側額葉底部及前顳部腦血流的灌注較其他區域減少;更為驚奇的是，他們也發現了一個腦血流量灌注增高的區域即枕中部區。
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