作者：張安學，陳修德，金訊波，趙勇，熊暉，於江
【關鍵詞】 側臥位；經皮腎鏡；取石術；腎結石
經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy）是目前泌尿外科臨床工作中 治療 複雜腎結石的主要方法，具有痛苦小，創傷輕，取石效果可靠等優點。目前臨床上多採用俯臥位及斜臥位進行經皮腎鏡取石術，但俯臥位及斜臥位均有一定的不足之處。2008年11月至2009年12月期間，我科採用側臥位行經皮腎鏡取石術治療腎結石73例，取得了滿意的療效，使經皮腎鏡取石術結石取凈率有了新的提高，手術併發症明顯減少。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組患者73例，其中男45例，女28例；年齡23～71歲，平均47歲。73例患者中左腎結石51例，右腎結石22例；伴有中度至重度腎積水者59例，術前均經KUB、B超、CT檢查確診。局部麻醉CT引導下行腎穿刺造瘺術後5～7 d，均留置腎造瘺管，結石（2.0 cm×1.7 cm）～（4.5 cm×3.0 cm），其中鹿角狀結石16例，腎多髮結石57例。49例患者曾接受過體外震波碎石（ESWL）治療，術前48例行CTU檢查，25例患者因腎功能不全而進行CT平掃加冠狀位檢查。術前檢查了解腎皮質的厚度，腎內結石的大小、位置、質地、數目，上尿路是否存在狹窄、梗阻、畸形等情況，並評估患者全身情況是否能夠承受經皮腎鏡碎石取石手術。
1.2 手術方法
術中採用全麻47例，硬膜外麻醉26例。患者先取截石位，膀胱鏡下患側輸尿管置入6號輸尿管支架管1根，然後患者改手術腎臟的對側臥位，上升手術台腰橋至患側腎造瘺管處抬高，消毒、鋪巾，拔除腎造瘺管，擴張腎造瘺通道至Fr24號，用24號腎鏡觀察腎內結石大小、形狀、位置、質地、數目、顏色、光滑度，交替應用氣壓彈道及超聲探針碎石、取石，異物鉗夾取較大結石塊。X線透視無殘留結石後，患側輸尿管留置5號輸尿管雙J管，拔除輸尿管支架管，患腎留置14號腎造瘺管，膀胱留置16號氣囊尿管，結束手術。
2 結果
本組73例患者均1次性碎石取石成功，手術時間70～150 min，平均110 min。術後複查KUB平片示腎內無殘留結石。因5例患者術前血肌酐243 mmol/L，血紅蛋白71 g/L，術後輸紅細胞4 U。無其他併發症發生。
3 討論
俯臥位因便於X線定位、穿刺範圍較大，便於手術操作而成為傳統經皮腎鏡取石術的標準體位。目前有兩種俯臥體位，一是常規體位，將患腎側腹部墊高，呈低拱側彎平俯臥位，可幫助腎的固定，有利於穿刺；二是在胸下部和骨盆處墊高，讓患者腹部器官下垂的俯臥位。由於俯臥位使患者胸部受壓，可能導致術中呼吸不暢，也不便麻醉醫師及時準確地術中監護，術中一旦出現呼吸道梗阻或急性心肌缺血等急症時，俯臥位不利於及時搶救。目前我國經皮腎鏡取石術大多在硬膜外麻醉下進行，因此對於心肺功能差的患者，俯臥位增加了麻醉的難度，故不宜採用俯臥位[1]。仰臥位患者雖然舒適，手術效果與俯臥位比較差異無統計學意義，但仰臥位經皮腎鏡取石術存在的主要障礙是：仰臥位使術野暴露受限制，手術碎石取石視野明顯小於俯臥位視野，腎盂、腎盞不可視區增大，致使結石易殘留或致使碎石取石時間延長[1]。同時腎造瘺通道建立困難，不易避開腎血管的密集部位，易致腎血管損傷，術中出血多。為了克服俯臥位和仰臥位經皮腎鏡帶來的不便，黃健等[2]採用患者斜臥位45°體位下腰部向患側拱出施行經皮腎鏡取石術，術中患者可以有舒適的體位，便於麻醉監護，未見呼吸不暢等胸部受壓的併發症。造瘺通道較仰臥位、俯臥位更符合手術需要，利於術中快速碎石取石，腎臟前移不明顯，而結腸相對前移，減少了結腸損傷的機會。但仍有尿漏、腎周圍血腫、繼發性出血等併發症。
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【關鍵詞】 側臥位；經皮腎鏡；取石術；腎結石
經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy）是目前泌尿外科臨床工作中 治療 複雜腎結石的主要方法，具有痛苦小，創傷輕，取石效果可靠等優點。目前臨床上多採用俯臥位及斜臥位進行經皮腎鏡取石術，但俯臥位及斜臥位均有一定的不足之處。2008年11月至2009年12月期間，我科採用側臥位行經皮腎鏡取石術治療腎結石73例，取得了滿意的療效，使經皮腎鏡取石術結石取凈率有了新的提高，手術併發症明顯減少。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組患者73例，其中男45例，女28例；年齡23～71歲，平均47歲。73例患者中左腎結石51例，右腎結石22例；伴有中度至重度腎積水者59例，術前均經KUB、B超、CT檢查確診。局部麻醉CT引導下行腎穿刺造瘺術後5～7 d，均留置腎造瘺管，結石（2.0 cm×1.7 cm）～（4.5 cm×3.0 cm），其中鹿角狀結石16例，腎多髮結石57例。49例患者曾接受過體外震波碎石（ESWL）治療，術前48例行CTU檢查，25例患者因腎功能不全而進行CT平掃加冠狀位檢查。術前檢查了解腎皮質的厚度，腎內結石的大小、位置、質地、數目，上尿路是否存在狹窄、梗阻、畸形等情況，並評估患者全身情況是否能夠承受經皮腎鏡碎石取石手術。
1.2 手術方法
術中採用全麻47例，硬膜外麻醉26例。患者先取截石位，膀胱鏡下患側輸尿管置入6號輸尿管支架管1根，然後患者改手術腎臟的對側臥位，上升手術台腰橋至患側腎造瘺管處抬高，消毒、鋪巾，拔除腎造瘺管，擴張腎造瘺通道至Fr24號，用24號腎鏡觀察腎內結石大小、形狀、位置、質地、數目、顏色、光滑度，交替應用氣壓彈道及超聲探針碎石、取石，異物鉗夾取較大結石塊。X線透視無殘留結石後，患側輸尿管留置5號輸尿管雙J管，拔除輸尿管支架管，患腎留置14號腎造瘺管，膀胱留置16號氣囊尿管，結束手術。
2 結果
本組73例患者均1次性碎石取石成功，手術時間70～150 min，平均110 min。術後複查KUB平片示腎內無殘留結石。因5例患者術前血肌酐243 mmol/L，血紅蛋白71 g/L，術後輸紅細胞4 U。無其他併發症發生。
3 討論
俯臥位因便於X線定位、穿刺範圍較大，便於手術操作而成為傳統經皮腎鏡取石術的標準體位。目前有兩種俯臥體位，一是常規體位，將患腎側腹部墊高，呈低拱側彎平俯臥位，可幫助腎的固定，有利於穿刺；二是在胸下部和骨盆處墊高，讓患者腹部器官下垂的俯臥位。由於俯臥位使患者胸部受壓，可能導致術中呼吸不暢，也不便麻醉醫師及時準確地術中監護，術中一旦出現呼吸道梗阻或急性心肌缺血等急症時，俯臥位不利於及時搶救。目前我國經皮腎鏡取石術大多在硬膜外麻醉下進行，因此對於心肺功能差的患者，俯臥位增加了麻醉的難度，故不宜採用俯臥位[1]。仰臥位患者雖然舒適，手術效果與俯臥位比較差異無統計學意義，但仰臥位經皮腎鏡取石術存在的主要障礙是：仰臥位使術野暴露受限制，手術碎石取石視野明顯小於俯臥位視野，腎盂、腎盞不可視區增大，致使結石易殘留或致使碎石取石時間延長[1]。同時腎造瘺通道建立困難，不易避開腎血管的密集部位，易致腎血管損傷，術中出血多。為了克服俯臥位和仰臥位經皮腎鏡帶來的不便，黃健等[2]採用患者斜臥位45°體位下腰部向患側拱出施行經皮腎鏡取石術，術中患者可以有舒適的體位，便於麻醉監護，未見呼吸不暢等胸部受壓的併發症。造瘺通道較仰臥位、俯臥位更符合手術需要，利於術中快速碎石取石，腎臟前移不明顯，而結腸相對前移，減少了結腸損傷的機會。但仍有尿漏、腎周圍血腫、繼發性出血等併發症。
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