陳偉、倉靜（復旦大學附屬中山醫院）
國際疼痛學會（international association for the study pain,IASP）把疼痛定義為一種由實際或潛在組織損傷引起的或以這些損傷來描述的有關不愉快的感覺及情感體驗。它既可是許多疾病的主要伴隨症狀，亦可本身作為疾病獨立存在。
世界衛生組織WHO將疼痛列為體溫、脈搏、血壓、呼吸之後的第五大生命體徵，其意義在於，疼痛雖然不會即刻威脅到生命安全，但是會影響當下的生活質量，並且改變疾病結局和預後。
慢性疼痛指疼痛持續時間超過某種急性病的病程或某種損害後癒合所需的合理時間，或與引起持續疼痛或疼痛不斷復發（一般持續時間超過6個月以上）的慢性病理過程相關。
人口老齡化使慢性疼痛的發病率呈上升趨勢。有資料顯示[1]，在55-65歲年齡組中，疼痛發病率為30-65％，65歲及以上群體中，罹患慢性疼痛者高達67%，並伴有疼痛相關性運動功能受損，抑鬱，食慾下降，睡眠障礙和社交孤獨等症[2]。85歲及以上的人群疼痛發生率降至25-55％左右。在世界範圍內，老年人最常見的疼痛病症主要關節炎（例如，類風濕性關節炎，骨關節炎），背痛和纖維肌痛。重度慢性疼痛患者具有很好的依從性，但大多數慢性疼痛患者的疼痛是輕中度的，並不能引起足夠的重視。
當今醫療技術的發展使慢性疼痛的治療方法呈現多樣化，然而藥物治療依然是最常用且最值得推薦的方法。以晚期癌痛為例，根據NCNN指南，70%~80%患者在醫生指導下可通過合理用藥有效緩解疼痛,只有20%~30%的患者可能因無法耐受藥物不良反應而需要有創介入干預疼痛。因此疼痛患者未經合理有效地用藥，就去實施神經毀損，鞘內鎮痛等有創治療並不可取。及時合理地使用鎮痛藥物，不僅可提供有效的鎮痛，還將改變疾病預後。以帶狀皰疹為例，除了在急性期儘早使用抗病毒藥，激素，營養神經藥和提高免疫力的藥物外，必須有效鎮痛以減少帶狀皰疹後遺症發生率，這在老年人群中尤為重要。
優化疼痛管理的關鍵在於合理評估，需要在了解疼痛相關病史的前提下進行體格檢查及針對性的實驗室和影像學檢查。
WHO的疼痛三階梯法本是處理癌痛的原則，現在臨床應用鎮痛藥時也以此為指導。階梯法可以理解為按照不同類型止痛藥鎮痛強弱的程度來作出使用秩序的排列。
第一階梯：輕度疼痛，可用藥為對乙醯氨基酚，非甾體類抗炎藥(NSAIDs )，或二者聯合用藥。
第二階梯：中度疼痛，可使用弱阿片藥，即含有復方成份的製劑，例如在阿片藥或曲馬多中加入對乙醯氨基酚或NSAIDs。
第三階梯：重度疼痛，可使用強阿片藥，如嗎啡，羥考酮和氫嗎啡酮。
根據患者原發病，可以在任一階梯中聯合其他藥物，例如，中重度帶狀皰疹後遺痛的老年患者可首先使用加巴噴丁，再添加含有羥考酮和對乙醯氨基酚的阿片類復方製劑。
1口服藥
1.1對乙醯氨基酚 商品名為撲熱息痛，每日最大使用劑量不超過3g/d，以2g/d為佳。在推薦劑量下使用是非常安全的,它是美國最為常用的止痛藥。對乙醯氨基酚不抑制血栓素形成，所以不具有抗炎和抗血小板聚集作用。
由於市場上多達600余種非處方藥含有對乙醯氨基酚，常用於疼痛，發熱，失眠和傷風感冒等症，以致人們會不經意間使用超量。據報道[3]美國近50%的肝功能衰竭患者是非特意過量使用對乙醯氨基酚所致。有潛在肝病或過量飲酒的老年患者使用對乙醯氨基酚時需謹慎劑量問題。
1.2非甾體類抗炎藥（NSAIDs） 一類通過抑制前列腺素合成酶從而消除炎症的藥物，主要分為非選擇性環氧化酶-2抑制劑，如：扶他林、布洛芬、惡丙嗪；以及選擇性環氧合酶-2抑制劑。如：塞來昔布（西樂葆），羅非考昔(萬絡)。
雖有研究表明可能比對乙醯氨基酚處理輕度炎性疼痛更為有效，但美國老年病學會的疼痛管理指南指出[4, 5]：慎用NSAIDs，尤其不推薦長期使用 。胃腸道，心血管和腎臟方面的不良反應與年齡，劑量和用藥持續時間正相關，聯合應用質子泵抑制劑可預防性降低胃腸道不良反應的風險。NSAIDs治療骨關節炎時，首選局部皮貼；如患者無腎功能、心血管胃腸道風險因素，可短期使用。
1.3曲馬多 一種弱阿片受體激動劑並具有5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制作用，老年中重度慢性疼痛患者不被常規推薦使用，而事實上臨床仍應用廣泛。對於老年疼痛患者的曲馬多推薦最大劑量為300mg/d，除阿片類藥普遍的不良反應外，曲馬多可增加癲癇發作風險和自殺風險；當患者同時使用含血清素類藥時，有可能引發5-羥色胺綜合徵。
1.4阿片類藥 機體的增齡性變化使脂溶性阿片類藥，如芬太尼的分布容積增加，從而延長藥物半衰期；使水溶性阿片類藥，如嗎啡的分部容積下降，從而血漿濃度升高。但口服藥物總體上生物利用度不受年齡因素影響。
30歲以後，腎臟清除率（腎小球濾過率，腎小管重吸收和分泌）每10年下降6%～10%，70歲及以上非腎臟病人，腎功能也將喪失40%～50%。除了美沙酮和丁丙諾啡，大多數阿片類藥的排出都依賴腎臟，因此老年人群藥物排出速度減慢。肝血流量增齡性下降亦降低了肝臟的代謝功能，機體對阿片類藥的敏感度增加。因此老年患者使用阿片類藥的劑量和頻率均需相應減少。
而同樣以年齡為獨立危險因素的心血管疾病會進一步是腎功能下降，從而降低具有神經毒性的阿片相關的代謝物的排出，如可待因，嗎啡，氫嗎啡酮和羥考酮等使用的時候應調低這些藥物用量同時嚴密觀察毒性反應（如肌陣攣）。對於腎功能不全患者，氫嗎啡酮和羥考酮優於可待因和嗎啡。當患者肌酐清除率低於30mL/min/1.73m2時，不應使用可待因，因為即使很小的劑量也會產生相當的毒性反應。羥考酮的一些活性代謝物可以集聚在腎功能不全患者體內，但相較嗎啡要更為安全。有研究報道和數據資料顯示，芬太尼的常規劑量可用於輕中度腎功能不全和正在進行血液透析的患者，前提是用藥時實施得當的呼吸和循環方面指標的監測。
患有肝炎、肝硬化或肝臟惡性腫瘤等嚴重影響到肝功能的疾病，將大大提高阿片的生物利用度，這些患者用藥時起始劑量減半並且間隔時間加倍。
阿片藥常見的不良反應包括便秘，噁心嘔吐，嗜睡，意識模糊和呼吸抑制，其中便秘使得患者難以耐受，從而導致依從性下降，推薦番瀉葉或比沙可啶等腸道刺激劑，聚乙二醇或氫氧化鎂等滲透性藥物或二者聯用。嚴重噁心嘔吐時，可給予小劑量氟哌啶醇（0.5mg）或昂丹司瓊4mg）；。
1.5度洛西汀 一種5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑，因其作用於下行抑制系統的中樞機制而具有確切的鎮痛效應。隨機對照研究表明度洛西汀對糖尿病周圍神經痛，纖維肌痛綜合徵，慢性下腰痛和膝關節炎疼痛有療效[6, 7]。除下腰痛之外，其它3種疼痛已被FDA獲准作為度洛西汀的臨床適應證[8, 9]。
度洛西汀的主要不良反應是口乾，噁心，便秘，腹瀉，乏力，眩暈，嗜睡和失眠。噁心一般是輕中度的，並大都於1周內消除。度洛西汀應慎用於肝損或過量飲酒患者，因其可能導致肝酶升高，肝炎，黃疸和肝衰竭等狀況。
中重度的慢性膝關節或背部的疼痛服用對乙醯氨基酚或阿片類藥無效或部分有效時，可單獨或聯合度洛西汀。
1.6加巴噴丁和普瑞巴林 二者均為新型抗癲癇藥，主要用於成人癲癇部分性發作、皰疹後神經痛（PHN）和焦慮障礙的治療。它是一種 GABA類似物，能與中樞神經系統中的電壓依賴性鈣通道α中樞亞基結合，降低谷氨酸、去甲腎上腺素、P物質和降鈣素基因相關肽等神經遞質的釋放。目前FDA已批准加巴噴丁用於帶狀皰疹後遺神經痛的治療；普瑞巴林適用於帶狀皰疹後遺神經痛、糖尿病周圍神經痛、纖維肌痛綜合徵和脊髓損傷後神經痛[10]。它們與其他藥物無相互作用，以原形從腎臟排出，因此腎功能不全時需要適當減量。加巴噴丁和普瑞巴林都需要根據療效逐漸加量，有研究證實，普瑞巴林的活性為加巴噴丁的3〜10倍
相較加巴噴丁，普瑞巴林僅需 1/4到 1/2的劑量就能達到同樣效果，且普瑞巴林滴定更為方便，只需幾周而不是加巴噴丁那樣所需數月。眩暈，嗜睡和外周水腫是最為常見的不良反應，並且在老年人群中更容易發生[11]。
加巴噴丁和普瑞巴林應作為老年患者帶狀皰疹後遺神經痛和/或糖尿病周圍神經痛的臨床一線用藥或者輔助用藥。使用時必須從低劑量開始並逐漸加量至有效鎮痛，不良反應可控或不超過最大推薦使用劑量。
2局部用藥
2.1非甾體類藥局部貼劑 雖然胃腸道，心血管和腎臟方面的不良反應限制了NSAIDs在臨床上尤其是在老年人群的使用。非甾體類局部貼劑作為替代性選擇，可顯著降低全身性不良反應，並在治療肌肉骨關節疼痛方面不亞於口服製劑的療效。
2.2辣椒素軟膏 從紅辣椒中提取，主要研發用於處理神經病理性疼痛，其機理是激活TRPV1通道離子。當塗於皮膚上，可通過消耗致痛介質P物質而達到脫敏不應期延長，從而產生鎮痛效應。8%高濃度劑型在治療一些有適應證的帶狀皰疹後遺神經痛和HIV神經痛患者方面有一定療效。
2.3利多卡因貼劑 對於帶狀皰疹後遺神經痛是安全有效且耐受良好。但對於其他一些類似的神經痛如開胸綜合徵，或者骨關節炎和背痛等情形，由於缺乏有效依據，我們強烈建議不要使用。最常見的不良反應只是輕微的皮膚反應，而沒有藥物相互作用。
有效處理老年慢性疼痛始於徹底的目的設定和多維評估。在藥物選擇，起始劑量及後續劑量滴定調整時，不僅要考慮到老年人生理性退化，還要注意到一些並存疾病對藥代動力和藥效的影響，需要有效平衡老年人減輕疼痛之時跌倒、認知障礙等風險因素。需要謹慎細緻！
參考文獻
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