【關鍵詞】兒童
肘部骨折占兒童所有骨折的10％，而其中髁上骨折占75％［1］。多發於6～7歲的兒童。若處理不當常可導致神經、血管損傷，Wolkmann缺血攣縮以及肘內翻併發症的發生。因此 治療 頗有爭議。對兒童肱骨髁上骨折的治療 目前 臨床上非手術及手術治療均較為普遍，在強調選擇最佳治療 方法 使骨折斷端解剖復位的同時固定方法十分重要。手術內固定方式多，有閉合復位經皮穿刺克氏針內固定、切開復位克氏針內固定、切開復位張力帶鋼絲克氏針內固定、骨片釘內固定、可吸收螺絲釘內固定。本文就兒童肱骨髁上骨折內固定治療及有關細節 問題 綜述如下。
1 閉合復位經皮穿刺克氏針內固定
Swenson［2］1948年首次使用閉合復位經皮穿刺交叉克氏針固定技術以來，因該方法創傷小，復位效果好，固定時間短等優點得到了廣泛的推廣。但是其併發症較多：包括骨折再移位、肘內翻、醫源性尺神經損傷和針道感染等。其中醫源性尺神經損傷為較嚴重的併發症，其發生率0～8％不等［3］。Charles等［4］報道這種治療方法在降低感染率方面起到了主要作用。但在克氏針的最佳入路和配置方式上國內外學者存在有爭議。為避免此併發症，人們先後對克氏針的固定方法進行了改良，包括交叉克氏針固定、外側2根平行克氏針固定和外側2根克氏針交叉固定(交叉點不通過骨折線)。對這3種固定方法進行生物力學 分析 後發現外側交叉在內外翻力學測試時穩定性強於外側平行。外側交叉與交叉克氏針相比，在伸屈內翻、外翻穩定性相似；在軸向旋轉測定中，交叉克氏針更穩定［5］。國內潘立勇等［6］以兒童屍體上肢標本作生物力學試驗，比較了3種克氏針固定方法（內外髁交叉克氏針、外側交叉克氏針、外側平行克氏針)在生物力學方面的穩定性，結果發現內外髁交叉克氏針組與外側交叉克氏針組、外側平行克氏針組相比，在抗旋轉、抗側彎、抗側向移位等方面均有明顯的優越性(P<0.05)。經皮克氏針固定中運用內外側交叉克氏針固定可以提供可靠的穩定性，最大限度地預防由於復位後骨折遠端移位造成的肘內翻［7］，故交叉克氏針固定仍是最穩定的固定方法［8］。這種方法治療兒童肱骨髁上骨折不僅創傷小，避免了開放復位對組織的損傷，而且楊建平等［9］報道，可以避免骨折遠端向尺側再移位，防止骨折畸形復位形成肘內翻，特別是對Gartland Ⅱ、Ⅲ型有部分和完全移位的骨折，應作為首選方法。David等［10］報道克氏針的配置雖不 影響 維持Gartland Ⅱ、Ⅲ型骨折的復位，但交叉克氏針比外側克氏針更易導致醫源性神經的損傷，他們認為兒童肱骨髁上骨折不管是Gartland Ⅱ型還是Ⅲ型僅用外側克氏針固定是安全、有效的治療方法，他們不主張機械性地 應用 交叉克氏針固定的方法治療兒童肱骨髁上骨折。李文霞等［11］將傳統的內外側交叉針在入路和固定方式上作了改進，採用皮外張力固定治療兒童肱骨髁上骨折，不僅可降低醫源性神經損傷率，而且能有效預防肘內翻的發生。也有不同學者［12～14］指出，該方法治療兒童肱骨髁上骨折會造成新的神經、血管損傷，遺留肘部畸形及肘關節功能障礙。因此，這種治療方法在克氏針的入路和配置以及避免醫源性損傷上還需要深入的 研究 。
2 切開復位克氏針內固定
切開復位克氏針固定的指征包括閉合復位不滿意或有明顯神經、血管損傷者。Mulhall等［15］認為開放復位內固定治療兒童移位性肱骨髁上骨折是安全有效的基本治療方法。手術入路包括前方入路、外側入路、內側入路和後方入路。Maarten等［16］應用前方入路治療了26例肱骨髁上骨折的患兒，同時32例患兒採用外側入路或者外側+內側入路治療作為對照。他們認為，前路手術的優點在於：(1)可以清除前方血腫，降低軟組織內的壓力；(2)清除暴露骨折端，並且可以觀察是否有神經、血管、肌肉的損傷或嵌插；(3)可以觀察到有無對位不良包括旋轉，並可同時觸及內外髁；(4)暴露清楚，術中易於穿過克氏針。所以前方入路簡單、安全，且癒合後的瘢痕與肘前皮膚橫紋融合，外觀不明顯且肘關節功能良好。Richard等［17］提出肱骨髁上骨折遠端向後外側移位者採用內側入路，向後內側移位者外側入路；後方移位者前方入路。屈曲性骨折宜採用內側入路。他們認為這樣選擇入路理由是因為通過撕裂的骨膜暴露骨折斷端，可以使骨折端不致於進一步缺血或不穩定。王曉等［18］將病人分成2組，分別以後方入路和外側入路進行手術，比較2組術後肘關節功能，結果後方入路肘關節功能優良率63.6％，側方入路96.6％；並指出後方入路弊大於利，其對肘部創傷較大，特別是肱三頭肌腱的切斷，破壞了肱三頭肌的完整性，影響了肘關節後方的穩定。雷偉等［19］認為手術應儘可能地選用前外側或後外側切口，除非必要，最好不選用肘後部縱劈肱三頭肌腱的手術切口，這種切口對組織損傷大。楊建平等［9］認為肘後側入路有嚴格的手術適應證。葛亞東［20］報道，利用肘前小切口入路治療嚴重的兒童肱骨髁上骨折，優良率90％，肘內翻發生率10％。雖然國內外在手術的入路問題上存在有爭議，但多數學者認為外側入路為佳。手術切開復位內固定雖有時能獲得較滿意的復位，但不能防止肘內翻發生［21］，因此，對兒童肱骨髁上骨折防止肘內翻有待進一步探索。
3 切開復位張力帶鋼絲克氏針內固定
王春等［22］分別用交叉克氏針加「8」字形鋼絲、平行克氏針、交叉克氏針等3種方法固定，分拉伸、彎曲和扭轉3種情況進行測試。結果交叉克氏針加「8」字形鋼絲固定無論在強度還是剛度方面均優於單用交叉克氏針，更比平行克氏針內固定的效果強得多，前者比後者強度平均高出12％、30％，剛度平均高出１５％、13％。楊勇等［23］做生物力學試驗證實了改良張力帶鋼絲的內固定效果明顯優於交叉克氏針，其穩定性能可以滿足術後肘關節主動活動的生物力學要求，且可隨活動的程度將骨折分離、側傾、旋轉等有害應力轉化為利於骨折癒合與塑型模造的可變化壓應力，術後可早期進行肘關節伸屈功能鍛鍊。連鴻凱等［24］在張力帶內固定治療肱骨髁上骨折中，先在屍體上模擬造成尺偏型肱骨髁上骨折，採用克氏針張力帶內固定，進行生物力學試驗，證實固定牢靠，並觀察到應用張力帶後由於外側加壓，使內側稍有分離，糾正壓縮缺損，防止肘內翻，而且可有效避免肢體重力及前臂位置導致肘內翻發生。作者認為切開復位張力帶鋼絲克氏針內固定雖然符合肘關節生物力學要求，能早期進行肘關節伸屈功能鍛鍊可以減少肘關節僵硬、減少肘內翻發生，是較為理想的內固定方法，但因創傷大，出血多，操作相對較困難，術後有感染、會造成新的神經及血管損傷的危險，故也應嚴格其適應證。
4 骨片釘內固定
隨著內固定材料的 發展 ，人們逐漸認識到骨片釘內固定的優點，應用骨片釘治療兒童肱骨髁上骨折也取得較好的效果［25，26］。傳統上使用克氏針或螺釘作為內固定，但因克氏針自身無螺紋，而易造成骨片固定不牢，易鬆動旋轉，且因克氏針無加壓作用，易造成骨折癒合延遲，甚至骨不連。而螺釘固定操作過程又較複雜，需預先鑽孔，鑽孔時骨片不易固定，且鑽孔過程中可能造成骨片碎裂，而不適用於較小的骨片。新設計的骨片釘系統，與常規螺釘一樣，骨片釘系統的螺紋部分有不同規格的長度，適合於不同部位，不同大小的骨塊［27］。它可以在骨折遠端構成適當的壓縮，增加了骨折的穩定性，有利於骨折的癒合［25］。而且，由於固定可靠，縮短了外固定時間，有利於關節功能的恢復［28］。儘管帶螺紋的骨片釘穿越骨骺違反了兒童骨折的治療原則［29］，但李敬中等［25］近期的隨訪顯示骨片釘穿越骨骺並未造成明顯的生長障礙，這與Conner、Smith的觀察結論是一致的［30］。另外在骺軟骨上加壓是否會導致骨骺的生長障礙尚待進一步的觀察。由於骨片釘其脆性大，易折斷，鑽入操作時不宜過多改變方向，需接觸放射線，設備要求高，增加針道感染的機會。骨片釘內固定治療兒童肱骨髁上骨折目前尚缺乏大宗的遠期隨訪資料。
5 可吸收螺絲釘內固定
金屬張力帶技術被認為是較為理想的內固定方法，缺點是金屬腐蝕及皮膚刺激感，且需2次手術取出內固定物。鄭建英等［31］用可吸收螺絲釘固定兒童肱骨髁上骨折也取得滿意效果。可吸收螺絲釘固定兒童肱骨髁上骨折雖然能免去2次手術的痛苦，也無金屬內固定物的腐蝕性，可逐漸將骨折的機械固定轉化為生物學固定，利於骨質重建，釘尾露出骨緣較少，避免對尺神經的損傷，利於兒童早期功能鍛鍊，最大限度促進肘關節功能的恢復。但可吸收螺絲釘直徑較大，有螺紋結構，穿過骨骺進行固定，損傷兒童骺板，這與兒童骨折治療AO原則［32］不相符。可吸收螺絲釘內固定兒童肱骨髁上骨折目前也缺乏大宗的遠期隨訪資料。
綜上所述許多學者對兒童肱骨髁上骨折的治療方法的選擇作了研究。具有相當豐富的經驗，但由於其損傷年齡及解剖位置特殊，兒童肱骨髁上骨折的治療方法的選擇，應根據臨床實際情況作出判斷並靈活應用，應用適當的治療方法力求解剖復位，合理的固定及適當的體位，以保證骨折的迅速癒合和早期肢體功能的順利恢復。
轉貼於論文聯盟 http://www.lwlm.com
肘部骨折占兒童所有骨折的10％，而其中髁上骨折占75％［1］。多發於6～7歲的兒童。若處理不當常可導致神經、血管損傷，Wolkmann缺血攣縮以及肘內翻併發症的發生。因此 治療 頗有爭議。對兒童肱骨髁上骨折的治療 目前 臨床上非手術及手術治療均較為普遍，在強調選擇最佳治療 方法 使骨折斷端解剖復位的同時固定方法十分重要。手術內固定方式多，有閉合復位經皮穿刺克氏針內固定、切開復位克氏針內固定、切開復位張力帶鋼絲克氏針內固定、骨片釘內固定、可吸收螺絲釘內固定。本文就兒童肱骨髁上骨折內固定治療及有關細節 問題 綜述如下。
1 閉合復位經皮穿刺克氏針內固定
Swenson［2］1948年首次使用閉合復位經皮穿刺交叉克氏針固定技術以來，因該方法創傷小，復位效果好，固定時間短等優點得到了廣泛的推廣。但是其併發症較多：包括骨折再移位、肘內翻、醫源性尺神經損傷和針道感染等。其中醫源性尺神經損傷為較嚴重的併發症，其發生率0～8％不等［3］。Charles等［4］報道這種治療方法在降低感染率方面起到了主要作用。但在克氏針的最佳入路和配置方式上國內外學者存在有爭議。為避免此併發症，人們先後對克氏針的固定方法進行了改良，包括交叉克氏針固定、外側2根平行克氏針固定和外側2根克氏針交叉固定(交叉點不通過骨折線)。對這3種固定方法進行生物力學 分析 後發現外側交叉在內外翻力學測試時穩定性強於外側平行。外側交叉與交叉克氏針相比，在伸屈內翻、外翻穩定性相似；在軸向旋轉測定中，交叉克氏針更穩定［5］。國內潘立勇等［6］以兒童屍體上肢標本作生物力學試驗，比較了3種克氏針固定方法（內外髁交叉克氏針、外側交叉克氏針、外側平行克氏針)在生物力學方面的穩定性，結果發現內外髁交叉克氏針組與外側交叉克氏針組、外側平行克氏針組相比，在抗旋轉、抗側彎、抗側向移位等方面均有明顯的優越性(P<0.05)。經皮克氏針固定中運用內外側交叉克氏針固定可以提供可靠的穩定性，最大限度地預防由於復位後骨折遠端移位造成的肘內翻［7］，故交叉克氏針固定仍是最穩定的固定方法［8］。這種方法治療兒童肱骨髁上骨折不僅創傷小，避免了開放復位對組織的損傷，而且楊建平等［9］報道，可以避免骨折遠端向尺側再移位，防止骨折畸形復位形成肘內翻，特別是對Gartland Ⅱ、Ⅲ型有部分和完全移位的骨折，應作為首選方法。David等［10］報道克氏針的配置雖不 影響 維持Gartland Ⅱ、Ⅲ型骨折的復位，但交叉克氏針比外側克氏針更易導致醫源性神經的損傷，他們認為兒童肱骨髁上骨折不管是Gartland Ⅱ型還是Ⅲ型僅用外側克氏針固定是安全、有效的治療方法，他們不主張機械性地 應用 交叉克氏針固定的方法治療兒童肱骨髁上骨折。李文霞等［11］將傳統的內外側交叉針在入路和固定方式上作了改進，採用皮外張力固定治療兒童肱骨髁上骨折，不僅可降低醫源性神經損傷率，而且能有效預防肘內翻的發生。也有不同學者［12～14］指出，該方法治療兒童肱骨髁上骨折會造成新的神經、血管損傷，遺留肘部畸形及肘關節功能障礙。因此，這種治療方法在克氏針的入路和配置以及避免醫源性損傷上還需要深入的 研究 。
2 切開復位克氏針內固定
切開復位克氏針固定的指征包括閉合復位不滿意或有明顯神經、血管損傷者。Mulhall等［15］認為開放復位內固定治療兒童移位性肱骨髁上骨折是安全有效的基本治療方法。手術入路包括前方入路、外側入路、內側入路和後方入路。Maarten等［16］應用前方入路治療了26例肱骨髁上骨折的患兒，同時32例患兒採用外側入路或者外側+內側入路治療作為對照。他們認為，前路手術的優點在於：(1)可以清除前方血腫，降低軟組織內的壓力；(2)清除暴露骨折端，並且可以觀察是否有神經、血管、肌肉的損傷或嵌插；(3)可以觀察到有無對位不良包括旋轉，並可同時觸及內外髁；(4)暴露清楚，術中易於穿過克氏針。所以前方入路簡單、安全，且癒合後的瘢痕與肘前皮膚橫紋融合，外觀不明顯且肘關節功能良好。Richard等［17］提出肱骨髁上骨折遠端向後外側移位者採用內側入路，向後內側移位者外側入路；後方移位者前方入路。屈曲性骨折宜採用內側入路。他們認為這樣選擇入路理由是因為通過撕裂的骨膜暴露骨折斷端，可以使骨折端不致於進一步缺血或不穩定。王曉等［18］將病人分成2組，分別以後方入路和外側入路進行手術，比較2組術後肘關節功能，結果後方入路肘關節功能優良率63.6％，側方入路96.6％；並指出後方入路弊大於利，其對肘部創傷較大，特別是肱三頭肌腱的切斷，破壞了肱三頭肌的完整性，影響了肘關節後方的穩定。雷偉等［19］認為手術應儘可能地選用前外側或後外側切口，除非必要，最好不選用肘後部縱劈肱三頭肌腱的手術切口，這種切口對組織損傷大。楊建平等［9］認為肘後側入路有嚴格的手術適應證。葛亞東［20］報道，利用肘前小切口入路治療嚴重的兒童肱骨髁上骨折，優良率90％，肘內翻發生率10％。雖然國內外在手術的入路問題上存在有爭議，但多數學者認為外側入路為佳。手術切開復位內固定雖有時能獲得較滿意的復位，但不能防止肘內翻發生［21］，因此，對兒童肱骨髁上骨折防止肘內翻有待進一步探索。
3 切開復位張力帶鋼絲克氏針內固定
王春等［22］分別用交叉克氏針加「8」字形鋼絲、平行克氏針、交叉克氏針等3種方法固定，分拉伸、彎曲和扭轉3種情況進行測試。結果交叉克氏針加「8」字形鋼絲固定無論在強度還是剛度方面均優於單用交叉克氏針，更比平行克氏針內固定的效果強得多，前者比後者強度平均高出12％、30％，剛度平均高出１５％、13％。楊勇等［23］做生物力學試驗證實了改良張力帶鋼絲的內固定效果明顯優於交叉克氏針，其穩定性能可以滿足術後肘關節主動活動的生物力學要求，且可隨活動的程度將骨折分離、側傾、旋轉等有害應力轉化為利於骨折癒合與塑型模造的可變化壓應力，術後可早期進行肘關節伸屈功能鍛鍊。連鴻凱等［24］在張力帶內固定治療肱骨髁上骨折中，先在屍體上模擬造成尺偏型肱骨髁上骨折，採用克氏針張力帶內固定，進行生物力學試驗，證實固定牢靠，並觀察到應用張力帶後由於外側加壓，使內側稍有分離，糾正壓縮缺損，防止肘內翻，而且可有效避免肢體重力及前臂位置導致肘內翻發生。作者認為切開復位張力帶鋼絲克氏針內固定雖然符合肘關節生物力學要求，能早期進行肘關節伸屈功能鍛鍊可以減少肘關節僵硬、減少肘內翻發生，是較為理想的內固定方法，但因創傷大，出血多，操作相對較困難，術後有感染、會造成新的神經及血管損傷的危險，故也應嚴格其適應證。
4 骨片釘內固定
隨著內固定材料的 發展 ，人們逐漸認識到骨片釘內固定的優點，應用骨片釘治療兒童肱骨髁上骨折也取得較好的效果［25，26］。傳統上使用克氏針或螺釘作為內固定，但因克氏針自身無螺紋，而易造成骨片固定不牢，易鬆動旋轉，且因克氏針無加壓作用，易造成骨折癒合延遲，甚至骨不連。而螺釘固定操作過程又較複雜，需預先鑽孔，鑽孔時骨片不易固定，且鑽孔過程中可能造成骨片碎裂，而不適用於較小的骨片。新設計的骨片釘系統，與常規螺釘一樣，骨片釘系統的螺紋部分有不同規格的長度，適合於不同部位，不同大小的骨塊［27］。它可以在骨折遠端構成適當的壓縮，增加了骨折的穩定性，有利於骨折的癒合［25］。而且，由於固定可靠，縮短了外固定時間，有利於關節功能的恢復［28］。儘管帶螺紋的骨片釘穿越骨骺違反了兒童骨折的治療原則［29］，但李敬中等［25］近期的隨訪顯示骨片釘穿越骨骺並未造成明顯的生長障礙，這與Conner、Smith的觀察結論是一致的［30］。另外在骺軟骨上加壓是否會導致骨骺的生長障礙尚待進一步的觀察。由於骨片釘其脆性大，易折斷，鑽入操作時不宜過多改變方向，需接觸放射線，設備要求高，增加針道感染的機會。骨片釘內固定治療兒童肱骨髁上骨折目前尚缺乏大宗的遠期隨訪資料。
5 可吸收螺絲釘內固定
金屬張力帶技術被認為是較為理想的內固定方法，缺點是金屬腐蝕及皮膚刺激感，且需2次手術取出內固定物。鄭建英等［31］用可吸收螺絲釘固定兒童肱骨髁上骨折也取得滿意效果。可吸收螺絲釘固定兒童肱骨髁上骨折雖然能免去2次手術的痛苦，也無金屬內固定物的腐蝕性，可逐漸將骨折的機械固定轉化為生物學固定，利於骨質重建，釘尾露出骨緣較少，避免對尺神經的損傷，利於兒童早期功能鍛鍊，最大限度促進肘關節功能的恢復。但可吸收螺絲釘直徑較大，有螺紋結構，穿過骨骺進行固定，損傷兒童骺板，這與兒童骨折治療AO原則［32］不相符。可吸收螺絲釘內固定兒童肱骨髁上骨折目前也缺乏大宗的遠期隨訪資料。
綜上所述許多學者對兒童肱骨髁上骨折的治療方法的選擇作了研究。具有相當豐富的經驗，但由於其損傷年齡及解剖位置特殊，兒童肱骨髁上骨折的治療方法的選擇，應根據臨床實際情況作出判斷並靈活應用，應用適當的治療方法力求解剖復位，合理的固定及適當的體位，以保證骨折的迅速癒合和早期肢體功能的順利恢復。
轉貼於論文聯盟 http://www.lwlm.com
收藏