【關鍵詞】肺栓塞
肺栓塞(pulmonary thromboembolism,PTE)是嚴重威脅人類健康的重要疾病，在美國是繼高血壓、心肌梗死排序第3位的循環系統疾病。長期以來，我國醫學界一直將PTE視為少見病，以致造成大量的漏診、誤診，許多病人因此而致殘、致死［1］。急性PTE起病急，病死率高，在近期創傷、脊柱、下肢骨折後臥床，骨科手術後的病人中時有發生，而其臨床表現缺乏特異性，易造成誤診、漏診，值得複習，以提高警惕。
1 PTE的易患因素
肺栓塞是由血栓、氣栓、脂肪、瘤栓或羊水等栓塞引起，其中最常見的是靜脈系統的血栓隨血流堵塞肺動脈而發生的疾病，血栓多來自機體的深靜脈，肺栓塞患者中約80％存在深靜脈血栓(deep vEin thrombosis,DVT)［2］。下肢深靜脈是最常見的靜脈血栓形成部位。在致死性肺栓塞的病例中，下腔靜脈、髂總靜脈、股靜脈血栓出現的幾率是膕靜脈、足部靜脈血栓發生率的3倍［3］，Virchow提出靜脈血栓形成的3大誘因為血流滯緩，血管內膜損傷和血液凝固性增高。而創傷骨折後激活了DVT形成的3要素。王樂民［3］提出急性肺栓塞的危險因素為:(1)外傷、燒傷、術後、長期臥床；(2)肥胖；(3)充血性心功能不全;(4)惡性腫瘤；(5)妊娠;(6)經常口服避孕藥者；(7)真性紅細胞增多症；(8)深靜脈血栓形成；(9)靜脈瓣功能不全合併的靜脈曲張；(10)既往肺栓塞病史。別有學者報道人工關節置換術 應用 骨水泥可引起肺栓塞［4］。
程顯聲［5］報道127例急性PTE，下肢深靜脈血栓形成77例，陽性率占60.6％，長期臥床49例，占38.6％，肥胖症28例，占22.0％，骨折15例，占11.8％，原有慢性肺疾病11例，占8.7％，其中，最常見的易患因素是深靜脈血栓形成。呂厚山［6］報道833例患者行1202個人工膝關節置換術，在獲得隨訪的409例中，有2例老年女性發生深靜脈血栓導致肺栓塞於術後第7、11 d死亡。姚長海［7］報道5例骨科手術後肺栓塞，年齡40～78歲，5例均為肥胖體質，2例有糖尿病史，1例有腦血栓病史。其中人工股骨頭置換術1例，人工全髖關節置換術1例，右肱骨外科頸骨折內固定術1例，右肱骨腫瘤切除術及多發骨折內固定術各1例。5例中3例診斷及時，行溶栓 治療 後痊癒出院，2例搶救無效死亡。國內外 文獻 均見報道術後患者首次離床時突然倒下而猝死，也有排便後站立起來時發生猝死，這是由於下肢肌肉的運動將臥床血流瘀滯產生的血栓送回了肺動脈。堵塞了肺主動脈或肺動脈乾的分叉部使向肺回流的血液中斷，導致機體血液循環的連續性中斷，堵塞肺動脈30 s以上患者處於休克,數分鐘內死亡。術後發生急性肺栓塞死亡率升高的原因［2］為：(1)外科手術對局部組織的損傷，其中包括局部動靜脈損傷；(2)術後臥床，下肢肌肉泵功能作用消失，血流緩慢；(3)手術創傷的修復，凝血功能增強，但過強的凝血功能導致矛盾轉化，血栓生成增加，血栓隨靜脈回流至肺動脈；(4)可能存在先天性或獲得性凝血功能促進因子；(5)醫師對肺栓塞的診斷意識不強，對此病的理解不深或未能給予醫師充分診斷時間；(6)術後溶栓藥物的使用受到限制；(7)需多學科的密切配合。
2 PTE的臨床表現與診斷
PTE的臨床表現多種多樣，臨床醫生應熟悉其臨床表現結合病史及易患因素綜合 分析 ，並作相應檢查，從而減少PTE的誤診和漏診，使患者得到及時準確的治療。伍燕兵、楊嬡華［8］將臨床表現歸納為：(1)呼吸困難及氣促：是肺栓塞最常見的症狀，約80％～90％患者出現呼吸困難，其程度與栓塞面積有關；(2)胸痛：表現為胸膜炎性胸痛和心絞痛樣胸痛，胸膜炎性胸痛發生率約為40％～70％，提示栓塞部位靠近外周，預後可能較好，心絞痛樣胸痛的發生率約為4％～12％，體循環低血壓、冠狀動脈痙攣，右心室張力增高等因素引起冠脈血流減少，加之低氧血症和心肌耗氧量增加是引起心絞痛樣胸痛的重要原因，嚴重者可出現心肌梗死;(3)暈厥：是由於心輸出量突然下降造成的一過性腦供血不足引起，可以是PTE唯一首發症狀，多合併呼吸困難和氣促，往往為大塊栓子栓塞、死亡率高達40％，其中部分患者可猝死;(4)因呼吸困難和劇烈胸痛患者出現煩躁不安，驚恐和瀕死感，發生率約為55％，大面積PTE患者可出現血壓下降，甚至休克;(5)咳血：多於栓塞後24 h出現，主要反映局部肺泡血性滲出，早期為鮮紅色，數日後可變為暗紅色，占11％～30％；(6)咳嗽，多為乾咳或伴有少量白痰，繼發感染時可出現膿痰；(7)心動過速，心率>100次／min，多於栓塞後立即出現，發生率30％～40％；(8)發熱：因出血壞死物質吸收或繼發感染等因素約43％患者出現發熱。結合體檢患側呼吸運動減低，膈肌上抬，肺下界上移，肺底活動度減少，病變部位叩診呈濁音，聽診可聞及細濕羅音和哮鳴音；(9)可有下肢水腫及下肢深靜脈血栓形成的相應體徵等有助於診斷。翟振國等［9］提出對懷疑本病者宜儘快進行血氣分析，拍胸部X線片，做心電圖，常規行D—二聚體檢測，D—二聚體對PTE診斷的敏感性達92％～100％，其對急性PTE有較大的排除診斷價值，若其含量低於500 μg/L，可基本上除外急性PTE。酶聯免疫吸附法(ELISA)是較為可靠的檢測 方法 ，建議臨床上常規採用。超聲心動圖在PTE的診斷中具有非常重要的價值，在PTE症狀發生初期常被作為首選的檢查手段，起到提示和篩查作用，通過右心系統血栓和周圍靜脈血栓直接提示PTE，診斷可以迅速得到結果並可在床旁進行，對於提高PTE診斷和排除其他疾病，具有重要價值。胸X線片常常是首選的初篩檢查手段。肺梗塞特徵性X線片表現為尖端指向肺門的楔形陰影，肺不張或膨脹不全，肺動脈高壓徵象、右下肺動脈干增寬或伴截斷征，肺動脈段膨隆以及右心室擴大征，患側橫膈抬高，可見少量或中等量胸腔積液征等，僅憑X線胸片不能確診或排除PTE，但在提供疑似PTE線索和除外其它疾病方面，X線胸片具有重要作用。戴汝平等［10］指出肺動脈造影 目前 仍為PTE診斷的「金標準」，它不僅是診斷過程，同時也是介入治療的重要步驟，如機械消融或溶栓治療、下腔靜脈濾器置入等。但大約有6％併發症，0.5％的死亡率，對於急性PTE，病人處於緊急狀態下，此項檢查難以實行，而且碘過敏者、重度心、肝、腎功能不全者均為禁忌證，應用受到限制。胸部CT可直接證明血栓的存在。PTE的CT診斷主要依靠CT肺動脈造影(CTPA)，包括螺旋CTPA和 電子 束CTPA。屬無創性檢查，只要生命體徵平穩，應立即做CTPA檢查，因其可以直接顯示主肺動脈及肺段血管管腔，對腔內血栓部位，形態，範圍，血栓與管壁關係及內腔受損狀況清楚顯示。可鑑別胸肺疾病，電子束CT可以評價右心室功能，評價肺動脈血流灌注。核素肺通氣／灌注掃描(V／Q)是PTE的重要診斷方法，典型徵象是呈肺段分布的肺灌注缺損並與通氣顯像不匹配，同時可行雙下肢深靜脈顯影以明確有無下肢DVT存在［11］。
3 PTE的治療
對急性肺栓塞的病人要注意全身情況，保持安靜，絕對臥床，避免用力防止栓子再次脫落。嚴密監測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血氣的變化。給予吸氧提高PaO2，對合併嚴重呼吸衰竭可使用經面罩無創機械通氣或經氣管插管機械通氣，應避免氣管切開，以免在抗凝或溶栓過程中局部大量出血［11］，同時應維持心肺功能，抗休克和糾正心率失常。急性肺栓塞的治療包括溶栓治療、抗凝治療、介入治療和外科手術等［7］。常用的抗凝藥物為普通肝素、低分子量肝素和華法令；常用的溶栓藥物為尿激酶(UK)、鏈激酶(SK)和重組組織纖溶酶原激活劑(rtPA)，rtPA可使纖維蛋白溶解局限於血栓部位，而不至於出現全身性纖維蛋白溶解亢進。
程顯聲［5］將127例急性PTE患者分為3組，A組低分子量肝素和尿激酶聯合用藥70例，B組尿激酶溶栓治療31例，C組低分子肝素抗凝26例。結果A組有效率為90％，其中2例發生輕度鼻出血和牙齦出血，B組有效率為77.4％，1例發生輕度咯血，C組有效率為61.5％，2例發生輕度出血，證實聯合應用尿激酶溶栓和低分子肝素抗凝治療安全有效。郝東升［11］報道12例骨科圍手術期急性致死性肺栓塞病例。9例進行了溶栓及抗凝治療，4例給予低分子肝素靜脈推注，然後使用重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)，4例給予尿激酶溶栓，1例於肺動脈造影后行導管介入溶栓治療。溶栓結束後測定活化部分凝血活酶時間(APTT)小於對照組2倍時，開始抗凝治療。其中搶救成功7例，2例死亡，另3例心跳呼吸驟停者經搶救無效死亡。
溶栓治療是治療急性致死性PTE的基本方法，可迅速溶解部分和全部血栓，恢復肺組織再灌注，減少肺動脈阻力，降低肺動脈壓，改善右心室功能從而消除對左心室舒張的 影響 ，臨床症狀改善快，併發症少，並降低病死率和復發率。張學彬、呂維富［12］報道5例肺栓塞採用經皮介入碎栓，聯合局部灌注尿激酶加全身溶栓及抗凝治療大面積肺栓塞，結果技術成功率100％。所有患者均獲顯著臨床症狀改善，未見肺栓塞復發。王樂民［13］報道6例手術後發生的急性肺栓塞，採用肺動脈造影經皮導管導絲碎栓治療，證實其肺動脈內有大塊狀血栓栓塞，經碎栓治療後5例患者痊癒，使血流動力學迅速得到改善，明顯緩解臨床症狀。顧建平等［14］報道應用Amplatz血栓消融器治療31例髂股靜脈血栓，7例肺動脈栓塞，8例髂股動脈血栓。結果31例髂股靜脈血栓中22例下肢腫痛減輕，7例肺動脈栓塞缺氧症狀明顯改善，8例髂股動脈血栓下肢疼痛明顯減輕，46例均未發生明顯併發症，說明該方法對動靜脈血栓和急性肺栓塞安全有效。特別是對存在溶栓禁忌或溶栓失敗的患者具有重要的臨床價值［15］。另有學者［16］報道採用肺動脈切開取栓和內膜剝脫術治療慢性肺動脈栓塞可使患者肺動脈壓下降20～40 mmHg(1 KPa=7.5 mmHg)，使臨床症狀減輕，活動能力明顯提高。採用開胸肺動脈栓子切除術是治療急性PTE的重要手段，但手術風險大，死亡率高且國內僅少數 醫院 能完成手術［17］。
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