【摘要】研究 非退變型腰椎間盤突出症的界定及其 治療 方法 與療效。［方法］ 分析 文獻 明確非退變型腰椎間盤突出症的範疇，回顧性分析本院63個非退變型腰椎間盤突出症的臨床病例的治療與隨訪， 總結 不同治療方案的適用依據與療效。［結果］非退變型腰椎間盤突出症患者MRI片中椎間盤的信號改變主要表現在T2WI，全部病例的T2WI顯示突出的椎間盤與正常椎間盤相比信號稍減低，但其信號仍明顯高於退行性腰椎間盤突出症患者的椎間盤。保守治療、開窗髓核摘除術及後路椎間盤鏡髓核摘除術6個月有效率均在90%以上。腰部姿勢習慣優良患者療效的優良率顯著高於腰部姿勢習慣差的患者。［結論］非退變型腰椎間盤突出症應採用年齡與影像學特徵相結合的判斷標準來確定其範疇；保守治療突破過去以臥床休息和牽引為主的 內容 ，以麥氏手法聯合超短波治療、腰椎牽引及腰部姿勢醫療 教育 為主要內容的運動療法具有良好的療效；依各自指征，保守治療和手術治療均具有良好的近期療效，但中遠期療效的維持有賴於良好的腰部姿勢習慣。
【關鍵詞】腰椎間盤突出症 非退變型 治療
Abstract：［Objective］To study the definition of nondegenerative lumbar disc herniation and its treatment.［Method］ The concept was defined by analysis of literature and 63 nondegenerative lumbar disc herniation cases retrospectively and reviewed to choose the adequate treatment plan for different patients.［Result］MRI of patients with nondegenerative showed signal change in T2WI.All cases showed the intensity of herniated discs signal slightly reduced compared with the normal disc,but the signal was still significantly higher than that in patients with herniated lumbar degenerative disc disease.According to different indications,the patients recEived conservative treatment（25 patients）,interlaminar partial laminectomy（28 patients）and microscopic discectomy（15 patients）and achieved 90% efficiency.Excellent effectiveness rate of patients with good waist postural habits is significantly higher than that of patients with bad waist postural habits.［Conclusion］Nondegenerative lumbar disc herniation should be defined by the standard combined age and the imaging features.Conservative treatment means exercise therapy（mainly including Mchenzie mechanics principle plus ultrashort wave,lumbar traction and waist gesture medical education） which breakthroughs absolute bed rest and traction mainly in the past.According to the respective features,good recent effect can be achieved by taking conservative treatment and surgical treatment,but the maintain of long term efficacy depends on the good posture habits waist.
Key words:lumbar disc herniation; nondegenerative treatment
從1994年國內出現青少年腰椎間盤突出症的報道〔1〕至今，我國學者對此疾患的認識逐步加深,相關臨床論文與國外同時期文獻的內容大致相同，診治水平並無大的差異。鑒於青少年腰椎間盤突出與臨床上多見的中老年退變性腰椎間盤突出相比有其特殊性，這個名稱的產生確有其實際意義。但必須注意到青少年腰椎間盤突出症無論作為一個疾病名稱還是疾病亞型名稱其定義都無法準確描述，因為年齡界定存在爭議。究其源，此名稱為國外報道廣泛使用的adolescent lumbar disc herniation的翻譯，但國外亦無嚴格定義。 英語 中adolescents指13~17歲，即青春期年齡，而18~20歲稱young adults〔1〕。因此，較早時期的文獻大多認為年齡上限界定在18歲或20歲，這主要體現了青少年一詞的一般生 理學 或 社會 學含義，並無充足的醫學 科學 根據。一種新近頗受關注的觀點認為，椎體終板約在21歲左右與椎體融合，這個年齡界限應該劃在21歲〔2〕。實際上終板融合的年齡即使在同一種族個體差異也很大，更不用說不同種族。如果界定在21歲，那麼22歲終板未融合的腰椎間盤突出患者就被遺漏了。而且，即使終板已經融合，22歲的腰椎間盤突出患者的臨床表現、治療策略與預後特點也更接近青少年而不是中老年。可見，終板融合與否與這個名稱本來的意義並無必然聯繫。因此，單純由年齡來界定此症面臨無法克服的困難。幾乎所有作者使用此名稱的含義都是指年輕患者的腰椎間盤在尚未發生退行性變的情形下向椎體後方突出壓迫神經根或硬脊膜並引起相應的臨床症狀或體徵的病症。可見 問題 的關鍵不在於具體年齡界限而在於椎間盤是否已發生退行性改變，而後者在臨床上根據影像資料完全可以判定。基於上述原因，採用非退變型腰椎間盤突出症的概念以描述此症，同時以年齡與影像學特徵相結合的判斷標準來確定其範疇似乎更為合理。本研究依此回顧性分析本院骨科和康復科1995年7月~2006年6月診治的63個臨床病例以探討其臨床特點和治療方法。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組63個病例，年齡13~26歲，平均18.2歲;男41例，女22例，就診時病史1 d~4周，平均5 d。隨訪6個月~11年，平均3.7年。每位患者都被詳細詢問職業、可能與疾病相關的工作和生活習慣、嗜好及創傷史，以幫助進行病因學分析。有明確腰部創傷史者37例，將嗜好上網、電腦遊戲、打麻將平均每日3 h以上持續超過一年和職業須持久坐位（如裁縫學徒）歸納為不良坐姿史，有不良坐姿史者23例。學生47例，運動員5例，裁縫學徒3例，無業者8例。既有不良坐姿史又有外傷史者6例，既無不良坐姿史又無外傷史的9例中，體型瘦弱者4例，適中者1例，肥胖者4例。
1.2 臨床表現
非退變型腰椎間盤突出症患者的症狀、體徵與退變型腰椎間盤突出症患者並無顯著區別，惟非退變型腰椎間盤突出症患者呈急性腰腿痛的比例較高（本組42例以急發腰腿痛就診，占66.7%），主要表現為疼痛難以忍受、直腿抬高試驗陽性（多小於30°）和膕繩肌緊張。
1.3 影像檢查
63例均行X線片檢查，41例行CT檢查，31例行MRI檢查，CT與MRI檢查均實施者9例。
1.4 治療及隨訪
保守治療25例（其中轉手術治療或緩解後復發再經手術治療5例），開窗髓核摘除術28例，後路椎間盤鏡髓核摘除術15例。保守治療採用以麥氏手法和腰椎牽引為主要內容的運動療法，除有嚴重急性神經根激惹症狀者之外不主張嚴格臥床休息，有嚴重急性神經根激惹症狀者經治療使疼痛緩解後亦不嚴格臥床，但所有患者保守治療期間都被嚴格禁止彎腰活動。鼓勵腰椎背伸鍛鍊，起床、拾物等日常活動都在保持腰椎的背伸位中完成。根據首次牽引或手法治療的改善程度制定保守治療計劃，必要時配合物理治療緩解腰背肌肉痙攣。保守治療不一定要求住院，疼痛可以忍受者在門診完成治療周期。治療期間進行詳細的腰部姿勢醫療教育，指導患者在工作和生活中嚴格避免持久不良坐姿；為運動損傷者分析其職業性訓練運動中的姿勢，儘量避免不良運動習慣。開窗髓核摘除術與後路椎間盤鏡髓核摘除術操作方法同常規。所有病例都在治療完成後3個月及6個月複診，複查X線片者5例，此後電話隨訪。
1.5 療效評分及統計分析
統一使用日本骨科學會（JOA）腰背痛評分標準進行治療前、治療後2周及6個月隨訪評分〔3〕。根據分值 計算 改善率，公式為改善率=（治療後分值-治療前分值）/（正常值-治療後分值）。改善率大於80%為優良，大於60%為有效，小於60%為無效。計算3種治療方法的優良率和有效率，行R×C卡方檢驗。23例有不良坐姿史者被特別關注坐姿改善情形，將坐姿習慣明顯改善的15例與坐姿習慣無明顯改善的8例分為2組，計算6個月隨訪JOA評分改善率，分優良、有效、無效3個等級，作為等級資料的兩樣本比較進行秩和檢驗。統計軟體為SPSS 12.0版。
2 結 果
2.1 影像學特徵
本組病例X線片無明顯異常41例，腰椎代償性側彎19例，生理前突變直21例，椎間隙輕度變窄12例，有腰骶結構異常者（包括隱性脊柱裂、腰骶部移行椎）6例。突出節段：單節段57例，其中L4、531例，L5S129例；多節段3例，均為L4、5與L5S1同時突出。突出部位：中央型15例，外側型45例，極外側型3例。所有平片和CT均無骨性增生，椎體和側隱窩骨性結構形態正常。CT與MRI均清楚顯示椎間盤突出及其對神經根或硬脊膜的壓迫。CT顯示伴黃韌帶肥厚11例，伴椎管狹窄17例，側隱窩狹窄23例；膨出型13例，突出型43例，游離型7例。MRI除橫斷面結構之外，矢狀面顯示椎間盤整體位置，椎間盤的含水量。MRI片中椎間盤的信號改變主要表現在T2WI，全部病例的T2WI顯示突出的椎間盤與正常椎間盤相比信號稍減低，但其信號仍明顯高於退行性腰椎間盤突出症患者的椎間盤，說明椎間盤的含水量只是稍有減少（圖1、2）。表1 3種治療方法的優良率比較（治療後2周） 註：各表中A為保守治療，B為開窗髓核摘除術，C為後路椎間盤鏡髓核摘除術。表1及表2中保守治療25例中有5例3周後轉手術治療或緩解後短期內復發再經手術治療，故總數多5例。表1、表2均將保守治療按25例和20例各計算一次卡方值，其意義見討論部分。保守治療按25例時，其優良率低於手術治療組（P＜0.05），2種手術治療優良率的差異無統計學意義（P＞0.05）（總表卡方檢驗：卡方值x2=6.405，v=2，P=0.045，卡方分割後各組比較：A-B：卡方值x2=5.747，v=1，P=0.017＞0.0125；B-C：連續性校正卡方值x2=0.003，v=1，P=0.960＞0.0125；A-C：卡方值x2=2.374，v=1，P=0.123，皆無差異；BC合併與A：卡方值x2=6.242，v=1，P=0.012＜0.05）。保守治療按20例時，3種療法優良率的差異無統計學意義（P＞0.05）（Fisher檢驗：卡方值x2=1.784，v=2，P=0.446）］。表2 3種治療方法的有效率比較（治療後2周）註：保守治療按25例時，其有效率低於手術治療組（P＜0.05），2種手術治療有效率的差異無統計學意義（P＞0.05）（Fisher檢驗：總表卡方值x2=6.934，v=2，P=0.025，有差異。卡方分割後組間比較：A-B：卡方值x2=6.687，v=1，P=0.010＜0.0125，有差異；B-C：連續性校正卡方值x2=0.013，P=0.908＞0.0125；A-C：連續性校正卡方值x2=1.413，P=0.235；BC合併與A：連續性校正卡方值x2=5.663，v=1，P=0.017＜0.05）；保守治療按20例時，3種療法有效率的差異無統計學意義（P＞0.05）（Fisher檢驗：卡方值x2=1.836，v=2，P=0.392，無差異）。表3 3種治療方法的優良率比較（治療後6個月）
治療方法優良非優良合計優良率（%）A1822090B2532889.3C1321586.7合計5676388.9
注:治療後6個月，3種療法優良率的差異無統計學意義（P＞0.05）（Fisher檢驗：卡方值x2=0.333，P=1.0）。表4 3種治療方法的有效率比較（治療後6個月）
治療方法有效無效合計有效率A20020100B2622892.9C1411593.3合計6036395.2
注:治療後6個月，3種療法有效率的差異無統計學意義（P＞0.05）（Fisher檢驗：卡方值x2=1.511，P=0.598）。2.3 治療後6個月隨訪JOA評分與坐姿習慣相關性分析
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