作者：劉雪濤, 李忠, 張成進, 曲連軍, 劉學勝, 常正奇, 王蕾
【摘要】［目的］ 總結 兒童肱骨遠端全骺分離的解剖基礎、損傷特點及診斷要點，探討手術 治療 的 方法 、意義及相關 問題 的處理。［方法］1998～2006年，收治12例肱骨遠端全骺分離患兒，按Delee分型：A型2例，B型4例，C型6例，受傷至手術時間12 h之內4例，24 h之內3例，24～72 h 5例，均行切開復位克氏針內固定，術後拍片複查，3～6周拔除克氏針行功能鍛鍊。［結果］本組12例，隨訪6個月～8年，平均37個月，骨折癒合時間3～6周，平均4.6周；患肘屈伸活動良好，無1例發生肘內翻。［結論］手術切開復位內固定治療兒童肱骨遠端全骺分離，可以解剖復位，預防肘內翻，最大程度地恢復患肢功能。
【關鍵詞】肱骨遠端骨折； 骨骺分離； 手術； 兒童
兒童肱骨遠端全骺分離的發病率占兒童全身各部位骨骺損傷的2.4%，占肘部損傷的1.2%［1］，臨床上雖並不常見，但容易誤診，如果失治、誤治，會導致患兒患肢發育畸形，功能受限，因此對治療的要求比較高。本院自1998年6月～2006年12月，收治兒童肱骨遠端全骺分離患兒12例，均行切開復位克氏針內固定手術治療，效果滿意，現報告如下。
1 資料和方法
1.1 臨床資料
12例中，男8例，女4例；年齡6個月～8歲，平均4.6歲；左側5例，右側7例；致傷原因：跌傷6例，墜落傷3例， 交通 傷2例，扭傷1例；受傷至手術時間12 h之內4例，24 h之內3例，24～72 h 5例。按Delee［2］分型：A型2例，年齡12個月以內，肱骨小頭骨化中心出現以前，無干骺端碎片，屬SalterHarrisⅠ型；B型4例，年齡3歲以下，肱骨小頭骨化中心已出現，無或有菲薄的干骺端碎片，屬SalterHarrisⅠ型或Ⅱ型；C型6例，年齡3歲以上，肱骨小頭骨化中心發育較好，帶有較大幹骺端骨塊，屬SalterHarrisⅡ型。
1.2 手術方法
基礎麻醉或臂叢麻醉，選用肘外側、肘內側或者肘內外側聯合入路，顯露骨骺分離部位，顯露過程中儘量避免鈍性剝離，以免日後創面滲血血腫機化。同時應儘量少剝離骨骺及干骨端軟組織，以免 影響 骨骺及骺板血運。清除骨折端之間的淤血、碎骨片、嵌插的軟組織，以手指捏住骨折遠端，將肘關節屈曲旋前，分離的骨骺即可復位。復位時以手指感覺骨端的前、後、內、外側的連續線比較順滑，無間隙、台階，遠端整體有前傾的角度即可。選用細克氏針「順行」穿針交叉固定，自肱骨內上髁、外上髁處穿入，達肱骨近端骨皮質。檢查骨折端穩定，沖洗、閉合切口。術後屈肘90°，前臂旋前位石膏固定2周，拆除石膏，順序漸進行肘關節功能鍛鍊。拍片複查骨折癒合則拔除克氏針，繼續功能鍛鍊。
2 結果
本組12例，隨訪6個月～8年，平均37個月，根據臨床與X線檢查，按Docle's肘關節功能評定標準，優：9例，肘關節活動無受限，無疼痛及肘內翻畸形；良：3例，肘關節屈伸活動範圍在110°以上，功能無影響，外形正常。本組優良率為100%，無傷口感染、神經損傷、骨化性肌炎發生。
典型病例
患兒，男，7歲，因玩鬧時不慎摔倒致左肘部腫脹、畸形、疼痛、活動受限30 h於2006年3月10日入院。入院前曾在當地 醫院 行多次手法復位、夾板固定。專科情況：左肘關節半屈，肘部腫脹明顯，壓痛，淤斑，有多個張力性水皰，肘關節異常活動，肘後三角關係觸摸不清，前臂感覺、運動正常。傷後XP示：左肱骨遠端骨骺連同尺橈骨向肱骨近端內上方移位，但肱骨小頭骨骺與尺橈骨關係正常（圖1）。當地醫院整復後XP示：肱骨遠端骨骺連同尺橈骨仍向肱骨近端內側移位（圖2）。入院診斷：左肱骨遠端全骺分離（C型）。急診在臂叢麻醉下行切開復位交叉克氏針內固定術，術後拍片複查示骨折復位良好（圖3）。6周後骨折癒合良好，拔除鋼針（圖4）。6個月後複查，肘關節功能良好（圖5、6）。
圖1 肱骨遠端骨骺連同尺橈骨向內上移位（略）
圖2 多次手法整復後，移位仍未得到完全糾正（略）
圖3 切開復位克氏針固定後，移位完全糾正（略）
圖4 術後6周，骨折癒合，拔除克氏針（略）
圖5 6個月後，伸肘良好，無肘內翻（略）
圖6 6個月後，屈肘活動良好（略）
3 討論
3.1 肱骨遠端骨骺的解剖特點及損傷機制
小兒肱骨遠端在出生時X線片完全不顯影，隨著生長發育，各骨骺的骨化中心陸續出現。其順序為：肱骨小頭1～2歲；內上髁7～8歲；滑車9～11歲；外上髁11～13歲，閉合年齡在16～18歲。肱骨小頭與滑車連成一塊，與肱骨縱軸成約25°的前傾角，滑車略低於小頭，肘關節伸直時成5°～7°的攜帶角［3］。
在兒童時期關節部位的損傷中，骨骺損傷遠比韌帶損傷和關節脫位多見，經 研究 證實，其原因在於骺板的強度較肌腱、韌帶弱2～5倍［4］。所以當關節部位遭受的外來暴力尚不足以發生韌帶損傷和關節脫位時，已可造成骨骺的損傷。骨骺在組織學上分為四層：靜止細胞層、生髮細胞層、肥大細胞層、退化細胞層（臨時鈣化帶）。在這四層中，強度最小的是肥大細胞層，骨骺分離的部位恆定發生於此層［5］，即SalterHarrisⅠ型或Ⅱ型，癒合後一般不會引起發育畸形。外髁、內髁骨折屬於Ⅲ、Ⅳ型，Ⅴ型可單獨發生，也可伴隨於其他各型，由於損傷了包括生長細胞層在內的各層，修復時會出現骨橋，引起骨骺發育的不平衡，容易出現畸形。由於骺板的血運屏障作用，肱骨遠端的血運來自2個方向：干骺側和骨骺側。在骺板兩側的血運中以骨骺側為重要，如果骨骺側血運破壞，將影響增殖細胞的發育出現早閉。兒童肱骨遠端全骺分離屬於SalterHarrisⅠ型或Ⅱ型，有時伴有Ⅴ型，如果能及早解剖復位，儘量少的破壞骨骺側的血運，將大多不會發生肘內翻等畸形。
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