【關鍵詞】 髓系細胞觸發受體1（TREM1）；炎症；診斷
髓系細胞觸發受體1(triggering receptor expressed on myeloid cell1，TREM1)是近年來發現的一種新型炎症激發受體〔1〕，在炎症反應的觸發和放大過程中具有重要作用。目前關於TREM1的研究熱點主要集中在膿毒血症、呼吸機相關肺炎以及肺炎診斷方面，由於TREM1能在這些炎症反應的早期診斷上提供重要價值，因此日益引起關注。本文擬對TREM1在以上炎症反應疾病中的診斷價值作一綜述。
1 TREM1的一般特徵
1.1 結構和分類
TREM是表達於髓樣細胞上的免疫球蛋白超家族成員〔1〕。目前已經確認的成員有6個，其中TREM14編碼具有潛在功能的Ⅰ型跨膜球蛋白，基因定位於鼠17號染色體、人6號染色體。其中TREM1與TREM2的結構有20%的同源性。人類的TREM1由含194個胺基酸殘基的胞外區、含29個胺基酸殘基的跨膜區、含5個胺基酸的胞漿區（不含信號轉導基序）共同構成。它結合糖基後分子量為30 kD，N端去糖基化後分子量為26 kD。Radaev等〔2〕提出TREM1由一個V形細胞外免疫球蛋白外區、一個帶高電荷賴氨酸殘基的跨膜區（TM）和短胞質尾（CYT）構成，其胞外功能區構成一種「從頭到尾」模式的二聚體。這種模式與抗體的V（H）V(L)區或T細胞受體的V區的「從頭到尾」模式不同。它可能包含由等效抗體CDR（互補決定區）結合環組成的2個獨立的配體結合部位，與NK細胞NKP44、白細胞受體MRF3和多種免疫球蛋白受體有同源性。TREM2包含一個含13個胺基酸的信號肽以及與之相接的154個胺基酸的胞外區，33個胺基酸的跨膜區、30個胺基酸的胞質區，胞外區中有兩個半胱氨酸可能參與形成IgSF V型摺疊的鏈內二硫化鍵。TREM3與TREM1、TREM2同源性分別為32%，20%。人類和動物的TREM基因序列及其表達有著明顯的種屬特異性，不同亞型髓細胞上的不同激活型TREM受體會導致功能上的差異〔3〕。
1.2 分布和基本功能
體外研究表明，TREM1在炎症反應的觸發和放大過程中起著重要的作用〔1〕。在胞外菌如G+細菌、G細菌和真菌的作用下，TREM1的表達明顯上調，而胞內菌如分枝桿菌屬結核菌卻無此作用。在胞外菌引起的炎症反應疾病中，TREM1廣泛表達於皮膚、淋巴結及肺組織，在嗜中性白細胞、CD14單核巨噬細胞、肺泡巨噬細胞、肉芽腫及周圍的單核細胞源性上皮樣細胞高表達。在非感染性疾病如牛皮癬、脈管炎、潰瘍性結腸炎，以及結核桿菌引起的肉芽腫或異物肉芽腫中TREM1很少表達或不表達。TREM1有促進炎症因子分泌的作用，能誘導中性粒細胞和單核細胞分泌腫瘤壞死因子(TNFα)、白細胞介素1β(IL1β)、干擾素γ(IFNγ)等促炎性細胞因子，中性粒細胞趨化因子白細胞介素8(IL8)，單核細胞趨化因子(MCP)1和MCP3，活化單核細胞表面的CD40、CD86和CD54等共刺激分子，還能誘導中性粒細胞釋放髓過氧化酶。表達於巨噬細胞和抗原提呈細胞表面的TREM2主要參與機體的慢性炎症反應。TREM1分為表達於細胞表面和可溶性兩種形式，可溶性TREM1(sTREM1)是診斷炎症性疾病的重要標誌物。目前關於sTREM1的確切來源尚不清楚，主要有2個假說：①TREM1 的mRNA剪切變異體編碼的一種缺乏跨膜結構域的分泌亞型。有研究人員發現單核細胞和CD34+骨髓細胞有一種TREM1的剪切變異體，但是sTREM1的量明顯低於在單核細胞中的真實水平〔4〕；②sTREM1是由有限的TREM1裂解產生的，因為進一步研究發現sTREM1的出現總伴隨著TREM1的下降。
1.3 信號轉導通路
目前關於TREM1確切的信號傳導機制尚不明確，明確配體尚未鑑定出。最近有研究人員發現在人血小板上表達TREM1受體〔5〕，也有人在膿毒血症病人血漿中發現TREM1受體〔6〕，在體外絲狀病毒中也發現其受體。DAP 12是一個在NK細胞、單核細胞、樹突細胞、巨噬細胞表面表達的新的帶有ITAM的轉細胞膜接受體分子。有研究顯示，當TREM1與配體結合後，TREM1的胞尾區與DAP12以非共價鍵結合形成受體復合物（TREM1/DAP12），從而導致DAP12胞內區域的ITAM酪氨酸殘基磷酸化，進而激活蛋白酪氨酸激酶SYK和(或)ZAP70，促使促磷脂醯肌醇3激酶(PI3K)、磷脂酯Gγ(PLCγ)、生長因子受體結合蛋白(cCbl)、Grb2、Vav、ERK等的磷酸化。最終激活中性粒細胞、單核細胞、巨噬細胞，促進前炎症因子TNFα和IL8的分泌〔7〕。非T細胞調節蛋白(NTAL)是一種表達於單核細胞、NK細胞、肥大細胞、B細胞的跨膜調節蛋白，Tessarz等〔8〕研究發現NTAL在TREM1/DAP12激活致炎症因子TNFα和IL8釋放過程中起著負向調節作用。在骨髓單核細胞中誘導NTAL表達水平下降的情況下發現，NTAL延長ERK磷酸化時間、提高了磷酸化的水平，延長了鈣的運動時間，同時NTAL通過廢除Grb2的抑制作用，促進鈣的運動，進而影響炎症因子的釋放。
2 TREM1在炎症反應性疾病中的診斷應用
2.1 膿毒血症
Bouchon等〔1〕利用脂多糖(LPS)誘導的鼠膿毒症休克模型，進行了針對TREM1靶點 治療 的研究。在LPS誘導的實驗性休克小鼠腹腔，中性粒細胞表面TREM1表達上調，將含鼠TREM1胞外區和人IgG1Fc段的融合蛋白於誘導內毒素血症的前1 h注入腹腔，70%的小鼠存活。小鼠注射LPS的中等致死量為621 mg，明顯高於對照組的467 mg，表明TREM1在膿毒血症中發揮著極其重要的作用。 Gibot等〔9〕研究表明血漿sTREM1在鑑別膿毒血症與SIRS 時最有價值。SIRS組血漿sTREM1平均濃度為22 ng/ml，膿毒血症組為183 ng/ml，感染性休克組為141 ng/ml，血漿sTREM1濃度在鑑別全身炎症反應綜合徵(SIRS)和膿毒血症上有著極高的價值，工作特徵曲線下面積（AUC）為0.97，而前降鈣素原AUC為0.85，C反應蛋白(CRP)的AUC為0.77。以60 ng/ml為標準，血漿sTREM1在鑑別SIRS與膿毒血症、感染性休克的敏感性達96%，特異性89%。
2.2 呼吸機相關性肺炎（VAP）
目前VAP的診斷標準尚不統一，常用的美國國家 醫院 感染監測系統（NNIS）關於VAP的診斷包括以下幾方面：X線胸片上新出現浸潤陰影或原有浸潤陰影擴大，同時具有下列3項中的兩項及兩項以上①體溫>38℃；②白細胞計數增高或降低；③膿性痰。但是具體實踐中缺乏統一標準，主觀差異較大。臨床肺部感染評分（CPIS）對診斷VAP也有著一定的意義，但是操作繁瑣。支氣管肺泡灌洗，微生物定量培養應用難以推廣；細菌培養需24～48 h，延遲診斷。 Gibot等〔10〕報道檢測支氣管肺泡灌洗液中的sTREM1的濃度對快速診斷細菌性或真菌性肺炎有價值，敏感性達98%、特異性90%。但在隨後的Determann等〔11〕研究支氣管肺泡灌洗液中sTREM1濃度檢測在診斷呼吸機相關性肺炎（VAP）的敏感性只有75%，特異性為84%，與CPIS評分相似。 由於支氣管肺泡灌洗較為複雜，有必要尋找更為簡便的方法。Horonenko等〔12〕研究顯示在14例VAP患者的呼氣冷凝液中11例檢測到sTREM1，在9例非VAP中僅1例檢測到sTREM1，說明肺炎患者sTREM1明顯升高。而VAP患者的支氣管肺泡灌洗液中均檢測到sTREM1，但是在非肺炎患者中也同樣檢測到。通過檢測機械通氣患者呼氣冷凝液中sTREM1的含量發現sTREM1與VAP有著很好的相關性（r=0.59，P<0.05），但是濃度低於支氣管肺泡灌洗液中的濃度，且更加實用與簡便。在正常受試者的呼氣冷凝液中未檢測到sTREM1，吸煙並不影響呼氣冷凝液與支氣管肺泡灌洗液中sTREM1的濃度。呼氣冷凝液中sTREM1的檢測能否成為新的VAP的診斷標準，還需要大規模的循證醫學證據。
2.3 肺炎
已有很多研究肯定了sTREM1在肺炎的診斷價值。Phua等〔13〕研究比較了肺炎（CAP）、COPD 、哮喘以及對照組中血清sTREM1濃度發現，在肺炎（295.2 ng/ml）、COPD（280.3 ng/ml）、哮喘急性發作（184.0 ng/ml）三組的血清sTREM1水平明顯高於對照組（83.1 ng/ml）。肺炎和Ⅰ型COPD中的濃度高於2、3型COPD和哮喘組。sTREM1濃度作為是否接受抗生素治療標誌物的AUC為0.77。先前Gibot等〔14〕研究在重危患者中判斷肺炎的AUC為0.97，血清中sTREM1濃度與前降鈣素原、CRP無明顯相關性。在這些患者中血清sTREM1水平與入住ICU時間、是否需接受機械通氣、住院時間無相關性，但是死亡組中sTREM1濃度（302.5 ng/ml）明顯高於存活組（255.4 ng/ml）(P=0.059)。入院前是否接受抗生素治療對血清sTREM1濃度無影響，血清sTREM1濃度作為是否接受抗生素治療的標準還不夠精確。在無嚴重感染時，血清sTREM1檢查不能作為下呼吸道感染是否接受抗生素治療的指標，因為對照組和肺炎組sTREM1濃度有重疊面積。儘管細菌因素在COPD急性發作中的作用仍存爭議，Ⅰ型COPD急性發作患者的氣道中可能有較多的細菌定植，觸發炎症反應致sTREM1濃度升高〔15〕。哮喘急性發作同樣發生全身炎症反應致sTREM1濃度升高〔16〕。同樣已經證明，在外科非感染性炎症反應的情況下sTREM1的表達也上調〔17〕。Gibot等〔4〕研究顯示CAP（n=38）、VAP（n=46）、非肺炎組（n=64），血漿CRP（P=0.34）、前降鈣素原（PCT）（P=0.58）在三組之間無明顯差別。在支氣管肺泡灌洗液中sTREM1、TNFα、IL1β在CAP和VAP組均高於非肺炎組，但是在CAP和VAP組之間無明顯差別。支氣管肺泡灌洗液中sTREM1≥5 pg/ml，在CAP組中為95%，VAP為100%，非肺炎組10%。以sTREM1≥5 pg/ml為標準，診斷肺炎的敏感性為98%、特異性90%。近來Markus等〔18〕測定穩定性COPD患者血漿中sTREM1平均濃度為11.68 ng/ml，明顯高於對照組0.25 ng/ml，sTREM1濃度與疾病的嚴重程度（以肺功能受損程度為標準）有相關性，與年齡、身高、體重、體重指數（BMI）沒有相關性。國內有學者檢測了細菌性胸腔積液、惡性胸水、結核性胸水以及漏出液中sTREM1的濃度，細菌性胸水中濃度就明顯高於其他組，以768.1ng/ml為標準，敏感性86%，特異性93%，胸水中sTREM1濃度與TNFα、IL1β有相關性〔19，20〕。
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髓系細胞觸發受體1(triggering receptor expressed on myeloid cell1，TREM1)是近年來發現的一種新型炎症激發受體〔1〕，在炎症反應的觸發和放大過程中具有重要作用。目前關於TREM1的研究熱點主要集中在膿毒血症、呼吸機相關肺炎以及肺炎診斷方面，由於TREM1能在這些炎症反應的早期診斷上提供重要價值，因此日益引起關注。本文擬對TREM1在以上炎症反應疾病中的診斷價值作一綜述。
1 TREM1的一般特徵
1.1 結構和分類
TREM是表達於髓樣細胞上的免疫球蛋白超家族成員〔1〕。目前已經確認的成員有6個，其中TREM14編碼具有潛在功能的Ⅰ型跨膜球蛋白，基因定位於鼠17號染色體、人6號染色體。其中TREM1與TREM2的結構有20%的同源性。人類的TREM1由含194個胺基酸殘基的胞外區、含29個胺基酸殘基的跨膜區、含5個胺基酸的胞漿區（不含信號轉導基序）共同構成。它結合糖基後分子量為30 kD，N端去糖基化後分子量為26 kD。Radaev等〔2〕提出TREM1由一個V形細胞外免疫球蛋白外區、一個帶高電荷賴氨酸殘基的跨膜區（TM）和短胞質尾（CYT）構成，其胞外功能區構成一種「從頭到尾」模式的二聚體。這種模式與抗體的V（H）V(L)區或T細胞受體的V區的「從頭到尾」模式不同。它可能包含由等效抗體CDR（互補決定區）結合環組成的2個獨立的配體結合部位，與NK細胞NKP44、白細胞受體MRF3和多種免疫球蛋白受體有同源性。TREM2包含一個含13個胺基酸的信號肽以及與之相接的154個胺基酸的胞外區，33個胺基酸的跨膜區、30個胺基酸的胞質區，胞外區中有兩個半胱氨酸可能參與形成IgSF V型摺疊的鏈內二硫化鍵。TREM3與TREM1、TREM2同源性分別為32%，20%。人類和動物的TREM基因序列及其表達有著明顯的種屬特異性，不同亞型髓細胞上的不同激活型TREM受體會導致功能上的差異〔3〕。
1.2 分布和基本功能
體外研究表明，TREM1在炎症反應的觸發和放大過程中起著重要的作用〔1〕。在胞外菌如G+細菌、G細菌和真菌的作用下，TREM1的表達明顯上調，而胞內菌如分枝桿菌屬結核菌卻無此作用。在胞外菌引起的炎症反應疾病中，TREM1廣泛表達於皮膚、淋巴結及肺組織，在嗜中性白細胞、CD14單核巨噬細胞、肺泡巨噬細胞、肉芽腫及周圍的單核細胞源性上皮樣細胞高表達。在非感染性疾病如牛皮癬、脈管炎、潰瘍性結腸炎，以及結核桿菌引起的肉芽腫或異物肉芽腫中TREM1很少表達或不表達。TREM1有促進炎症因子分泌的作用，能誘導中性粒細胞和單核細胞分泌腫瘤壞死因子(TNFα)、白細胞介素1β(IL1β)、干擾素γ(IFNγ)等促炎性細胞因子，中性粒細胞趨化因子白細胞介素8(IL8)，單核細胞趨化因子(MCP)1和MCP3，活化單核細胞表面的CD40、CD86和CD54等共刺激分子，還能誘導中性粒細胞釋放髓過氧化酶。表達於巨噬細胞和抗原提呈細胞表面的TREM2主要參與機體的慢性炎症反應。TREM1分為表達於細胞表面和可溶性兩種形式，可溶性TREM1(sTREM1)是診斷炎症性疾病的重要標誌物。目前關於sTREM1的確切來源尚不清楚，主要有2個假說：①TREM1 的mRNA剪切變異體編碼的一種缺乏跨膜結構域的分泌亞型。有研究人員發現單核細胞和CD34+骨髓細胞有一種TREM1的剪切變異體，但是sTREM1的量明顯低於在單核細胞中的真實水平〔4〕；②sTREM1是由有限的TREM1裂解產生的，因為進一步研究發現sTREM1的出現總伴隨著TREM1的下降。
1.3 信號轉導通路
目前關於TREM1確切的信號傳導機制尚不明確，明確配體尚未鑑定出。最近有研究人員發現在人血小板上表達TREM1受體〔5〕，也有人在膿毒血症病人血漿中發現TREM1受體〔6〕，在體外絲狀病毒中也發現其受體。DAP 12是一個在NK細胞、單核細胞、樹突細胞、巨噬細胞表面表達的新的帶有ITAM的轉細胞膜接受體分子。有研究顯示，當TREM1與配體結合後，TREM1的胞尾區與DAP12以非共價鍵結合形成受體復合物（TREM1/DAP12），從而導致DAP12胞內區域的ITAM酪氨酸殘基磷酸化，進而激活蛋白酪氨酸激酶SYK和(或)ZAP70，促使促磷脂醯肌醇3激酶(PI3K)、磷脂酯Gγ(PLCγ)、生長因子受體結合蛋白(cCbl)、Grb2、Vav、ERK等的磷酸化。最終激活中性粒細胞、單核細胞、巨噬細胞，促進前炎症因子TNFα和IL8的分泌〔7〕。非T細胞調節蛋白(NTAL)是一種表達於單核細胞、NK細胞、肥大細胞、B細胞的跨膜調節蛋白，Tessarz等〔8〕研究發現NTAL在TREM1/DAP12激活致炎症因子TNFα和IL8釋放過程中起著負向調節作用。在骨髓單核細胞中誘導NTAL表達水平下降的情況下發現，NTAL延長ERK磷酸化時間、提高了磷酸化的水平，延長了鈣的運動時間，同時NTAL通過廢除Grb2的抑制作用，促進鈣的運動，進而影響炎症因子的釋放。
2 TREM1在炎症反應性疾病中的診斷應用
2.1 膿毒血症
Bouchon等〔1〕利用脂多糖(LPS)誘導的鼠膿毒症休克模型，進行了針對TREM1靶點 治療 的研究。在LPS誘導的實驗性休克小鼠腹腔，中性粒細胞表面TREM1表達上調，將含鼠TREM1胞外區和人IgG1Fc段的融合蛋白於誘導內毒素血症的前1 h注入腹腔，70%的小鼠存活。小鼠注射LPS的中等致死量為621 mg，明顯高於對照組的467 mg，表明TREM1在膿毒血症中發揮著極其重要的作用。 Gibot等〔9〕研究表明血漿sTREM1在鑑別膿毒血症與SIRS 時最有價值。SIRS組血漿sTREM1平均濃度為22 ng/ml，膿毒血症組為183 ng/ml，感染性休克組為141 ng/ml，血漿sTREM1濃度在鑑別全身炎症反應綜合徵(SIRS)和膿毒血症上有著極高的價值，工作特徵曲線下面積（AUC）為0.97，而前降鈣素原AUC為0.85，C反應蛋白(CRP)的AUC為0.77。以60 ng/ml為標準，血漿sTREM1在鑑別SIRS與膿毒血症、感染性休克的敏感性達96%，特異性89%。
2.2 呼吸機相關性肺炎（VAP）
目前VAP的診斷標準尚不統一，常用的美國國家 醫院 感染監測系統（NNIS）關於VAP的診斷包括以下幾方面：X線胸片上新出現浸潤陰影或原有浸潤陰影擴大，同時具有下列3項中的兩項及兩項以上①體溫>38℃；②白細胞計數增高或降低；③膿性痰。但是具體實踐中缺乏統一標準，主觀差異較大。臨床肺部感染評分（CPIS）對診斷VAP也有著一定的意義，但是操作繁瑣。支氣管肺泡灌洗，微生物定量培養應用難以推廣；細菌培養需24～48 h，延遲診斷。 Gibot等〔10〕報道檢測支氣管肺泡灌洗液中的sTREM1的濃度對快速診斷細菌性或真菌性肺炎有價值，敏感性達98%、特異性90%。但在隨後的Determann等〔11〕研究支氣管肺泡灌洗液中sTREM1濃度檢測在診斷呼吸機相關性肺炎（VAP）的敏感性只有75%，特異性為84%，與CPIS評分相似。 由於支氣管肺泡灌洗較為複雜，有必要尋找更為簡便的方法。Horonenko等〔12〕研究顯示在14例VAP患者的呼氣冷凝液中11例檢測到sTREM1，在9例非VAP中僅1例檢測到sTREM1，說明肺炎患者sTREM1明顯升高。而VAP患者的支氣管肺泡灌洗液中均檢測到sTREM1，但是在非肺炎患者中也同樣檢測到。通過檢測機械通氣患者呼氣冷凝液中sTREM1的含量發現sTREM1與VAP有著很好的相關性（r=0.59，P<0.05），但是濃度低於支氣管肺泡灌洗液中的濃度，且更加實用與簡便。在正常受試者的呼氣冷凝液中未檢測到sTREM1，吸煙並不影響呼氣冷凝液與支氣管肺泡灌洗液中sTREM1的濃度。呼氣冷凝液中sTREM1的檢測能否成為新的VAP的診斷標準，還需要大規模的循證醫學證據。
2.3 肺炎
已有很多研究肯定了sTREM1在肺炎的診斷價值。Phua等〔13〕研究比較了肺炎（CAP）、COPD 、哮喘以及對照組中血清sTREM1濃度發現，在肺炎（295.2 ng/ml）、COPD（280.3 ng/ml）、哮喘急性發作（184.0 ng/ml）三組的血清sTREM1水平明顯高於對照組（83.1 ng/ml）。肺炎和Ⅰ型COPD中的濃度高於2、3型COPD和哮喘組。sTREM1濃度作為是否接受抗生素治療標誌物的AUC為0.77。先前Gibot等〔14〕研究在重危患者中判斷肺炎的AUC為0.97，血清中sTREM1濃度與前降鈣素原、CRP無明顯相關性。在這些患者中血清sTREM1水平與入住ICU時間、是否需接受機械通氣、住院時間無相關性，但是死亡組中sTREM1濃度（302.5 ng/ml）明顯高於存活組（255.4 ng/ml）(P=0.059)。入院前是否接受抗生素治療對血清sTREM1濃度無影響，血清sTREM1濃度作為是否接受抗生素治療的標準還不夠精確。在無嚴重感染時，血清sTREM1檢查不能作為下呼吸道感染是否接受抗生素治療的指標，因為對照組和肺炎組sTREM1濃度有重疊面積。儘管細菌因素在COPD急性發作中的作用仍存爭議，Ⅰ型COPD急性發作患者的氣道中可能有較多的細菌定植，觸發炎症反應致sTREM1濃度升高〔15〕。哮喘急性發作同樣發生全身炎症反應致sTREM1濃度升高〔16〕。同樣已經證明，在外科非感染性炎症反應的情況下sTREM1的表達也上調〔17〕。Gibot等〔4〕研究顯示CAP（n=38）、VAP（n=46）、非肺炎組（n=64），血漿CRP（P=0.34）、前降鈣素原（PCT）（P=0.58）在三組之間無明顯差別。在支氣管肺泡灌洗液中sTREM1、TNFα、IL1β在CAP和VAP組均高於非肺炎組，但是在CAP和VAP組之間無明顯差別。支氣管肺泡灌洗液中sTREM1≥5 pg/ml，在CAP組中為95%，VAP為100%，非肺炎組10%。以sTREM1≥5 pg/ml為標準，診斷肺炎的敏感性為98%、特異性90%。近來Markus等〔18〕測定穩定性COPD患者血漿中sTREM1平均濃度為11.68 ng/ml，明顯高於對照組0.25 ng/ml，sTREM1濃度與疾病的嚴重程度（以肺功能受損程度為標準）有相關性，與年齡、身高、體重、體重指數（BMI）沒有相關性。國內有學者檢測了細菌性胸腔積液、惡性胸水、結核性胸水以及漏出液中sTREM1的濃度，細菌性胸水中濃度就明顯高於其他組，以768.1ng/ml為標準，敏感性86%，特異性93%，胸水中sTREM1濃度與TNFα、IL1β有相關性〔19，20〕。
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