作者：劉傑， 王克力， 葛許峰， 潘剛
【摘要】［目的］探討在關節鏡下膝關節後側腔室聯合手術入路的重要性和可操作性。［ 方法 ］經過前內側、前外側和股骨髁切跡以及後內側、後外側和後縱隔內切口聯合入路分別入鏡、入器械，進行膝關節後側腔室的探查和手術操作。［結果］216例（239膝） 應用 聯合入路探查和 治療 ，其中5例膝因關節僵硬操作失敗；175例膝用於治療後側腔室疾病，膝關節後側腔室手術視野顯著改善，探查和手術操作完善，均達到手術目的。1例膝內側隱神經不全損傷，沒有膕後神經、腓總神經、膕後血管、交叉韌帶等重要組織損傷。［結論］膝關節後側腔室病變較多，是檢查和治療的重要部位，並非「技術盲區」。這種聯合手術入路，手術風險低，具備可操作性，可以提高手術效率和質量，可作為膝關節鏡下常規手術入路。
【關鍵詞】膝關節； 膝後側腔室； 切口聯合入路； 關節鏡
Combined entrances for the arthroscopic surgery of posterior compartment of the knee joint∥
Abstract：［Objective］To study the feasibility and significance of a safe arthroscopic entrance technique to posterior compartment of the knee joint. ［Method］Exploratory surgery of posterior compartment of 239 knee joints was performed by arthroscope or its working instruments through the combined entrances of anteromedial, anterolateral, intercondylar notch, posteromedial, posterolateral and trans-septal. The ir results were evaluated.［Result］With this technique, complete arthroscopic visualization of the posterior compartment of knee joint and arthroscopic procedures for this compartment could be easily performed in 216 cases (239 knees), except 5 cases with arthro-stiffness. There occurred 1 case of saphenous nerve injury but no complications such as injuries of popliteal neurovascular structures.［Conclusion］Combined entrances of posterior compartment of knee joint is a satisfactory approach for arthroscopic surgery of posterior compartment of knee joint and can give a high efficiency and quality of arthroscopic surgery for posterior compartment of knee joint.
Key words：knee joint posterior compartment; posterior combined entrances; compartment of knee joint; arthroscopic surgery
1 臨床資料
2002年12月～2004年12月，共216例（239膝）膝關節鏡檢查治療患者。除5例膝因關節僵硬，探查後側腔室失敗外，其它病例均接受了膝關節後側腔室的探查操作。除了常規的腔室（髕上、內外側隱窩、髁間窩、髕股關節等）檢查治療外，用於後側腔室治療175膝，另外69膝因為沒有發現病變未採用後方入路（後內、後外和後縱隔內）。在治療組中：半月板損傷97膝；滑膜炎21膝；各類關節炎23膝；PCL損傷（含脛骨止點撕脫骨折）11膝；游離體12膝；醫源性異物3膝；其它8膝。1例膝內側隱神經不全損傷，沒有膕後神經、腓總神經、血管和交叉韌帶等重要組織損傷。肌力與術前比較沒有異常變化。各種入路應用例數及占治療膝總數比例情況見表1。
表1（略）
2 手術器械
Linvatec 4.0 mm 30°關節鏡，ACL/PCL重建導向器，半月板縫合鈎，組織汽化電燒頭（鈎），操作套管，4.0mm交換棒，硬膜外麻醉針等。
3 膝關節後縱隔的解剖
後側縱隔位於PCL與後關節囊之間，成三角形，底邊為後方關節囊，前下邊緣為PCL後緣，前上邊緣與股骨髁後方連接。它將膝後側腔室分成兩個腔室，即後內側腔室和後外側腔室。其兩側面為後關節囊滑膜組織的延續，其間內含脂肪和纖維組織［1］。Ahn［2］ 對膝關節的解剖及本作者對7例膝關節的解剖，顯示在這個間隙中心部位沒有重要結構。7例解剖大體上膕後半月板平面主要血管、神經與該縱隔底邊間距在0.7～1.5 cm之間，平均1.05 cm（圖1）。11例伸膝位MRI測量，此間距在0.5～1.2 cm，平均0.91 cm（圖2）。屈膝和關節囊壓力注水充盈情況下，此間距會增加。
4 手術方法
常規麻醉。半截石位，患肢 自然 下垂90°，膝後方有15～20 cm空間。大腿上方止血帶止血。標準膝前方入路檢查後側腔室以外的腔隙。在認定要檢查後側腔室時，需要注意膝前內、前外側切口不要離髕韌帶太遠，一般位於髕腱旁0.5～1.0 cm，且在關節間隙上0.5～1.0 cm，這樣關節鏡和操作器械會比較容易通過交叉韌帶和股骨髁之間的切跡，達到後側腔室。
4.1 膝前內側、前外側經交叉韌帶股骨髁切跡入路
經膝前內側入路，通過ACL/PCL與股骨外髁內側壁間隙達到後外側腔室，通過灌洗水壓力，即可觀察一部分後外側關節囊、滑膜、外側半月板后角，以及腓腸肌的小豆骨。因為ACL的走行特點此操作比較容易。相對應的情況下，經膝前外側入路，達到後內側腔室，可觀察一部分後內側的關節囊、滑膜、內側半月板后角。因為ACL的走行特點此操作稍有困難。如遇到韌帶與股骨髁的黏連、股骨髁間窩骨贅形成和狹窄，需要用剝離器松解黏連，或/和骨磨鑽磨除骨贅擴大此入路通道。在入鏡前，需要緩慢屈伸膝關節（90°～30°之間），試探性地用鈍頭殼芯進入通道，達到後側腔室後，慢慢屈膝自然下垂，拔出殼芯，小心置入鏡頭，入水並控制出水，膨脹關節後觀察。如果仍然困難，可以嘗試經髕下正中切口入鏡。單獨使用這些入路主要用於後側腔室的探查。如果在後側腔室複雜手術操作，需要結合下面的入路。
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