卒中後抑鬱（PSD）是指發生於卒中後，表現為一系列抑鬱症狀和相應軀體症狀的綜合徵，是卒中後常見且可治療的併發症之一。
由於文化的影響，我國大多數卒中病人對卒中後抑鬱（PSD）了解較少甚至有病恥感，以及神經內科醫生對抑鬱症狀的診斷欠佳，再加上國內精神科醫師的嚴重匱乏，致使大多數PSD患者並不能及時正確識別及處理，從而使PSD患者的致殘率、復發率居高不下。
在這一背景下，2016年8月，中國醫師協會神經內科醫師分會神經心理與情感障礙專業委員會組織國內部分神經科及心理科、精神科專家就上述問題展開討論，針對PSD的臨床診療相關情況發布了《卒中後抑鬱臨床實踐的中國專家共識》（下簡稱「共識」），並發表於《中國卒中雜誌》。以下介紹了共識針對PSD診斷及治療的建議。
診斷
共識指出，與經典抑鬱症不同，不少PSD患者存在症狀不典型或交流障礙的情況，故診療過程中的「察言觀色」尤為重要。醫師應仔細觀察患者的言談舉止和面部表情，以覺察患者內心的情感活動。如發現患者愁眉苦臉、嘆息、流露出悲觀、自責和絕望等表情時，即使患者口頭上未明確有情緒低落、興趣減退等明顯的抑鬱症狀，也應高度警惕其為PSD患者。
如果發現患者有可能的抑鬱症狀，則需要更多的時間耐心與患者交談，並對照使用抑鬱症狀評估量表，以免漏診或誤診，必要時轉診精神科進行專科診斷和治療。
關於PSD的診斷標準，三大診斷系統均無明確規定，如DSM-5將其歸為「由其他軀體疾病所致的抑鬱障礙（編碼：293.83）」。共識認為，臨床實踐過程中應採用症狀學診斷和抑鬱評估量表的得分相結合的診斷模式。推薦PSD診斷標準為（同時滿足A-E）：
A.至少出現以下3項症狀（同時必須符合第1項或第2項症狀中的一項），且持續1周以上。
①經常發生的情緒低落（自我表達或者被觀察到）；
②對日常活動喪失興趣，無愉快感；
③精力明顯減退,無原因的持續疲乏感；
④精神運動性遲滯或激越；
⑤自我評價過低，或自責，或有內疚感，可達妄想程度；
⑥缺乏決斷力，聯想困難，或自覺思考能力顯著下降；
⑦反覆出現想死的念頭，或有自殺企圖/行為；
⑧失眠，或早醒，或睡眠過多；
⑨食欲不振，或體重明顯減輕；
B.症狀引起有臨床意義的痛苦，或導致社交、職業或者其他重要功能方面的損害。
C.既往有卒中病史，且多數發生在卒中後1年內。
D.排除某種物質（如服藥、吸毒、酗酒）或其他軀體疾病引起的精神障礙（例如適應障礙伴抑鬱心境，其應激源是一種嚴重的軀體疾病）。
E.排除其他重大生活事件引起精神障礙（例如離喪）。
如果A項中，患者出現了5個以上的症狀，且持續時間超過2周，則可考慮為重度PSD。
治療
附圖：卒中後抑鬱臨床實踐的參考流程
共識建議，針對PSD應綜合運用心理治療、藥物治療和康復訓練等多種治療手段，以期達到最佳的治療效果。在參照循證醫學證據的同時，充分遵循個體化治療的原則並考慮風險因素及患者（家屬）意願等，選擇治療手段及治療藥物。應注意監控和評估治療的依從性、療效、不良反應及症狀復發的可能性。
非藥物治療
共識建議，PSD症狀較輕且不伴認知與交流障礙者可考慮單一心理治療，如認知行為治療（CBT）和動機性訪談和問題解決療法（PST）；症狀較重嚴重影響卒中康復、日常生活及社會功能者、心理治療療效不佳者，可考慮藥物治療和（或）聯合心理治療。其他輔助治療手段如音樂、放鬆訓練、冥想、鍛鍊等也可嘗試用於PSD患者。
藥物治療
藥物治療方面，應監控和評估藥物治療的依從性、療效、不良反應、症狀的變化等。治療劑量應個體化，初始劑量為最小推薦初始劑量的1/4～1/2，緩慢增減；藥物治療要足量足療程，在抑鬱症狀緩解後至少應維持～6個月以上，以預防復發。
去年發布的《中國抑鬱障礙防治指南》（第二版）就卒中伴發抑鬱障礙給出了抗抑鬱藥治療推薦，其中西酞普蘭、舍曲林和艾司西酞普蘭擁有1級證據，得到A級推薦（1/A）。本共識進一步指出，SSRIs為目前一線抗抑鬱藥；而基於經典抑鬱最新的循證醫學證據顯示，舍曲林和艾司西酞普蘭的療效和安全性均優於其他SSRI藥物，且舍曲林在老年卒中患者中的配伍禁忌較少，故推薦為首選的SSRI類抗抑鬱藥。PSD推薦舍曲林常規劑量為50～100mg/d，艾司西酞普蘭常規劑量為10mg/d。
須注意的是，所有的SSRIs過敏，或正在服用單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）的患者禁用，有癲癇症的患者和活動性顱內出血患者須慎用。
此外，共識還對SNRIs、TCAs及其他可用於PSD的藥物（如曲唑酮等）的機制及不良反應進行了介紹。總之，PSD的藥物治療應以緩解症狀、提高生活質量和預防復發為目標；在個體化基礎上，綜合考慮風險因素（如癲癇、跌倒和譫妄）及藥物的不良反應選擇抗抑鬱藥物。
卒中後抑鬱伴發其他精神疾病
共識建議：
▲伴有嚴重焦慮的PSD患者，通常可聯用NaSSA類抗抑鬱藥（如米氮平）或抗焦慮藥物（如坦度螺酮）；
▲伴有睡眠障礙的PSD患者，可適當增加鎮靜安眠藥（如苯二氮䓬類或佐匹克隆等非苯二氮䓬類鎮靜安眠藥）治療；
▲伴有嚴重精神病性症狀的患者，可聯用非典型抗精神病藥物（如奧氮平、阿立哌唑、喹硫平等）；
▲伴有軀體化症狀的患者，可酌情考慮對症治療。但臨床醫師應注意藥物與藥物間的相互作用。
～～轉自：醫脈通
由於文化的影響，我國大多數卒中病人對卒中後抑鬱（PSD）了解較少甚至有病恥感，以及神經內科醫生對抑鬱症狀的診斷欠佳，再加上國內精神科醫師的嚴重匱乏，致使大多數PSD患者並不能及時正確識別及處理，從而使PSD患者的致殘率、復發率居高不下。
在這一背景下，2016年8月，中國醫師協會神經內科醫師分會神經心理與情感障礙專業委員會組織國內部分神經科及心理科、精神科專家就上述問題展開討論，針對PSD的臨床診療相關情況發布了《卒中後抑鬱臨床實踐的中國專家共識》（下簡稱「共識」），並發表於《中國卒中雜誌》。以下介紹了共識針對PSD診斷及治療的建議。
診斷
共識指出，與經典抑鬱症不同，不少PSD患者存在症狀不典型或交流障礙的情況，故診療過程中的「察言觀色」尤為重要。醫師應仔細觀察患者的言談舉止和面部表情，以覺察患者內心的情感活動。如發現患者愁眉苦臉、嘆息、流露出悲觀、自責和絕望等表情時，即使患者口頭上未明確有情緒低落、興趣減退等明顯的抑鬱症狀，也應高度警惕其為PSD患者。
如果發現患者有可能的抑鬱症狀，則需要更多的時間耐心與患者交談，並對照使用抑鬱症狀評估量表，以免漏診或誤診，必要時轉診精神科進行專科診斷和治療。
關於PSD的診斷標準，三大診斷系統均無明確規定，如DSM-5將其歸為「由其他軀體疾病所致的抑鬱障礙（編碼：293.83）」。共識認為，臨床實踐過程中應採用症狀學診斷和抑鬱評估量表的得分相結合的診斷模式。推薦PSD診斷標準為（同時滿足A-E）：
A.至少出現以下3項症狀（同時必須符合第1項或第2項症狀中的一項），且持續1周以上。
①經常發生的情緒低落（自我表達或者被觀察到）；
②對日常活動喪失興趣，無愉快感；
③精力明顯減退,無原因的持續疲乏感；
④精神運動性遲滯或激越；
⑤自我評價過低，或自責，或有內疚感，可達妄想程度；
⑥缺乏決斷力，聯想困難，或自覺思考能力顯著下降；
⑦反覆出現想死的念頭，或有自殺企圖/行為；
⑧失眠，或早醒，或睡眠過多；
⑨食欲不振，或體重明顯減輕；
B.症狀引起有臨床意義的痛苦，或導致社交、職業或者其他重要功能方面的損害。
C.既往有卒中病史，且多數發生在卒中後1年內。
D.排除某種物質（如服藥、吸毒、酗酒）或其他軀體疾病引起的精神障礙（例如適應障礙伴抑鬱心境，其應激源是一種嚴重的軀體疾病）。
E.排除其他重大生活事件引起精神障礙（例如離喪）。
如果A項中，患者出現了5個以上的症狀，且持續時間超過2周，則可考慮為重度PSD。
治療
附圖：卒中後抑鬱臨床實踐的參考流程
共識建議，針對PSD應綜合運用心理治療、藥物治療和康復訓練等多種治療手段，以期達到最佳的治療效果。在參照循證醫學證據的同時，充分遵循個體化治療的原則並考慮風險因素及患者（家屬）意願等，選擇治療手段及治療藥物。應注意監控和評估治療的依從性、療效、不良反應及症狀復發的可能性。
非藥物治療
共識建議，PSD症狀較輕且不伴認知與交流障礙者可考慮單一心理治療，如認知行為治療（CBT）和動機性訪談和問題解決療法（PST）；症狀較重嚴重影響卒中康復、日常生活及社會功能者、心理治療療效不佳者，可考慮藥物治療和（或）聯合心理治療。其他輔助治療手段如音樂、放鬆訓練、冥想、鍛鍊等也可嘗試用於PSD患者。
藥物治療
藥物治療方面，應監控和評估藥物治療的依從性、療效、不良反應、症狀的變化等。治療劑量應個體化，初始劑量為最小推薦初始劑量的1/4～1/2，緩慢增減；藥物治療要足量足療程，在抑鬱症狀緩解後至少應維持～6個月以上，以預防復發。
去年發布的《中國抑鬱障礙防治指南》（第二版）就卒中伴發抑鬱障礙給出了抗抑鬱藥治療推薦，其中西酞普蘭、舍曲林和艾司西酞普蘭擁有1級證據，得到A級推薦（1/A）。本共識進一步指出，SSRIs為目前一線抗抑鬱藥；而基於經典抑鬱最新的循證醫學證據顯示，舍曲林和艾司西酞普蘭的療效和安全性均優於其他SSRI藥物，且舍曲林在老年卒中患者中的配伍禁忌較少，故推薦為首選的SSRI類抗抑鬱藥。PSD推薦舍曲林常規劑量為50～100mg/d，艾司西酞普蘭常規劑量為10mg/d。
須注意的是，所有的SSRIs過敏，或正在服用單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）的患者禁用，有癲癇症的患者和活動性顱內出血患者須慎用。
此外，共識還對SNRIs、TCAs及其他可用於PSD的藥物（如曲唑酮等）的機制及不良反應進行了介紹。總之，PSD的藥物治療應以緩解症狀、提高生活質量和預防復發為目標；在個體化基礎上，綜合考慮風險因素（如癲癇、跌倒和譫妄）及藥物的不良反應選擇抗抑鬱藥物。
卒中後抑鬱伴發其他精神疾病
共識建議：
▲伴有嚴重焦慮的PSD患者，通常可聯用NaSSA類抗抑鬱藥（如米氮平）或抗焦慮藥物（如坦度螺酮）；
▲伴有睡眠障礙的PSD患者，可適當增加鎮靜安眠藥（如苯二氮䓬類或佐匹克隆等非苯二氮䓬類鎮靜安眠藥）治療；
▲伴有嚴重精神病性症狀的患者，可聯用非典型抗精神病藥物（如奧氮平、阿立哌唑、喹硫平等）；
▲伴有軀體化症狀的患者，可酌情考慮對症治療。但臨床醫師應注意藥物與藥物間的相互作用。
～～轉自：醫脈通
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