作者：賀璐 龔樹生
單位： 北京，首都醫科大學附屬北京友誼醫院耳鼻咽喉頭頸外科
本文刊於：中華全科醫師雜誌, 2016,15(11): 817-821
摘要
耳鳴由於其病因複雜、發病機制不明，一直是臨床治療的難題，然而耳鳴的發病率並不低，可對患者造成嚴重影響，甚至導致精神心理問題。2014年美國耳鳴臨床應用指南頒布以來，推動了業內學者對耳鳴診治的探討。文章旨在對國內耳鳴診療現狀及未來的診療趨勢進行分析，以期引起我國臨床醫師對耳鳴診療的重視。
耳鳴是在沒有外界聲源的情況下感知到的聲音。在耳鼻喉科日常門診工作中可以發現，以耳鳴為主訴就診的患者並不少見。近年我國學者調查顯示，耳鳴患者占耳鼻喉科就診患者的7.5%[1]。耳鳴是全球範圍內普遍存在的問題，美國及歐洲多個國家的流行病學調查報道，耳鳴的患病率為7.6%～30.0%；最新的流行病學調查顯示，美國9.6%的人曾在過去1年內有過耳鳴[2]。耳鳴同樣存在於兒童群體，雖然他們自己提及耳鳴的頻率只有1.6%～6.5%，但調查顯示兒童耳鳴患病率並不低[3]，兒童耳鳴也同樣應引起我們的重視。
一、耳鳴的危險因素及危害
誘發耳鳴的危險因素有很多，許多研究都提到聽力下降、年齡、噪聲暴露與耳鳴的產生相關。耳鳴往往發生在有聽力下降的個體，如果聽力下降被治癒或減輕，耳鳴可能也隨之改善。有報道聽力下降的最大頻率常常與耳鳴的頻率相一致，這些研究結果說明聽力下降與耳鳴的關係非常密切。聽力下降可以是聽覺系統損害的表現，導致對中樞聽覺系統傳入信號的剝奪，從而引起耳鳴。對自覺聽力正常的耳鳴患者進行研究，發現他們往往存在聽力下降[4]。即使是純音聽閾正常的耳鳴患者，其畸變產物耳聲發射和順態誘發耳聲發射的檢出率與正常組間比較，差異也有統計學意義，說明聽覺系統可能已存在潛在的損害。但不是所有耳鳴患者都存在聽力下降，耳鳴的發生髮展尚存在其他影響因素。年齡可能是引起耳鳴的獨立危險因素，隨著年齡增加，γ－氨基丁酸(GABA)活動隨之減少，降低了中樞神經系統內的抑制，從而促進過度活動，引起耳鳴。臨床觀察到，噪聲暴露也可以增加耳鳴的風險，是噪聲暴露本身引起耳鳴還是噪聲相關聽力下降導致耳鳴仍未可知。此外，性別、雌激素水平、頭痛、不良心理反應、耳毒性藥物、心血管疾病、高脂血症、BMI異常等也可能與耳鳴的發生相關[5]。
耳鳴的危害是多方面的，WHO殘疾分類將耳鳴導致的功能損害主要分為4類：思維和情感、聽力、睡眠、注意力[6]。耳鳴可以影響患者的正常交流和言語理解，最新的調查顯示，耳鳴患者的認知能力較正常人有所下降[7]。多數耳鳴患者都伴有睡眠問題。耳鳴導致注意力下降可以影響患者工作能力，甚至對職業生涯造成影響，甚或在工作中發生意外。耳鳴導致的精神心理問題近年來越來越受到重視，焦慮和抑鬱狀態與耳鳴嚴重程度的相關性已經得到證實。耳鳴患者還常常存在社交恐懼、適應障礙，甚至是自殺傾向，這些都會導致患者生命質量的整體下降。耳鳴引起的個體工作能力下降會對社會生產力造成影響，除此之外，耳鳴占據了大量有限的醫療資源，因耳鳴致殘的人群增加了社會的經濟負擔。
二、耳鳴的診療現狀
目前我國的耳鳴患者多數首診於耳鼻喉科，也有部分患者因為與耳鳴伴隨出現的頭痛、失眠等症狀就診於神經內科，存在顳頜疾病的患者可能首診於口腔科，另外，少部分患者可因合併精神心理問題就診於精神科。
耳鳴病因的複雜性、臨床特點的多樣性給臨床診治帶來很大困擾，患者往往向醫生抱怨耳鳴對其生活工作帶來的影響，求醫心切，寄希望於某種方法能夠立即使耳鳴消失，更不乏有多年堅持求醫輾轉多家醫院的病患。然而，實際情況往往是經過一系列檢查，被告知是"神經性耳鳴，沒有治療辦法"，患者可能因此感到絕望，對耳鳴無能為力，甚至加重其焦慮、抑鬱的情緒，生命質量進一步下降。基於我們共同面臨的處境，有必要重新審視目前耳鳴診療過程中存在的問題。
1．對耳鳴的評估不夠全面：
耳鳴的治療原則首先是針對病因治療，聽覺通路上任何部位的損害、全身系統性疾病都有可能引起耳鳴，因此詢問病史十分重要，有助於我們判斷潛在的病因。耳鳴發病機制複雜，對耳鳴特徵的評估，包括耳鳴的音調、音色、加重和緩解的因素，有利於了解發病機制，對臨床治療有一定指導作用；另一個非常重要的方面就是對耳鳴合併情緒障礙的評估，它提示耳鳴的嚴重程度以及是否需要緊急干預。可見，對耳鳴的評估涉及方方面面，在繁忙的門診工作中，需要在有限的問診時間內儘可能全面地採集資料。考慮到這個問題，我國有學者研究耳鳴評價量表[8]以方便臨床問診，但相較於國外從各種角度評估耳鳴對個體生命質量影響的量表來說，還遠遠不夠。
2．治療手段相對單一：
目前沒有一種治療手段被證實對耳鳴有特效，在治療方法的選擇上應提倡綜合性治療，而非簡單的藥物或針灸等有限的幾種方式。國際上現有的治療方法非常豐富，但因為各方面原因的限制，一些相對較新的治療手段在我國開展並不多。
3．臨床醫師對耳鳴的重視程度不夠：
由於臨床上真正需要緊急干預的耳鳴只占少數，且耳鳴的影響因素複雜，治療效果不確切，使得醫生對耳鳴的關注度不夠。但耳鳴對患者生命質量的影響廣泛深遠，這一問題仍應引起我們足夠的重視。
4．耳鳴診療的多學科協作有待加強：
目前，我國耳鼻喉科臨床醫師承擔著耳鳴診療的主要任務，而在國外，聽力師和心理諮詢師早已扮演重要角色，耳鳴患者的聽力學評估、心理問題評估以及認知行為療法等治療都由這些專業人士完成[9]。目前的觀點認為，耳鳴並非只是孤立的聽覺系統的問題，與耳鳴同時存在的心腦血管疾病、神經系統疾病乃至顳頜疾病需向各專科轉診，協同處理[5]。因此，耳鳴的診療是需要耳鼻喉科、聽力學、精神心理學、內科、神經內科等多學科共同協作完成的。
三、耳鳴的未來診療趨勢
1．規範化耳鳴的診斷與治療：
從2009年國內首個《耳鳴的診斷與治療指南(建議案)》[10]到《2012年耳鳴專家共識及解讀》[11]，我國耳鼻喉科學者在推動耳鳴規範化診治上不斷做出努力。2014年美國耳鳴指南(簡稱"美國指南")[12]的頒布又一次推動了國內學界的探討。
(1)診斷名詞的規範化：廢除"神經性耳鳴"這一名詞已為共識，取而代之的是用"特發性耳鳴"或"原發性耳鳴"來描述截止至就診時未發現明確原因的耳鳴。
(2)診斷思路的規範化：國內學者曾提出的耳鳴診斷流程[13]可以借鑑，簡而言之，首先應區分特發性耳鳴與客觀性耳鳴，如肌源性耳鳴、血管源性耳鳴等。其次應尋找耳鳴的潛在病因，首要任務是識別"危險性的耳鳴"，如聽神經瘤、鼻咽癌、顱內腫瘤以及合併嚴重全身疾病徵兆的耳鳴患者。頭頸部的常見病因包括耵聹栓塞、外耳道阻塞，中耳疾病如中耳炎、咽鼓管功能障礙、耳硬化症，耳蝸和前庭功能障礙如梅尼埃病、上半規管裂、前庭神經鞘瘤，顱內疾病如顱內壓增高、頭頸部副神經節瘤、血管瘤、血管畸形、乙狀竇的憩室或缺損、頸靜脈球高位、第八對顱神經供血血管環受壓等，頸動脈狹窄可引起搏動性耳鳴。一些系統性疾病如甲狀腺疾病、高血壓、動脈硬化、貧血、高血脂、糖尿病、多發性硬化也可以引起耳鳴，顳頜關節疾病的患者可能出現耳鳴。
(3)評估內容的規範化：聽力學評估及耳鳴嚴重程度的評估是最基本的。目前國際上應用最廣泛的是耳鳴殘疾量表(tinnitus handicap inventory, THI)。此外，還有耳鳴殘疾問卷(tinnitus handicap questionnaire, THQ)，包含27個問題，較THI量表增加了耳鳴與聽力關係的評估[14]。近年，我國學者對THQ中文版進行了檢驗，認為其效度和信度較高，可以較全面地評估耳鳴對患者生活的影響。劉蓬等[8]國內學者研製的耳鳴評價量表由6個問題組成，也具有良好的可信度，簡潔實用。如果醫師門診時間有限，無法進行量表評估，可通過3個問題初步判斷耳鳴的嚴重程度：耳鳴是否惱人？是否妨礙注意力、睡眠、交流或生活？患者花費多少時間和精力治療耳鳴？其他評估內容如耳鳴心理聲學方面的檢查是可供選擇的，但不推薦進行常規的影像學檢查，除非患者存在單側耳鳴、搏動性耳鳴、局灶性神經病學異常或不對稱的聽力下降。
(4)治療手段的規範化：面對多種多樣的耳鳴治療手段，我們如何為患者選擇恰當的治療方式？耳鳴的諮詢是應首先考慮的，對患者提供恰當的諮詢常常可以事半功倍。目前來自循證醫學的證據支持認知行為療法、聲治療、聽力下降患者佩戴助聽器，而藥物治療、常規的經顱磁刺激(TMS)、膳食補充、針灸等尚待更多高質量的證據支持。目前我國的耳鳴諮詢、聲治療、認知行為療法等具體實施方法仍參考國外文獻報道，尚缺乏基於我國國情的治療規範，使得療效評估和交流十分困難。
2．耳鳴的教育與諮詢：
美國指南將"教育與諮詢"放在了所有治療方法的首位，它是耳鳴治療的前提，也應貫穿在任何一種耳鳴治療方法當中。
(1)為什麼需要提供諮詢？耳鳴對患者生活影響廣泛，早年國外學者認為耳鳴引起患者痛苦的原因是個體沒有能力習慣該症狀，人的情緒狀態、個性特徵可以影響個體對耳鳴的反應，使自然習服的過程變慢[3]。諮詢的目的正是幫助患者達成對耳鳴的認知，幫助他們儘快習服耳鳴從而降低耳鳴引起的痛苦感覺。目前國際上比較認同的治療手段如耳鳴習服治療(tinnitus retraining therapy, TRT)、認知行為療法(cognitive behavioral therapy, CBT)等都包含了諮詢的理念，已有較為規範的治療流程。其中，TRT在國外已有30餘年的歷史，已成為較成熟、較常採用的耳鳴治療模式之一，多中心研究結果表明TRT引起顯著的改善或治癒見於80%或更多的耳鳴患者。我國學者近年來逐漸在臨床開展諮詢治療，收穫了不錯的效果[15]。目前，以小組形式進行的互助式耳鳴諮詢及耳鳴講座應運而生，相當程度上解決了門診時間有限而耳鳴患者眾多的難題。
(2)諮詢應圍繞哪幾方面展開？①首先應避免加重患者負性反應的說法，比如"你的耳鳴沒有治療辦法"，應向患者說明耳鳴只是一種症狀，而並非一種嚴重的疾病；②提供有關耳鳴和聽力下降的基本知識；③介紹可供選擇的治療方法；④指導患者如何自己面對耳鳴，讓患者學會放鬆、轉移注意力、調整睡眠、調整情緒；⑤鼓勵患者提問，鼓勵病情變化時複診、再次諮詢；⑥對聽力下降者提供助聽器選擇和保護聽力的方法；⑦有條件者可提供一些資料供患者學習。諮詢涵蓋的內容非常廣泛，不同專業的人士給患者提供的諮詢內容也是不同的，不同的患者對諮詢的需求也不一樣，為此，在未來工作中，我們可能需要開展個體化的諮詢工作，擴充諮詢的內容和形式，發展適合我國醫療形勢的諮詢手段。
3．形成耳鳴診療團隊：
我們國家目前還是由耳鼻喉科臨床醫師承擔耳鳴的主要診療工作，在未來臨床工作中，隨著聲治療、助聽器治療、耳鳴的諮詢和康復訓練的開展和普及，需要聽力師、心理諮詢師越來越多的參與，臨床醫師可能更多的是提供耳鳴的診斷以及治療選擇。有相應病因的耳鳴需要向神經科、口腔科、內科等科室轉診，合併焦慮、抑鬱症，甚至自殺傾向的患者需要精神病科醫師的評估和治療。存在單側耳鳴、搏動性耳鳴、不對稱的聽力下降、局灶性神經病學異常等問題需要影像科醫師的評估。未來的耳鳴診治將由多個科室、各方面專業人士協同完成。
4．新技術的探索與應用：
必須認識到，我國現階段耳鳴診治手段還相對落後，國外耳鳴研究日新月異，我們與之還有很大差距，在這樣的形勢下，臨床醫師需要有緊迫感，積極探索新的診療技術。
(1)聽皮質刺激：聽皮質刺激治療耳鳴的假設是耳鳴與聽覺皮質活動的gamma帶同步化相關，產生耳鳴的解剖部位可以通過功能核磁成像(fMRI)確定，並通過TMS調節神經元活動，若TMS可抑制耳鳴，那麼在該部位植入電極可以永久抑制耳鳴[3]。3種主要方法是硬膜外植入、硬膜內植入在大腦皮層表面和植入在腦內。有研究顯示硬膜外植入只能抑制2/3的耳鳴，其療效的提高需要未來刺激模式的改進和耳鳴神經科學研究的不斷發展。
(2)深部腦刺激(deep brain stimulation, DBS)：DBS最初被用於治療疼痛，已有50餘年的歷史，目前已經在帕金森病等神經系統疾病的治療中被證明有效。近年來，有學者在動物試驗中觀察到通過聽覺腦幹植入對動物的下丘進行刺激，發現刺激下丘背側皮質可導致下丘中央核活動的改變，而這一點可能與耳鳴的調節相關[16]。深部腦刺激能否用於臨床治療尚有待進一步的證據。
(3)迷走神經刺激：近年來，動物試驗發現，對噪聲性聾鼠給予迷走神經刺激同時聯合聲音刺激可以使其耳鳴的感知下降，國外已有學者開展迷走神經刺激的臨床研究，發現對耳鳴治療有效[17]。
(4)軀體性耳鳴的治療：耳鳴可能存在如頭頸部創傷、慢性疼痛等軀體感覺性的誘因，在接受顳頜關節和頸部評價後，可以通過"肌筋膜觸發點"注藥治療等方法解決顳下頜關節區或頸部的骨骼問題、肌肉緊張問題以改善耳鳴[3]，但有待於更多的臨床證據證實。
(5)神經影像學在耳鳴診療中的應用：神經影像學的應用揭示了耳鳴的感知來源於聽覺系統的中樞而非外周部分，探索了耳鳴產生的更深層次的機制。未來治療前的影像學評估可以為治療尋找合適的靶點，治療前後的對比有利於為耳鳴變化提供客觀證據。
隨著人口老齡化、環境噪聲影響、生活節奏加快導致的人們精神心理壓力增加，耳鳴的患病人數也在不斷增加，加之耳鳴危害廣泛，需要臨床醫生對耳鳴診療引起足夠的重視：①臨床評估儘量全面，排除危險性的耳鳴；②重視諮詢在耳鳴治療中的作用，儘可能為患者提供充分的諮詢；③規範化耳鳴的治療手段；④加強不同學科之間的協作；⑤加強學習、不斷探索新的治療方法。全科醫生對患者全身一般狀況的評價通常較為全面，首先應識別"危險性的耳鳴"，即聽神經瘤、鼻咽癌、顱內腫瘤以及合併嚴重全身疾病徵兆的耳鳴患者，並了解耳鳴與其他全身系統性疾病的關係。如果存在明確的病因，可向上級醫院轉診以進一步治療；如果是特發性耳鳴患者，可向其提供適當的諮詢，隨訪並觀察耳鳴的變化，耳鳴程度較重或患者求治願望強烈可向專科醫師轉診以進一步治療。
單位： 北京，首都醫科大學附屬北京友誼醫院耳鼻咽喉頭頸外科
本文刊於：中華全科醫師雜誌, 2016,15(11): 817-821
摘要
耳鳴由於其病因複雜、發病機制不明，一直是臨床治療的難題，然而耳鳴的發病率並不低，可對患者造成嚴重影響，甚至導致精神心理問題。2014年美國耳鳴臨床應用指南頒布以來，推動了業內學者對耳鳴診治的探討。文章旨在對國內耳鳴診療現狀及未來的診療趨勢進行分析，以期引起我國臨床醫師對耳鳴診療的重視。
耳鳴是在沒有外界聲源的情況下感知到的聲音。在耳鼻喉科日常門診工作中可以發現，以耳鳴為主訴就診的患者並不少見。近年我國學者調查顯示，耳鳴患者占耳鼻喉科就診患者的7.5%[1]。耳鳴是全球範圍內普遍存在的問題，美國及歐洲多個國家的流行病學調查報道，耳鳴的患病率為7.6%～30.0%；最新的流行病學調查顯示，美國9.6%的人曾在過去1年內有過耳鳴[2]。耳鳴同樣存在於兒童群體，雖然他們自己提及耳鳴的頻率只有1.6%～6.5%，但調查顯示兒童耳鳴患病率並不低[3]，兒童耳鳴也同樣應引起我們的重視。
一、耳鳴的危險因素及危害
誘發耳鳴的危險因素有很多，許多研究都提到聽力下降、年齡、噪聲暴露與耳鳴的產生相關。耳鳴往往發生在有聽力下降的個體，如果聽力下降被治癒或減輕，耳鳴可能也隨之改善。有報道聽力下降的最大頻率常常與耳鳴的頻率相一致，這些研究結果說明聽力下降與耳鳴的關係非常密切。聽力下降可以是聽覺系統損害的表現，導致對中樞聽覺系統傳入信號的剝奪，從而引起耳鳴。對自覺聽力正常的耳鳴患者進行研究，發現他們往往存在聽力下降[4]。即使是純音聽閾正常的耳鳴患者，其畸變產物耳聲發射和順態誘發耳聲發射的檢出率與正常組間比較，差異也有統計學意義，說明聽覺系統可能已存在潛在的損害。但不是所有耳鳴患者都存在聽力下降，耳鳴的發生髮展尚存在其他影響因素。年齡可能是引起耳鳴的獨立危險因素，隨著年齡增加，γ－氨基丁酸(GABA)活動隨之減少，降低了中樞神經系統內的抑制，從而促進過度活動，引起耳鳴。臨床觀察到，噪聲暴露也可以增加耳鳴的風險，是噪聲暴露本身引起耳鳴還是噪聲相關聽力下降導致耳鳴仍未可知。此外，性別、雌激素水平、頭痛、不良心理反應、耳毒性藥物、心血管疾病、高脂血症、BMI異常等也可能與耳鳴的發生相關[5]。
耳鳴的危害是多方面的，WHO殘疾分類將耳鳴導致的功能損害主要分為4類：思維和情感、聽力、睡眠、注意力[6]。耳鳴可以影響患者的正常交流和言語理解，最新的調查顯示，耳鳴患者的認知能力較正常人有所下降[7]。多數耳鳴患者都伴有睡眠問題。耳鳴導致注意力下降可以影響患者工作能力，甚至對職業生涯造成影響，甚或在工作中發生意外。耳鳴導致的精神心理問題近年來越來越受到重視，焦慮和抑鬱狀態與耳鳴嚴重程度的相關性已經得到證實。耳鳴患者還常常存在社交恐懼、適應障礙，甚至是自殺傾向，這些都會導致患者生命質量的整體下降。耳鳴引起的個體工作能力下降會對社會生產力造成影響，除此之外，耳鳴占據了大量有限的醫療資源，因耳鳴致殘的人群增加了社會的經濟負擔。
二、耳鳴的診療現狀
目前我國的耳鳴患者多數首診於耳鼻喉科，也有部分患者因為與耳鳴伴隨出現的頭痛、失眠等症狀就診於神經內科，存在顳頜疾病的患者可能首診於口腔科，另外，少部分患者可因合併精神心理問題就診於精神科。
耳鳴病因的複雜性、臨床特點的多樣性給臨床診治帶來很大困擾，患者往往向醫生抱怨耳鳴對其生活工作帶來的影響，求醫心切，寄希望於某種方法能夠立即使耳鳴消失，更不乏有多年堅持求醫輾轉多家醫院的病患。然而，實際情況往往是經過一系列檢查，被告知是"神經性耳鳴，沒有治療辦法"，患者可能因此感到絕望，對耳鳴無能為力，甚至加重其焦慮、抑鬱的情緒，生命質量進一步下降。基於我們共同面臨的處境，有必要重新審視目前耳鳴診療過程中存在的問題。
1．對耳鳴的評估不夠全面：
耳鳴的治療原則首先是針對病因治療，聽覺通路上任何部位的損害、全身系統性疾病都有可能引起耳鳴，因此詢問病史十分重要，有助於我們判斷潛在的病因。耳鳴發病機制複雜，對耳鳴特徵的評估，包括耳鳴的音調、音色、加重和緩解的因素，有利於了解發病機制，對臨床治療有一定指導作用；另一個非常重要的方面就是對耳鳴合併情緒障礙的評估，它提示耳鳴的嚴重程度以及是否需要緊急干預。可見，對耳鳴的評估涉及方方面面，在繁忙的門診工作中，需要在有限的問診時間內儘可能全面地採集資料。考慮到這個問題，我國有學者研究耳鳴評價量表[8]以方便臨床問診，但相較於國外從各種角度評估耳鳴對個體生命質量影響的量表來說，還遠遠不夠。
2．治療手段相對單一：
目前沒有一種治療手段被證實對耳鳴有特效，在治療方法的選擇上應提倡綜合性治療，而非簡單的藥物或針灸等有限的幾種方式。國際上現有的治療方法非常豐富，但因為各方面原因的限制，一些相對較新的治療手段在我國開展並不多。
3．臨床醫師對耳鳴的重視程度不夠：
由於臨床上真正需要緊急干預的耳鳴只占少數，且耳鳴的影響因素複雜，治療效果不確切，使得醫生對耳鳴的關注度不夠。但耳鳴對患者生命質量的影響廣泛深遠，這一問題仍應引起我們足夠的重視。
4．耳鳴診療的多學科協作有待加強：
目前，我國耳鼻喉科臨床醫師承擔著耳鳴診療的主要任務，而在國外，聽力師和心理諮詢師早已扮演重要角色，耳鳴患者的聽力學評估、心理問題評估以及認知行為療法等治療都由這些專業人士完成[9]。目前的觀點認為，耳鳴並非只是孤立的聽覺系統的問題，與耳鳴同時存在的心腦血管疾病、神經系統疾病乃至顳頜疾病需向各專科轉診，協同處理[5]。因此，耳鳴的診療是需要耳鼻喉科、聽力學、精神心理學、內科、神經內科等多學科共同協作完成的。
三、耳鳴的未來診療趨勢
1．規範化耳鳴的診斷與治療：
從2009年國內首個《耳鳴的診斷與治療指南(建議案)》[10]到《2012年耳鳴專家共識及解讀》[11]，我國耳鼻喉科學者在推動耳鳴規範化診治上不斷做出努力。2014年美國耳鳴指南(簡稱"美國指南")[12]的頒布又一次推動了國內學界的探討。
(1)診斷名詞的規範化：廢除"神經性耳鳴"這一名詞已為共識，取而代之的是用"特發性耳鳴"或"原發性耳鳴"來描述截止至就診時未發現明確原因的耳鳴。
(2)診斷思路的規範化：國內學者曾提出的耳鳴診斷流程[13]可以借鑑，簡而言之，首先應區分特發性耳鳴與客觀性耳鳴，如肌源性耳鳴、血管源性耳鳴等。其次應尋找耳鳴的潛在病因，首要任務是識別"危險性的耳鳴"，如聽神經瘤、鼻咽癌、顱內腫瘤以及合併嚴重全身疾病徵兆的耳鳴患者。頭頸部的常見病因包括耵聹栓塞、外耳道阻塞，中耳疾病如中耳炎、咽鼓管功能障礙、耳硬化症，耳蝸和前庭功能障礙如梅尼埃病、上半規管裂、前庭神經鞘瘤，顱內疾病如顱內壓增高、頭頸部副神經節瘤、血管瘤、血管畸形、乙狀竇的憩室或缺損、頸靜脈球高位、第八對顱神經供血血管環受壓等，頸動脈狹窄可引起搏動性耳鳴。一些系統性疾病如甲狀腺疾病、高血壓、動脈硬化、貧血、高血脂、糖尿病、多發性硬化也可以引起耳鳴，顳頜關節疾病的患者可能出現耳鳴。
(3)評估內容的規範化：聽力學評估及耳鳴嚴重程度的評估是最基本的。目前國際上應用最廣泛的是耳鳴殘疾量表(tinnitus handicap inventory, THI)。此外，還有耳鳴殘疾問卷(tinnitus handicap questionnaire, THQ)，包含27個問題，較THI量表增加了耳鳴與聽力關係的評估[14]。近年，我國學者對THQ中文版進行了檢驗，認為其效度和信度較高，可以較全面地評估耳鳴對患者生活的影響。劉蓬等[8]國內學者研製的耳鳴評價量表由6個問題組成，也具有良好的可信度，簡潔實用。如果醫師門診時間有限，無法進行量表評估，可通過3個問題初步判斷耳鳴的嚴重程度：耳鳴是否惱人？是否妨礙注意力、睡眠、交流或生活？患者花費多少時間和精力治療耳鳴？其他評估內容如耳鳴心理聲學方面的檢查是可供選擇的，但不推薦進行常規的影像學檢查，除非患者存在單側耳鳴、搏動性耳鳴、局灶性神經病學異常或不對稱的聽力下降。
(4)治療手段的規範化：面對多種多樣的耳鳴治療手段，我們如何為患者選擇恰當的治療方式？耳鳴的諮詢是應首先考慮的，對患者提供恰當的諮詢常常可以事半功倍。目前來自循證醫學的證據支持認知行為療法、聲治療、聽力下降患者佩戴助聽器，而藥物治療、常規的經顱磁刺激(TMS)、膳食補充、針灸等尚待更多高質量的證據支持。目前我國的耳鳴諮詢、聲治療、認知行為療法等具體實施方法仍參考國外文獻報道，尚缺乏基於我國國情的治療規範，使得療效評估和交流十分困難。
2．耳鳴的教育與諮詢：
美國指南將"教育與諮詢"放在了所有治療方法的首位，它是耳鳴治療的前提，也應貫穿在任何一種耳鳴治療方法當中。
(1)為什麼需要提供諮詢？耳鳴對患者生活影響廣泛，早年國外學者認為耳鳴引起患者痛苦的原因是個體沒有能力習慣該症狀，人的情緒狀態、個性特徵可以影響個體對耳鳴的反應，使自然習服的過程變慢[3]。諮詢的目的正是幫助患者達成對耳鳴的認知，幫助他們儘快習服耳鳴從而降低耳鳴引起的痛苦感覺。目前國際上比較認同的治療手段如耳鳴習服治療(tinnitus retraining therapy, TRT)、認知行為療法(cognitive behavioral therapy, CBT)等都包含了諮詢的理念，已有較為規範的治療流程。其中，TRT在國外已有30餘年的歷史，已成為較成熟、較常採用的耳鳴治療模式之一，多中心研究結果表明TRT引起顯著的改善或治癒見於80%或更多的耳鳴患者。我國學者近年來逐漸在臨床開展諮詢治療，收穫了不錯的效果[15]。目前，以小組形式進行的互助式耳鳴諮詢及耳鳴講座應運而生，相當程度上解決了門診時間有限而耳鳴患者眾多的難題。
(2)諮詢應圍繞哪幾方面展開？①首先應避免加重患者負性反應的說法，比如"你的耳鳴沒有治療辦法"，應向患者說明耳鳴只是一種症狀，而並非一種嚴重的疾病；②提供有關耳鳴和聽力下降的基本知識；③介紹可供選擇的治療方法；④指導患者如何自己面對耳鳴，讓患者學會放鬆、轉移注意力、調整睡眠、調整情緒；⑤鼓勵患者提問，鼓勵病情變化時複診、再次諮詢；⑥對聽力下降者提供助聽器選擇和保護聽力的方法；⑦有條件者可提供一些資料供患者學習。諮詢涵蓋的內容非常廣泛，不同專業的人士給患者提供的諮詢內容也是不同的，不同的患者對諮詢的需求也不一樣，為此，在未來工作中，我們可能需要開展個體化的諮詢工作，擴充諮詢的內容和形式，發展適合我國醫療形勢的諮詢手段。
3．形成耳鳴診療團隊：
我們國家目前還是由耳鼻喉科臨床醫師承擔耳鳴的主要診療工作，在未來臨床工作中，隨著聲治療、助聽器治療、耳鳴的諮詢和康復訓練的開展和普及，需要聽力師、心理諮詢師越來越多的參與，臨床醫師可能更多的是提供耳鳴的診斷以及治療選擇。有相應病因的耳鳴需要向神經科、口腔科、內科等科室轉診，合併焦慮、抑鬱症，甚至自殺傾向的患者需要精神病科醫師的評估和治療。存在單側耳鳴、搏動性耳鳴、不對稱的聽力下降、局灶性神經病學異常等問題需要影像科醫師的評估。未來的耳鳴診治將由多個科室、各方面專業人士協同完成。
4．新技術的探索與應用：
必須認識到，我國現階段耳鳴診治手段還相對落後，國外耳鳴研究日新月異，我們與之還有很大差距，在這樣的形勢下，臨床醫師需要有緊迫感，積極探索新的診療技術。
(1)聽皮質刺激：聽皮質刺激治療耳鳴的假設是耳鳴與聽覺皮質活動的gamma帶同步化相關，產生耳鳴的解剖部位可以通過功能核磁成像(fMRI)確定，並通過TMS調節神經元活動，若TMS可抑制耳鳴，那麼在該部位植入電極可以永久抑制耳鳴[3]。3種主要方法是硬膜外植入、硬膜內植入在大腦皮層表面和植入在腦內。有研究顯示硬膜外植入只能抑制2/3的耳鳴，其療效的提高需要未來刺激模式的改進和耳鳴神經科學研究的不斷發展。
(2)深部腦刺激(deep brain stimulation, DBS)：DBS最初被用於治療疼痛，已有50餘年的歷史，目前已經在帕金森病等神經系統疾病的治療中被證明有效。近年來，有學者在動物試驗中觀察到通過聽覺腦幹植入對動物的下丘進行刺激，發現刺激下丘背側皮質可導致下丘中央核活動的改變，而這一點可能與耳鳴的調節相關[16]。深部腦刺激能否用於臨床治療尚有待進一步的證據。
(3)迷走神經刺激：近年來，動物試驗發現，對噪聲性聾鼠給予迷走神經刺激同時聯合聲音刺激可以使其耳鳴的感知下降，國外已有學者開展迷走神經刺激的臨床研究，發現對耳鳴治療有效[17]。
(4)軀體性耳鳴的治療：耳鳴可能存在如頭頸部創傷、慢性疼痛等軀體感覺性的誘因，在接受顳頜關節和頸部評價後，可以通過"肌筋膜觸發點"注藥治療等方法解決顳下頜關節區或頸部的骨骼問題、肌肉緊張問題以改善耳鳴[3]，但有待於更多的臨床證據證實。
(5)神經影像學在耳鳴診療中的應用：神經影像學的應用揭示了耳鳴的感知來源於聽覺系統的中樞而非外周部分，探索了耳鳴產生的更深層次的機制。未來治療前的影像學評估可以為治療尋找合適的靶點，治療前後的對比有利於為耳鳴變化提供客觀證據。
隨著人口老齡化、環境噪聲影響、生活節奏加快導致的人們精神心理壓力增加，耳鳴的患病人數也在不斷增加，加之耳鳴危害廣泛，需要臨床醫生對耳鳴診療引起足夠的重視：①臨床評估儘量全面，排除危險性的耳鳴；②重視諮詢在耳鳴治療中的作用，儘可能為患者提供充分的諮詢；③規範化耳鳴的治療手段；④加強不同學科之間的協作；⑤加強學習、不斷探索新的治療方法。全科醫生對患者全身一般狀況的評價通常較為全面，首先應識別"危險性的耳鳴"，即聽神經瘤、鼻咽癌、顱內腫瘤以及合併嚴重全身疾病徵兆的耳鳴患者，並了解耳鳴與其他全身系統性疾病的關係。如果存在明確的病因，可向上級醫院轉診以進一步治療；如果是特發性耳鳴患者，可向其提供適當的諮詢，隨訪並觀察耳鳴的變化，耳鳴程度較重或患者求治願望強烈可向專科醫師轉診以進一步治療。
收藏