顱內動脈瘤治療

顱內動脈瘤是一種常見病，屍檢研究提示成人的患病率為1%-5%，相當於美國有1000萬-1200萬人患顱內動脈瘤。幸虧多 數動脈瘤較小，估計50%-80%的動脈瘤在人的一生中並不破裂。顱內動脈瘤被認為是一種散發性獲得性病變，儘管曾有人描述 過罕見的家族性顱內動脈瘤病例。與顱內動脈瘤相關的疾病包括常染色體顯性遺傳的多囊腎病、纖維肌性發育不良、Maffan綜 合征、Ⅳ型 Ehlers-Danlos綜合徵(遺傳性皮膚和關節可過度伸展的綜合徵)和腦動靜脈畸形。估計在常染色體顯性遺傳的多囊腎病病人中，5%-40%有顱內動脈瘤，10%—30%有多發性動脈瘤。對2位直系親屬有顱內動脈瘤的人和所有患常染色體顯性遺 傳多囊腎病的病人，都應使用顱內磁共振血管造影進行篩查。建議對患常染色體顯性遺傳多囊腎病的病人進行反覆篩查，篩查頻 率取決於是否知道其他患多囊腎病的親屬有顱內動脈瘤『。 在美國，顱內動脈瘤破裂造成的蛛網膜下腔出血發病率估計為1例幾萬人，相當於每年約有2.7萬例蛛網膜下腔出血新病例 。蛛網膜下腔出血在婦女中比在男性常見(2:1)，發病率高峰在55-60歲。估計5%-15%的卒中病例與動脈瘤破裂有關，動脈瘤 性蛛網膜下腔出血是一種出血性卒中，其30天病死率為45%。估計30%的生存者有中—重度殘疾。 人們對顱內動脈瘤的病因或其形成、增大和破裂的過程知之甚少，雖然有人認為高血壓和吸煙引發的血管改變在其中起著重 要作用。最常見的組織學所見是中膜即動脈的中層肌肉減少，這些缺陷與血流動力學因素共同作用，導致腦底部蛛網膜下腔內的 動脈分支點發生動脈瘤性管壁凸出。
顱內動脈瘤最常見的表現是導致蛛網膜下腔出血的動脈瘤破裂。目前，無創影像學技術的廣泛應用和敏感性不斷提高，使得 越來越多的動脈瘤在破裂前被發現。未破裂的動脈瘤可能無症狀，因此可能是偶然被發現的，也有可能是根據症狀被診斷的。未 破裂的動脈瘤可產生占位效應，導致患者出現腦神經麻痹或腦幹受壓症狀。一個常見的動脈瘤相關性綜合徵是因後交通動脈的動 脈瘤增大，導致患者迅速出現第3顱神經麻痹。 表現為蛛網膜下腔出血的動脈瘤，往往容易再次出血。2%～4%的再出血發生在第1次出血後的24小時以內，大約15%~20 %的2次出血發生在初次出血後2周內。對出現壓迫症狀如腦神經麻痹或腦幹功能障礙的顱內動脈瘤病人，應迅速檢查和治療，因 為該亞組動脈瘤破裂的危險增加(每年6%)。沒有發生過出血、只是偶然被發現的顱內動脈瘤的破裂危險很不確定，對這類顱內 動脈瘤通常進行擇期處理。過去，未破裂顱內動脈瘤被視為高危(狀態)，估計破裂危險約為每年1%~2%。在可脫性彈簧圈出現 前，醫師們對多數顱內動脈瘤使用手術夾閉的方法來預防破裂。 1998年，一項納入53個醫學中心和2621例病人的回顧性研究結果，向有關未破裂顱內動脈瘤破裂危險的傳統觀念提出了挑 戰。在這一大組有未破裂顱內動脈瘤並選擇接受保守治療的病人中，某些小動脈瘤(直徑10mm的顱內動脈瘤和基底動脈頂端或後交通動脈的動脈瘤 ，破裂率甚至更高。在該研究的前瞻性部分(國際未破裂顱內動脈瘤研究)，研究者對1692例選擇接受保守治療的病人進行了隨 訪，獲得的結果與上述結果相似。然而，該研究的分組方法稍有不同，最小動脈瘤(≤7mm)亞組(占研究對象的62%)的5年累計 破裂率為0%。該多中心研究的一個主要缺陷是納入研究的病人都是外科醫師預先選定進行觀察的病人，外科醫師們認為這些動 脈瘤不太可能破裂。隨後進行的研究顯示，未破裂顱內動脈瘤的破裂危險高於上述結果。