【摘要】
門靜脈癌栓是導致肝癌遠處轉移及術後復發的重要因素之一，嚴重 影響 肝癌患者預後。針對門靜脈癌栓， 目前 仍缺乏有效手段，介入 治療 以其微創、可重複性等優點在臨床得到廣泛 應用 ，並取得一定的療效。目前主要應用的介入治療 方法 包括：經導管動脈灌注化療術、經導管動脈化療栓塞術、肝動脈、門靜脈雙途徑化療栓塞術、無水酒精注射術、門靜脈支架置放術和超聲消融術，多種方法聯合治療有望取得較好療效。
【關鍵詞】肝腫瘤 門靜脈癌栓 介入療法
隨著經導管肝動脈化療栓塞術的廣泛應用，中晚期原發性肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）患者的預後得到明顯改善。臨床上門靜脈受侵犯的病例占34%~40%，而病理鏡下發現率更是高達90%[1]。門靜脈癌栓（portal vEin tumor thrombus，PVTT）是導致肝癌遠處轉移及術後復發的重要因素之一，PVTT所致主幹或一級分支狹窄或閉塞，使肝癌患者病情進一步惡化。目前肝癌合併PVTT尚缺乏有效治療手段，介入治療以其微創、可重複性等優點在臨床得到廣泛應用，並取得一定的療效。本文就近年來肝癌合併PVTT行介入治療的進展作一綜述。
1 經導管動脈灌注化療術
經導管動脈灌注化療術（transcatheter arterial chemo?鄄infusion，TAI）主要有兩種方法：①重複性肝動脈插管化療法。Sim等[2]對67例HCC伴PVTT(無遠處轉移)患者行肝動脈插管灌注順鉑，80mg/m2，持續2h，每4周重複一次；結果顯示其中1例(2.5%) 和7例(17.5%)獲得完全緩解和部分緩解；對36例HCC伴PVTT(無遠處轉移者)行肝動脈插管灌注順鉑，60mg/m2，持續2h，d2，同時聯用5?鄄Fu，500mg/m2，持續5h，d1~3，每4周重複一次；結果顯示其中1例(3.8%) 和4例(15.4%)獲得完全緩解和部分緩解。兩組中位生存期分別為5個月和8.5個月；提示聯合應用5?鄄Fu組患者有增加中位生存期趨勢。Chung等[3]選取68例HCC患者，其中合併PVTT47例，合併遠處轉移27例，隨機選取19例行肝動脈插管灌注2mg/kg阿黴素，每8周重複一次；同時聯合靜脈滴注干擾素?鄄α 3.0MU/m2；結果顯示，50%病例瘤體與癌栓明顯縮小；中位生存19周，1年生存率27%。提示行重複性肝動脈插管化療加全身性免疫治療，對HCC伴PVTT可能有效。②通過化療泵行肝動脈持續性灌注化療。現多通過埋置導管藥盒系統（PCS）建立給藥途徑。Ando等[4]對48例HCC伴主幹PVTT的患者，採用肝動脈插管，皮下埋置化療泵的方法，以阿黴素7mg/m2，1h，d1~5加5?鄄Fu 170mg/m2，5h，d1~5行肝動脈持續性灌注，共4個療程。結果顯示4例CR，19例PR，有效率48%；有效者與無效者平均生存期分別為31.6個月（4.1~48.9個月) 和5.4個月（1.9~29.0個月) (P<0.001)。對於不能耐受手術和栓塞治療的HCC患者，經動脈灌注化療提供了一種治療選擇。
2 經導管動脈化療栓塞術
既往對於HCC合併PVTT，尤其是門靜脈主幹癌栓者，因恐引起肝功能不全，經導管動脈化療栓塞術（transcatheter arterial chemo?鄄embolization，TACE）被視為禁忌證。近年來許多學者認為PVTT是由動脈供血，其引起門靜脈的血流減少，但並不完全阻塞門脈血流，且當門靜脈血流受阻時會出現側支循環，仍有血流供應肝臟。門脈主幹癌栓且有明顯門脈側支形成時，採用經動脈途徑超選擇插管行TACE對正常肝臟的血供影響不大，且可對癌栓行有效治療以恢復門靜脈血流，因此主張行TACE治療。PVTT多合併有動靜脈分流，對PVTT栓塞化療同時，動靜脈分流也得到治療，亦有利於降低門靜脈壓力。
Chung等[5]採用TACE治療110例肝癌合併PVTT患者，分別以碘油加阿黴素行節段性TACE治療，結果顯示31例顯示瘤體與癌栓完全性或部分性消失，無1例出現嚴重併發症；1、2年生存率分別為30％和18％。Yen等[6]將96例HCC合併PVTT的患者分栓塞/非栓塞治療兩組，結果顯示兩組0.5、1、2年生存率分別為91.4％和51.4％，17.1％和62.3％，26.2％和4.9％，平均生存期為10.3個月和3.7個月，差異有顯著性。劉崎等[7]報道182例肝癌合併PVTT行經肝動脈介入治療，分3組，分別採用肝動脈單純化療(TAI)、化療加碘油栓塞(Lp?鄄TACE)、化療加碘油及明膠海綿栓塞(LpGs?鄄TACE)3種方法。其PVTT消失率分別為7.7％、21.4％、37.7％（P<0.01），1年生存率分別為11.5％、21.4％、33.3％（P<0.05），3年生存率分別為0、2.4％、3.6％（P<0.05），認為只要選擇病例得當，TACE治療可取得良好療效。程樹群等[8]對48例HCC合併PVTT患者分為兩組：TACE組(n=38)和保守治療組(n=10)，結果TACE治療組和保守組的中位生存期分別為5.0(4.4~5.6)個月和2.0(1.8~2.2)個月，差異有顯著性(P=0.0000)。1年生存率分別為10.5%和0，差異無顯著性(P=0.066)；並且TACE對累及二級及二級以上門靜脈分支癌栓療效顯著。
行經肝動脈化療栓塞時，應超選擇插管至載瘤肝段或亞段的供血動脈，進行節段性栓塞。節段性栓塞既阻斷了肝動脈供血，同時又阻斷了腫瘤周邊的門靜脈供血，可使腫瘤本身及包膜浸潤更完全地壞死，減少了腫瘤復發的機會。同時避免或減少了碘油抗癌藥反流至非癌肝區，對非癌肝組織損害甚微[9]。Katsumori等[10]行節段性化療栓塞治療HCC合併PVTT，0.5、1、2年生存率分別為67％、44％和22％。
手術取栓有時難以清除乾淨，殘留癌栓或微小栓子肝內播散可導致復發。因此對合併有門靜脈主幹癌栓的患者，採用腫瘤切除、癌栓取出後，再行TAI或TACE可減少術後復發，延長患者生存期。Fukuda等[11]對19例合併門靜脈主幹癌栓的HCC患者採用肝葉切除及癌栓取出術，術後進行化療藥物5?鄄Fu肝動脈灌注，3年生存率48.5％。劉鵬飛等[12]對433例原發性肝癌手術患者進行隨訪，術後1～2個月內接受和未接受預防性TACE病人術後1年內腫瘤復發率分別為20.00%和39.13%（P<0.05)；術後1年以上復發率無差異(P>0.05)。認為術後1～2個月內行預防性TACE有助於減少1年以內的近期復發率，可作為常規的預防手段；但尚無證據證明它能降低肝癌術後1年以上較遠期的復發率。
TACE聯合放射治療較單純行TACE有更好療效。Yamada等[13]採用以PVTT為靶區進行三維適形放療（總劑量60Gy）聯合TACE治療19例HCC合併PVTT患者，客觀有效率為57.9%；1、2年生存率分別為40.6%和10.2%，中位生存期7.0個月，PVTT均有不同程度的縮小。Tazawa等[14]對24例HCC合併PVTT患者，採用放射治療（總劑量50Gy）聯合TACE治療，4例CR，8例PR，8例無改變，4例進展。進行Cox 分析 顯示僅肝功能Child分級與生存率有關係，1、2年生存率在肝功能為Child A級者分別為73%和21%，肝功能為Child B、C級者分別為10%和0。因此選擇肝功能合適的HCC患者進行聯合治療有助於提高患者生存率。
3 肝動脈、門靜脈雙途徑化療栓塞術
雖然HCC的血供90%以上來源於肝動脈，但在瘤體的邊緣，亦有門靜脈供給，尤其是在行TACE治療術後，門靜脈供血成為腫瘤細胞殘存與復發的根源；PVTT亦為門靜脈與肝動脈雙重供血。因此，對肝腫瘤及PVTT行肝動脈與門靜脈聯合栓塞雙途徑治療可起到阻斷雙重血供作用，達到徹底治療肝腫瘤；促使PVTT直接暴露於抗癌藥物高濃度的環境中，對PVTT可直接治療，對腫瘤復發也有作用。
肝動脈、門靜脈雙途徑化療栓塞方法大體有：①採用手術開腹行肝動脈、門靜脈插管，皮下埋泵進行化療栓塞。②在TACE的基礎上聯合應用經脾動脈間接門靜脈化療灌注治療及經皮經肝超聲引導下穿刺選擇性門靜脈化療栓塞術。③B超引導下經皮穿刺脾臟行門靜脈插管治療。由於其穿刺道不需經過正常肝組織而避免了肝損傷，且插管方向為順行性，有利於導管超選擇到達病變區，成為近年來所倡導與探討的一種新技術。
屈國林[15]對47例肝內單個或2個以上病灶並均有門靜脈癌栓者，對肝內腫瘤和門靜脈癌栓進行TACE及經脾動脈間接門靜脈化療灌注治療。結果顯示聯合組患者6、12、24、36個月的總生存率分別為98.9%、84.3%、46.7%和4.2%，顯著高於單純化療藥物灌注組(P<0.01)；與無門靜脈癌栓組患者的總生存率相近(P>0.05)。
王軒等[16]對38例肝癌合併PVTT患者在行TACE的基礎上，聯合應用B超引導下經皮經肝選擇性門靜脈化療栓塞術，腫瘤縮小率76.3％，癌栓消失和縮小率68.4％，1、3年生存率分別為73.7％、18.4％。皮小蘭等[17]對14例不能手術的肝癌患者，6例合併PVTT，其中2例頑固性大量腹水，在TACE 1周後，在超聲引導下經皮門靜脈穿刺注藥化療，化療藥為順鉑30mg，5?鄄Fu 5g。治療後所有患者的腫塊均有明顯縮小，其中3例縮小>40%；門靜脈癌栓消失率為16.7%(1/6)，縮小率為50%(3/6)，無變化33%(2/6)；患者腹脹減輕，腹水減少。崔林等[18]將45例HCC合併PVTT患者隨機分成兩組， 研究 組20例以TACE聯合經皮門靜脈化療栓塞治療，25例以單純TACE治療作為對照組，結果顯示兩組治療前後AFP的變化：研究組730±190μg/L、515±395μg/L，對照組752±183μg/L、710±213μg/L，治療後兩組比較差異有顯著性(P<0.05)；兩組門靜脈癌栓縮小/消失率分別為65%(13/20)、32%(8/25)(P<0.05)；1年生存率分別為75%(15/20)、48%(12/25) (P<0.05)；兩組均未見與治療相關的嚴重副作用發生。TACE後採用B超穿刺門靜脈治療肝癌合併PVTT方法簡便、有效、併發症少。
在肝腫瘤切除和門靜脈取癌栓術的基礎上給予肝動脈、門靜脈雙插管治療，對於殘餘癌灶、癌栓可起到有效的殺傷作用，從而防止了殘餘微小癌栓肝內播散，減少了復發率。樊嘉等[19]報告了111例肝癌合併 PVTT患者，79例行肝癌聯同門靜脈癌栓切除，32例術後行雙插管灌注化療栓塞，中位生存期分別為12.0個月和16.0個月（P<0.05），兩組1、3、5年生存率分別為 53.9%、26.9%和16.6%，82.8%、48.8%和41.3%（P<0.05）。
4 無水酒精注射術
經皮直接穿刺PVTT行無水酒精注射術(percutaneous ethanol injection，PEI)，使無水酒精彌散入腫瘤細胞，引起非選擇性蛋白變性、細胞脫水，導致凝固性壞死；同時引起的纖維化和小血管血栓形成，也促進了腫瘤的壞死。主要不適反應為疼痛明顯，可能為肝門靜脈系統伴行膽管與豐富的神經等有關，肝門靜脈穿刺或肝PVTT內注射無水酒精，刺激上述管壁與神經以及酒精滲透入周圍正常肝組織引起不同程度的疼痛有關。臨床上因劇痛以致一些體質衰弱者無法堅持治療。強調掌握穿刺要點與必要的止痛是該技術的關鍵。少數可發生節段性門靜脈血栓形成，常於1~6個月內自行消散[20]。
Yamarnoto等[21]報道50例HCC伴PVTT的病人，先採用常規TACE治療後1~2周，再以B超為導向，直接經皮肝穿刺癌栓，並於癌栓內注射無水乙醇。結果顯示，穿刺的準確度為100%，無嚴重併發症發生，癌栓部分/完全性壞死率達90%，狹窄與閉塞的門靜脈於術後再通，1、2、3年的生存率分別92.5%、57.5%和20%。
林禮務等[22]選取HCC合併PVTT患者34例，行單純門靜脈穿刺PEI治療PVTT 19例(A組)，行門靜脈、肝動脈聯合PEI治療PVTT 15例(B組)。結果顯示B組的癌栓消失、停止 發展 率以及總有效率分別為 53.3%、33.3% 和 86.6%，與A組(分別為 36.8%、36.8% 和73.6%)比較差異無顯著性(P>0.05)。34例PVTT中AFP升高28例，經超聲引導治療後，89.2%(25/28)AFP呈不同程度的下降，B組AFP降為正常者高達 75.0%(9/12)，明顯高於A組的 37.5%(6/16)(P<0.05)。B組1、2、3年生存率分別為 86.7%(13/15) 、69.2%(9/13) 與 44.4%(4/9)，均明顯高於A組的 32.6%(11/19) 、27.3%(3/11)與0(P<0.05)。該研究表明採用超聲引導門靜脈與局部肝動脈PEI治療PVTT有一定療效，且1~3年生存率優於單純門靜脈穿刺PEI治療PVTT。
5 門靜脈支架置放術
位於門靜脈主幹的PVTT尤其對充滿型的PVTT，患者可表現急性肝門靜脈高壓、急性消化道大出血，甚至引起頑固性腹水，導致肝功能衰竭，預後兇險。此時行門靜脈梗阻段置放支架，及時開通門靜脈，可降低門脈壓。
Tsukamoto 等[23]對7例惡性門靜脈阻塞患者（包括HCC並PVTT，膽管細胞癌等）經皮經肝置放自膨脹金屬支架，置放支架後所有患者門靜脈壓力迅速降低，且無併發症，隨訪所有患者未再發生門靜脈高壓症狀，提高了患者生活質量。Higaki等[24]對2例HCC合併PVTT患者置放自膨脹金屬支架，2個月後B超、CT、DSA檢查顯示門靜脈通暢。Yamakado等[25]對21例合併PVTT的患者實施支架置放術，全部成功。門靜脈壓力迅速由25.3±7.4mmHg降至22.4±6.6mmHg（P<0.01），上消化道出血和腹水症狀得到明顯改善。除1例患者因穿刺門靜脈出現肝動脈假性動脈瘤外，無其他嚴重併發症發生。支架平均開通時間為12.4個月。15例術後進行了TACE，0.5、1、2年生存率分別為64.2％、29.2％和29.2％。龔高全等[26]對19例肝癌門靜脈癌栓患者採用穿肝或穿脾途徑置入門靜脈鎳鈦記憶合金支架，其中門靜脈右支阻塞累及分叉3例，左支阻塞累及分叉1例；左支或右支阻塞合併門靜脈主幹狹窄10例；單純主幹狹窄3例，狹窄程度30%～90%；主幹完全閉塞2例。手術成功率為94.7%，狹窄開通率77.8%，2例發生肝性腦病、肝功能衰竭。支架中位通暢期為4個月，治療後3、6個月、1年患者生存率分別為43.8%(7/16)、25%(4/16)、12.5%(2/16)。認為巨塊型肝癌合併門靜脈癌栓，無遠處廣泛轉移的患者採用支架置於遠端為非腫瘤所在肝葉的治療方法可取得較好的療效。
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