【關鍵詞】腹腔鏡 原發性肝癌 肝切除術
自從1991年REich首先報道腹腔鏡肝臟腫瘤切除以來，隨著腹腔鏡肝臟手術經驗的不斷積累、操作技巧的不斷提高，以及新的腹腔鏡專用器械、設備的出現，腹腔鏡肝切除術（Laparoscopic Hepatectomy，LH）在原發性肝癌 治療 中的 應用 得到快速 發展 ，並顯示良好的療效。本文就腹腔鏡肝癌切除術在病例選擇、手術操作要點及斷肝技術、常見併發症及預防措施、安全性及可行性和發展優勢等臨床進展作一綜述。
1 腹腔鏡肝癌切除術的病例選擇
由於肝臟的解剖及生理特點，以及缺乏專用手術器械等因素，使腹腔鏡下肝切除難度較大，體現在以下幾個方面［1］：①肝臟具有肝動脈和門靜脈雙重血供，血運豐富，切除時易出血，術中難以有效控制；②術中視野局限，暴露困難，操作難度增大；③腹腔鏡下難以應用開腹手術的切肝技術，如阻斷肝門、用手靈活地壓迫肝斷面止血、縫合止血等；④缺乏理想的腹腔鏡斷肝器械及設備。因此，腹腔鏡肝切除病例具有高度的選擇性。
對於應用腹腔鏡肝切除術治療原發性肝癌的適應證有比較一致的看法［2～5］：①病變部位是能否行腹腔鏡肝切除術的關鍵因素，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅴ、Ⅵ段淺表的肝臟占位性病變，尤其是位於左肝外葉、右肝前段的邊緣型肝臟病變，是最佳適應症；②腫瘤大小不宜超過7cm-10cm，腫瘤過大則難以操作，且肝切面過大容易造成難以控制的大出血；③無肝內轉移及其他遠隔器官轉移；④無門靜脈癌栓；⑤無上腹部手術史；⑥心、肺、腎等重要臟器功能正常；⑦肝功能的儲備狀況是病例選擇的一個重要因素，要求肝功能Child分級為A級或B級。
在 目前 現有條件下下述情況不宜作腹腔鏡肝切除術［6］：①位於I、Ⅶ、Ⅷ段的病灶，因其解剖部位特殊，不易暴露，且與肝臟主要大血管相鄰，勉強手術容易導致難以控制的大出血；②病灶大於10cm或位於肝實質深部或同時需要切除3個以上肝段者；③肝癌病灶超過3個，或病灶雖不大，但無法保證切緣無癌浸潤的要求者；④病變已侵犯下腔靜脈和肝靜脈根部，鏡下顯露困難，不易控制出血；⑤合併肝內轉移及其他遠隔器官轉移、門靜脈癌栓、肝門淋巴結轉移或腫瘤邊界不清；⑥肝功能分級Child C級，或其他重要臟器功能不全；⑦有上腹部手術史且腹內粘連嚴重、嚴重肝硬化、門靜脈高壓為相對禁忌症。但Dulucq［7］報道在完全腹腔鏡條件下完成2例尾狀葉腫瘤切除術，說明位於特殊部位的肝腫瘤並不是腹腔鏡肝切除術的絕對禁忌症。
2 腹腔鏡肝癌切除術的操作要點及斷肝技術
2.1 麻醉方式：一般選擇氣管插管全麻，但復合硬膜外麻醉更為合適［8］，因為硬膜外麻醉可阻斷術中傷害性刺激的傳入，降低應激反應的程度，術中呼吸、循環波動平穩，術後甦醒時間及甦醒質量優於單純氣管插管全麻。
2.2 術中患者體位：術中患者的體位非常重要，正確的體位有助於肝臟的顯露，方便手術操作。對於肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅴ段的手術，患者取平臥位，雙下肢分開，術者站其間，兩邊是助手［9］。對於Ⅵ段的手術，患者取左側臥位以使肝右後葉及其後方能夠很好暴露，術者站腹側，對側是助手［10］。
2.3 術中腹腔鏡超聲（LUS）的應用：隨著腹腔鏡手術的廣泛應用，術中對於肝臟的正確評估越發重要。LUS能準確定出腫瘤的位置及邊界，避免了腫瘤次全切除；同時LUS能明確腫瘤毗鄰肝內血管及膽道的行徑和關係，指導肝切除，減少了突發的鏡下難以控制的大出血的風險［11］。
2.4 針對不同部位、不同範圍的病變採取不同的手術方式：腹腔鏡肝癌切除術根據腫瘤所處的位置不同、手術的方式和範圍不同，可分為腹腔鏡肝局部切除或楔形切除術、次肝段切除術或肝段切除術、肝葉切除術、半肝切除術和擴大的半肝切除術。對於腫瘤位於左半肝實質中的腫瘤,劉榮等［12］認為在現有的手術器械條件及在不阻斷全肝血流的情況下，可以安全地進行腹腔鏡左肝外葉解剖性切除。對於腫瘤位於右肝表面或肝臟邊緣時,選用肝臟局部切除術［13］,不需解剖第一肝門和第二肝門的脈管結構,在游離肝臟以後即可按上述離斷肝實質 方法 距腫瘤邊緣1cm以上斷肝。
2.5 斷肝技術：成功有效的斷肝及止血是腹腔鏡肝切除術的關鍵。目前斷肝技術有縫扎法（Suturing）、水噴刀（Water jet－cutter）、超聲刀（Ultrosonic scalpel）、氬氣刀（Argon－beam coagulator）、微波刀（Microwave coagulator） 、腹腔鏡切割吻合器(ENDO-GIA)、腹腔鏡多功能手術解剖器(PMOD)、超聲外科吸引器(CUSA)等，上述方法和設備各有優缺點，目前均未能被廣泛認同。理想的腹腔鏡斷肝器械應具備切割、分離、止血、吸引等功能，且應具有切割速度快、止血效果好、組織損傷小等優點［14］，對此，國內外學者不斷對斷肝器械進行研製和改進。姚捷、嵇振嶺［15］將彭氏多功能手術解剖器加以改進，研製了全新的腹腔鏡多功能手術解剖器，通過動物實驗證明腹腔鏡多功能手術解剖器是一種有效的肝切除器械，操作時無須頻繁更換其他手術器械，可始終保持術野清潔。陳佑江［16］提出腹腔鏡下應用螺旋水刀斷肝的創面清晰，可較好地解決肝切除術中管道處理不清晰的 問題 。近年來提出的Tissuelink［17］射頻刀，集組織止血、解剖、管道永久閉合功能於一體，具有止血可靠、低溫刀頭等特點，可實現不阻斷肝門的無血肝切除術。
3 常見併發症及其預防措施
3.1 肝切面出血［3，18］：肝臟血運豐富，加上腹腔鏡下難以應用如阻斷肝門、用手靈活地壓迫肝斷面止血、縫合止血等開腹切肝技術，術中難以有效控制出血。防止大出血的關鍵是切肝過程中注意大血管的走行,在切斷血管前應正確判斷鈦夾是否完全夾閉血管，較粗的門靜脈用ENDO-GIA離斷更安全。手術期間將中心靜脈壓控制在5cmH2O以下，被證明是減少術中出血簡單而有效的方法。選擇性應用入肝血流阻斷法，可明顯減少術中出血，同時可避免術中出現不可控制大出血而中轉開腹。
3.2 CO2氣栓［2，3，19］：極罕見，因為CO2可溶性極高。CO2氣栓一般發生在肝靜脈或門靜脈損傷時，高壓的CO2氣體隨靜脈大量進入心臟，此為腹腔鏡肝切除術時最大的致死原因。肝切除之前在肝臟外解剖出肝靜脈，鈦夾夾閉，可預防肝靜脈內氣栓的形成。若術中可疑靜脈損傷，為預防氣栓，應立即將病人置於頭低腳高位，並中止CO2輸送。術中將腹內壓控制到小於10mmHg或使用免氣腹腹腔鏡術可預防氣栓發生。
3.3 膽漏［20］：常由於肝斷面小膽管未夾閉，術中因血凝塊阻塞未發現，術後出現膽漏。術中正確處理肝斷面、鈦夾夾閉膽管和術後肝斷面放置引流管，可預防和處理膽漏。
3.4 肝功能損害［3，20］：主要發生在伴有肝硬化的病例，由於手術創傷打擊及術中大量出血，術後引起肝功能損害，表現為腹水、黃疸、轉氨酶升高、凝血酶原時間延長等。預防的關鍵在於嚴格掌握適應證，嚴重肝硬變、重度門脈高壓等，均應列為手術禁忌。
3.5 腫瘤腹腔及腹壁種植［3］：主要原因是手術過程中或從腹腔內取出時肝癌瘤體破裂並溢出，造成腹腔或腹壁切口處種植轉移。預防的關鍵是防止瘤體破裂,切除過程中切線應距腫瘤邊緣1cm以上，切除的腫瘤置於塑料袋內，延長腹壁切口，避免擠壓瘤體。
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自從1991年REich首先報道腹腔鏡肝臟腫瘤切除以來，隨著腹腔鏡肝臟手術經驗的不斷積累、操作技巧的不斷提高，以及新的腹腔鏡專用器械、設備的出現，腹腔鏡肝切除術（Laparoscopic Hepatectomy，LH）在原發性肝癌 治療 中的 應用 得到快速 發展 ，並顯示良好的療效。本文就腹腔鏡肝癌切除術在病例選擇、手術操作要點及斷肝技術、常見併發症及預防措施、安全性及可行性和發展優勢等臨床進展作一綜述。
1 腹腔鏡肝癌切除術的病例選擇
由於肝臟的解剖及生理特點，以及缺乏專用手術器械等因素，使腹腔鏡下肝切除難度較大，體現在以下幾個方面［1］：①肝臟具有肝動脈和門靜脈雙重血供，血運豐富，切除時易出血，術中難以有效控制；②術中視野局限，暴露困難，操作難度增大；③腹腔鏡下難以應用開腹手術的切肝技術，如阻斷肝門、用手靈活地壓迫肝斷面止血、縫合止血等；④缺乏理想的腹腔鏡斷肝器械及設備。因此，腹腔鏡肝切除病例具有高度的選擇性。
對於應用腹腔鏡肝切除術治療原發性肝癌的適應證有比較一致的看法［2～5］：①病變部位是能否行腹腔鏡肝切除術的關鍵因素，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅴ、Ⅵ段淺表的肝臟占位性病變，尤其是位於左肝外葉、右肝前段的邊緣型肝臟病變，是最佳適應症；②腫瘤大小不宜超過7cm-10cm，腫瘤過大則難以操作，且肝切面過大容易造成難以控制的大出血；③無肝內轉移及其他遠隔器官轉移；④無門靜脈癌栓；⑤無上腹部手術史；⑥心、肺、腎等重要臟器功能正常；⑦肝功能的儲備狀況是病例選擇的一個重要因素，要求肝功能Child分級為A級或B級。
在 目前 現有條件下下述情況不宜作腹腔鏡肝切除術［6］：①位於I、Ⅶ、Ⅷ段的病灶，因其解剖部位特殊，不易暴露，且與肝臟主要大血管相鄰，勉強手術容易導致難以控制的大出血；②病灶大於10cm或位於肝實質深部或同時需要切除3個以上肝段者；③肝癌病灶超過3個，或病灶雖不大，但無法保證切緣無癌浸潤的要求者；④病變已侵犯下腔靜脈和肝靜脈根部，鏡下顯露困難，不易控制出血；⑤合併肝內轉移及其他遠隔器官轉移、門靜脈癌栓、肝門淋巴結轉移或腫瘤邊界不清；⑥肝功能分級Child C級，或其他重要臟器功能不全；⑦有上腹部手術史且腹內粘連嚴重、嚴重肝硬化、門靜脈高壓為相對禁忌症。但Dulucq［7］報道在完全腹腔鏡條件下完成2例尾狀葉腫瘤切除術，說明位於特殊部位的肝腫瘤並不是腹腔鏡肝切除術的絕對禁忌症。
2 腹腔鏡肝癌切除術的操作要點及斷肝技術
2.1 麻醉方式：一般選擇氣管插管全麻，但復合硬膜外麻醉更為合適［8］，因為硬膜外麻醉可阻斷術中傷害性刺激的傳入，降低應激反應的程度，術中呼吸、循環波動平穩，術後甦醒時間及甦醒質量優於單純氣管插管全麻。
2.2 術中患者體位：術中患者的體位非常重要，正確的體位有助於肝臟的顯露，方便手術操作。對於肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅴ段的手術，患者取平臥位，雙下肢分開，術者站其間，兩邊是助手［9］。對於Ⅵ段的手術，患者取左側臥位以使肝右後葉及其後方能夠很好暴露，術者站腹側，對側是助手［10］。
2.3 術中腹腔鏡超聲（LUS）的應用：隨著腹腔鏡手術的廣泛應用，術中對於肝臟的正確評估越發重要。LUS能準確定出腫瘤的位置及邊界，避免了腫瘤次全切除；同時LUS能明確腫瘤毗鄰肝內血管及膽道的行徑和關係，指導肝切除，減少了突發的鏡下難以控制的大出血的風險［11］。
2.4 針對不同部位、不同範圍的病變採取不同的手術方式：腹腔鏡肝癌切除術根據腫瘤所處的位置不同、手術的方式和範圍不同，可分為腹腔鏡肝局部切除或楔形切除術、次肝段切除術或肝段切除術、肝葉切除術、半肝切除術和擴大的半肝切除術。對於腫瘤位於左半肝實質中的腫瘤,劉榮等［12］認為在現有的手術器械條件及在不阻斷全肝血流的情況下，可以安全地進行腹腔鏡左肝外葉解剖性切除。對於腫瘤位於右肝表面或肝臟邊緣時,選用肝臟局部切除術［13］,不需解剖第一肝門和第二肝門的脈管結構,在游離肝臟以後即可按上述離斷肝實質 方法 距腫瘤邊緣1cm以上斷肝。
2.5 斷肝技術：成功有效的斷肝及止血是腹腔鏡肝切除術的關鍵。目前斷肝技術有縫扎法（Suturing）、水噴刀（Water jet－cutter）、超聲刀（Ultrosonic scalpel）、氬氣刀（Argon－beam coagulator）、微波刀（Microwave coagulator） 、腹腔鏡切割吻合器(ENDO-GIA)、腹腔鏡多功能手術解剖器(PMOD)、超聲外科吸引器(CUSA)等，上述方法和設備各有優缺點，目前均未能被廣泛認同。理想的腹腔鏡斷肝器械應具備切割、分離、止血、吸引等功能，且應具有切割速度快、止血效果好、組織損傷小等優點［14］，對此，國內外學者不斷對斷肝器械進行研製和改進。姚捷、嵇振嶺［15］將彭氏多功能手術解剖器加以改進，研製了全新的腹腔鏡多功能手術解剖器，通過動物實驗證明腹腔鏡多功能手術解剖器是一種有效的肝切除器械，操作時無須頻繁更換其他手術器械，可始終保持術野清潔。陳佑江［16］提出腹腔鏡下應用螺旋水刀斷肝的創面清晰，可較好地解決肝切除術中管道處理不清晰的 問題 。近年來提出的Tissuelink［17］射頻刀，集組織止血、解剖、管道永久閉合功能於一體，具有止血可靠、低溫刀頭等特點，可實現不阻斷肝門的無血肝切除術。
3 常見併發症及其預防措施
3.1 肝切面出血［3，18］：肝臟血運豐富，加上腹腔鏡下難以應用如阻斷肝門、用手靈活地壓迫肝斷面止血、縫合止血等開腹切肝技術，術中難以有效控制出血。防止大出血的關鍵是切肝過程中注意大血管的走行,在切斷血管前應正確判斷鈦夾是否完全夾閉血管，較粗的門靜脈用ENDO-GIA離斷更安全。手術期間將中心靜脈壓控制在5cmH2O以下，被證明是減少術中出血簡單而有效的方法。選擇性應用入肝血流阻斷法，可明顯減少術中出血，同時可避免術中出現不可控制大出血而中轉開腹。
3.2 CO2氣栓［2，3，19］：極罕見，因為CO2可溶性極高。CO2氣栓一般發生在肝靜脈或門靜脈損傷時，高壓的CO2氣體隨靜脈大量進入心臟，此為腹腔鏡肝切除術時最大的致死原因。肝切除之前在肝臟外解剖出肝靜脈，鈦夾夾閉，可預防肝靜脈內氣栓的形成。若術中可疑靜脈損傷，為預防氣栓，應立即將病人置於頭低腳高位，並中止CO2輸送。術中將腹內壓控制到小於10mmHg或使用免氣腹腹腔鏡術可預防氣栓發生。
3.3 膽漏［20］：常由於肝斷面小膽管未夾閉，術中因血凝塊阻塞未發現，術後出現膽漏。術中正確處理肝斷面、鈦夾夾閉膽管和術後肝斷面放置引流管，可預防和處理膽漏。
3.4 肝功能損害［3，20］：主要發生在伴有肝硬化的病例，由於手術創傷打擊及術中大量出血，術後引起肝功能損害，表現為腹水、黃疸、轉氨酶升高、凝血酶原時間延長等。預防的關鍵在於嚴格掌握適應證，嚴重肝硬變、重度門脈高壓等，均應列為手術禁忌。
3.5 腫瘤腹腔及腹壁種植［3］：主要原因是手術過程中或從腹腔內取出時肝癌瘤體破裂並溢出，造成腹腔或腹壁切口處種植轉移。預防的關鍵是防止瘤體破裂,切除過程中切線應距腫瘤邊緣1cm以上，切除的腫瘤置於塑料袋內，延長腹壁切口，避免擠壓瘤體。
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