華利勇1 張 瓊2
1.昆明市延安醫院分院普外科，雲南昆明 650051;2.昆明市延安醫院胸外科，雲南昆明 650051
[摘要] 目的 對該院嚴重腹部閉合傷的診治經驗進行總結。方法 研究2010—2013年間在該院接受治療的患者30例的臨床資料。結果 30例患者中有22例採用手術方式進行治療，8例採用非手術治療方案，治癒28例，末治癒2例。結論 腹部閉合傷病情複雜，需要進行準確的診斷，採取科學合理及時的治療措施才能夠保證治療質量。
[
關鍵詞 ] 腹部閉合傷；治療；病情
[中圖分類號] R65 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2014）12（a）-0134-02
[作者簡介] 華利勇（1969-），男，雲南昆明人，本科，主治醫師，研究方向：普外科。
腹部閉合性損傷是臨床上比較常見的急腹症之一，腹部閉合性損傷病情隱匿，有一些會延遲發作，存在著誤診、漏診的可能，嚴重腹部閉合傷並存多個部位是臨床危急重症，病情複雜多變，病情發展很快，有著眾多併發症，死亡率很高，臨床救治面臨著很大的困難[1]。如何提高腹部閉合傷的臨床救治水平是降低其致死率的關鍵，該研究針對這個問題對該院2010年3月—2013年3月間收治的患者30例進行了回顧性分析，現報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
研究在該院接受治療的患者30例的臨床資料。男19例，女11例，年齡範圍在13~80歲，平均年齡在40歲，其中交通事故造成的有12例，打架致傷8例，墜落7例，擠壓傷3例，傷後就診時間在20min~8h，就診時患者均有不同程度的休克、煩躁或者意識不清等症狀。
1.2剖腹檢查
患者具有以下特徵需要進行剖腹探查。進行剖腹探查需要明確患者具有以下特徵：①存在明顯的腹膜刺激征。②腹穿，有消化道內容物，或順利抽出較多，不凝血。③膈下有游離氣體[2]。④CT顯示腹腔內明顯積血。⑤其他傷情不能解釋的休克。
1.3臨床表現
主要表現為劇烈腹痛和腹部壓痛以及腸鳴音減弱或者消失。腹部影像學檢查陽性者18例，診斷性腹穿陽性患者21例。
1.4治療方法
入院時腹膜炎症狀明顯，腹穿陽性和腹部影像學檢查陽性以及合併創傷性休克者需要行急診手術，延遲手術3例。
主要臟器損傷外科治療原則。脾臟損傷：保命第一，保脾第二，脾門脾蒂傷嚴重需要切除脾，外周小損傷可行修補術，無需切除脾臟。肝臟損傷：徹底清創，止血、引流，已失活或將失活肝組織要全部切除。胰腺損傷：首先止血，清理創面，控制胰腺外分泌，建立有效的引流，如果胰腺包膜完整挫傷，可行局部引流，主胰管未裂傷時可行縫合修補，胰頸、體、尾存在嚴重裂傷需要採取橫斷、切除等。十二指腸損傷：有多種手術方式，修復缺損，轉流十二指腸內容物，進行充分引流。大腸損傷：治療比較保守，首先作腸造瘺，二期關瘺或進行腸吻合。
1.5統計方法
數據均採用spss17.0軟體進行統計學處理，計數資料以率（%）表示，採用χ2檢驗。
2結果
22例手術患者中有1例患者死亡，非手術治療的8例患者中有1例死亡，總死亡率為6.7%。見表1。
3討論
3.1研究結果分析
通過對30例嚴重腹部閉合傷患者臨床資料的研究我們發現，對於受傷時間較短，局部污染較大的患者行單純修補或者一期腸切吻合術，而受傷時間超過12h，局部污染嚴重則需要進行腸造瘺[3]。處理腹膜後的血腫需要檢查是否存在較大的血管損傷，如果還伴隨著骨盆骨折、脊柱損傷和後腹壁組織損傷，則不能貿然進行手術。患者如果存在嚴重的復合傷，則需要腦外、胸外、骨科醫師進行共同搶救。嚴重合併者患者首先需要進行腹部止血，條件允許，則在一次麻醉過程中解決顱腦、胸科手術，骨科手術則首先需要進行手法復位、固定、牽引，患者度過危險期後再次手術，儘量減少手術次數，減少對患者的打擊。
該次研究中死亡的兩例患者均是因為出血過多合併多臟器損傷導致。內臟破裂確認之後需要儘快進行手術，並在術中仔細檢查是否存在多發外傷以及其他病變[4]。對腹膜刺激征不明顯，生命體徵平穩或者血壓較低，但是補液之後很快平穩、檢查表明腹腔內積液不多，臟器輕傷患者可行保守治療，但是要在嚴密觀察下進行，病情發生變化時要及時轉行手術治療。
3.2治療體會
嚴重腹部外傷傷情複雜，需要在搶救的同時做好手術準備，一些時候可以減少檢查，直接進行手術，儘早手術挽救患者生命。嚴重腹部閉合傷病情急，傷情重，合併其他臟器損傷，病人多數處於休克狀態，對診斷帶來了很大困難。但是我們認為只有早診斷、早治療才能夠挽救患者[5]。為了便於診斷，我們認為有必要採取一些輔助措施，例如採用腹腔判斷性穿刺、腹部B超CT以及X射線檢查等能夠有效的為診斷治療提供必要數據[6]。其中腹腔鏡穿刺術操作簡單，安全有效，陽性率高，是首選治療方法。該次研究的病例中病情嚴重者均行腹腔穿刺術，陽性率在85%，對診斷有著重要的意義。B超作為一種應用方便，無創的診斷方法，能夠對腹腔內的出血、積液進行準確診斷，還能夠對腹腔內器官的實質性損傷進行準確判斷，能夠確定其損傷程度，便於選擇合理的切口形式B超檢查方法，不足在於對消化道破裂檢查效果不佳。CT能夠進行器官實質性損傷的定量判斷，對腹膜後臟器的損傷和膈肌的損傷有著很高的診斷價值，而X射線檢查發現氣腹征是判斷消化道破裂穿孔的主要判據。
3.3治療創新
腹部外傷傷員需要儘快建立靜脈通道，迅速改善組織供氧情況，腹部臟器破裂診斷比較肯定時需要儘早手術探查止血。顱腦損傷合併腹部損傷患者神志不清給腹部症狀和部分體徵的診斷造成了困難，這種情況下忽略腹部情況，過分重視顱腦損傷的搶救。而一些胸部損傷患者能夠通過輔助檢查和腹穿鑑別。一般情況差腹穿陽性伴有休克的病員忌站立X射線照相，耽誤時間的同時還容易加重休克，甚至一些傷員會出現血壓迅速下降而當場死亡。對於腹部閉合傷，及時準確的診斷和手術指征的準確掌握是挽救傷員生命的關鍵。
[
參考文獻]
[1]潘光華,葛體池,鄭旭東.腹部閉合傷178例診治體會[J].重慶醫學,2012,35(22):2082.
[2]陳煥偉,甄作均.腹部閉合傷112例診治體會[J].腹部外科，2010，15(1):45.
[3]LucianoJ,ZolinS,ForsytheRM,etal.InitialNon-ContrastAbdominalCTImagingPost-Injury:WhoshouldhaveContrastOmittedandatWhatExpense[J].JournalofSurgicalResearch,2013，179(2):344.
[4]張志佐，李宇.普外科膽道手術及細菌對抗菌藥物敏感性研究[J].中國醫藥指南，2010（11）：298-301.
[5]張艷梅，王曉霞，張紅麗，等.162例腹部閉合性外傷B超檢查結果分析[J]．武警醫學院學報，2012，17(8)：690-691．
[6]尤東明，潘占勝.腹腔穿刺術在腹部閉合性損傷中的應用[J].2013，28(11)：42-43．
（收稿日期：2014-08-29）
1.昆明市延安醫院分院普外科，雲南昆明 650051;2.昆明市延安醫院胸外科，雲南昆明 650051
[摘要] 目的 對該院嚴重腹部閉合傷的診治經驗進行總結。方法 研究2010—2013年間在該院接受治療的患者30例的臨床資料。結果 30例患者中有22例採用手術方式進行治療，8例採用非手術治療方案，治癒28例，末治癒2例。結論 腹部閉合傷病情複雜，需要進行準確的診斷，採取科學合理及時的治療措施才能夠保證治療質量。
[
關鍵詞 ] 腹部閉合傷；治療；病情
[中圖分類號] R65 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2014）12（a）-0134-02
[作者簡介] 華利勇（1969-），男，雲南昆明人，本科，主治醫師，研究方向：普外科。
腹部閉合性損傷是臨床上比較常見的急腹症之一，腹部閉合性損傷病情隱匿，有一些會延遲發作，存在著誤診、漏診的可能，嚴重腹部閉合傷並存多個部位是臨床危急重症，病情複雜多變，病情發展很快，有著眾多併發症，死亡率很高，臨床救治面臨著很大的困難[1]。如何提高腹部閉合傷的臨床救治水平是降低其致死率的關鍵，該研究針對這個問題對該院2010年3月—2013年3月間收治的患者30例進行了回顧性分析，現報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
研究在該院接受治療的患者30例的臨床資料。男19例，女11例，年齡範圍在13~80歲，平均年齡在40歲，其中交通事故造成的有12例，打架致傷8例，墜落7例，擠壓傷3例，傷後就診時間在20min~8h，就診時患者均有不同程度的休克、煩躁或者意識不清等症狀。
1.2剖腹檢查
患者具有以下特徵需要進行剖腹探查。進行剖腹探查需要明確患者具有以下特徵：①存在明顯的腹膜刺激征。②腹穿，有消化道內容物，或順利抽出較多，不凝血。③膈下有游離氣體[2]。④CT顯示腹腔內明顯積血。⑤其他傷情不能解釋的休克。
1.3臨床表現
主要表現為劇烈腹痛和腹部壓痛以及腸鳴音減弱或者消失。腹部影像學檢查陽性者18例，診斷性腹穿陽性患者21例。
1.4治療方法
入院時腹膜炎症狀明顯，腹穿陽性和腹部影像學檢查陽性以及合併創傷性休克者需要行急診手術，延遲手術3例。
主要臟器損傷外科治療原則。脾臟損傷：保命第一，保脾第二，脾門脾蒂傷嚴重需要切除脾，外周小損傷可行修補術，無需切除脾臟。肝臟損傷：徹底清創，止血、引流，已失活或將失活肝組織要全部切除。胰腺損傷：首先止血，清理創面，控制胰腺外分泌，建立有效的引流，如果胰腺包膜完整挫傷，可行局部引流，主胰管未裂傷時可行縫合修補，胰頸、體、尾存在嚴重裂傷需要採取橫斷、切除等。十二指腸損傷：有多種手術方式，修復缺損，轉流十二指腸內容物，進行充分引流。大腸損傷：治療比較保守，首先作腸造瘺，二期關瘺或進行腸吻合。
1.5統計方法
數據均採用spss17.0軟體進行統計學處理，計數資料以率（%）表示，採用χ2檢驗。
2結果
22例手術患者中有1例患者死亡，非手術治療的8例患者中有1例死亡，總死亡率為6.7%。見表1。
3討論
3.1研究結果分析
通過對30例嚴重腹部閉合傷患者臨床資料的研究我們發現，對於受傷時間較短，局部污染較大的患者行單純修補或者一期腸切吻合術，而受傷時間超過12h，局部污染嚴重則需要進行腸造瘺[3]。處理腹膜後的血腫需要檢查是否存在較大的血管損傷，如果還伴隨著骨盆骨折、脊柱損傷和後腹壁組織損傷，則不能貿然進行手術。患者如果存在嚴重的復合傷，則需要腦外、胸外、骨科醫師進行共同搶救。嚴重合併者患者首先需要進行腹部止血，條件允許，則在一次麻醉過程中解決顱腦、胸科手術，骨科手術則首先需要進行手法復位、固定、牽引，患者度過危險期後再次手術，儘量減少手術次數，減少對患者的打擊。
該次研究中死亡的兩例患者均是因為出血過多合併多臟器損傷導致。內臟破裂確認之後需要儘快進行手術，並在術中仔細檢查是否存在多發外傷以及其他病變[4]。對腹膜刺激征不明顯，生命體徵平穩或者血壓較低，但是補液之後很快平穩、檢查表明腹腔內積液不多，臟器輕傷患者可行保守治療，但是要在嚴密觀察下進行，病情發生變化時要及時轉行手術治療。
3.2治療體會
嚴重腹部外傷傷情複雜，需要在搶救的同時做好手術準備，一些時候可以減少檢查，直接進行手術，儘早手術挽救患者生命。嚴重腹部閉合傷病情急，傷情重，合併其他臟器損傷，病人多數處於休克狀態，對診斷帶來了很大困難。但是我們認為只有早診斷、早治療才能夠挽救患者[5]。為了便於診斷，我們認為有必要採取一些輔助措施，例如採用腹腔判斷性穿刺、腹部B超CT以及X射線檢查等能夠有效的為診斷治療提供必要數據[6]。其中腹腔鏡穿刺術操作簡單，安全有效，陽性率高，是首選治療方法。該次研究的病例中病情嚴重者均行腹腔穿刺術，陽性率在85%，對診斷有著重要的意義。B超作為一種應用方便，無創的診斷方法，能夠對腹腔內的出血、積液進行準確診斷，還能夠對腹腔內器官的實質性損傷進行準確判斷，能夠確定其損傷程度，便於選擇合理的切口形式B超檢查方法，不足在於對消化道破裂檢查效果不佳。CT能夠進行器官實質性損傷的定量判斷，對腹膜後臟器的損傷和膈肌的損傷有著很高的診斷價值，而X射線檢查發現氣腹征是判斷消化道破裂穿孔的主要判據。
3.3治療創新
腹部外傷傷員需要儘快建立靜脈通道，迅速改善組織供氧情況，腹部臟器破裂診斷比較肯定時需要儘早手術探查止血。顱腦損傷合併腹部損傷患者神志不清給腹部症狀和部分體徵的診斷造成了困難，這種情況下忽略腹部情況，過分重視顱腦損傷的搶救。而一些胸部損傷患者能夠通過輔助檢查和腹穿鑑別。一般情況差腹穿陽性伴有休克的病員忌站立X射線照相，耽誤時間的同時還容易加重休克，甚至一些傷員會出現血壓迅速下降而當場死亡。對於腹部閉合傷，及時準確的診斷和手術指征的準確掌握是挽救傷員生命的關鍵。
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參考文獻]
[1]潘光華,葛體池,鄭旭東.腹部閉合傷178例診治體會[J].重慶醫學,2012,35(22):2082.
[2]陳煥偉,甄作均.腹部閉合傷112例診治體會[J].腹部外科，2010，15(1):45.
[3]LucianoJ,ZolinS,ForsytheRM,etal.InitialNon-ContrastAbdominalCTImagingPost-Injury:WhoshouldhaveContrastOmittedandatWhatExpense[J].JournalofSurgicalResearch,2013，179(2):344.
[4]張志佐，李宇.普外科膽道手術及細菌對抗菌藥物敏感性研究[J].中國醫藥指南，2010（11）：298-301.
[5]張艷梅，王曉霞，張紅麗，等.162例腹部閉合性外傷B超檢查結果分析[J]．武警醫學院學報，2012，17(8)：690-691．
[6]尤東明，潘占勝.腹腔穿刺術在腹部閉合性損傷中的應用[J].2013，28(11)：42-43．
（收稿日期：2014-08-29）
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