工傷調解協議書
甲方：
乙方： 身份證號碼：
乙方是甲方的員工，於 年 月 日在工作期間發生受傷事故，後經**市勞動和社會保障局認定為工傷，經**市勞動能力鑑定委員會鑑定為 級傷殘。現乙方與甲方就補償其受傷事宜，經協商達成一致意見，由本會根據《勞動爭議仲裁調解法》第十四條的規定，製作此調解協議書：
一、 甲方已為乙方參加社保，社保基金支付乙方的醫療費及一次性傷殘補助金。另，乙方受傷休息期間，甲方每月一直支付其工資。
二、 甲、乙雙方現協商一致，乙方繼續留在甲方工作，甲方提前將乙方離職時的應得的一次性傷殘就業補助金和一次性工傷醫療補助金支付給乙方，乙方在離職時不得再提出一次性傷殘就業補助金和一次性工傷醫療金的請求。根據《廣東省工傷保險條例》的相關規定，雙方協商由甲方支付人民幣 元[大寫 ]給乙方(該款包含《廣東省工傷保險條例》中規定應付的所有工傷待遇項目：一次性傷殘補助金差額、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷療補助金、停工留薪期間等全部工傷保險待遇項目)乙方收到該筆款項後，不得再向甲方追索其他任何費用。否則，由此影響甲方生產經營，造成甲方損失的，乙方需賠償。
三、 乙方在收取以上補償款時，須出具收款憑證。
四、 本協議是甲、乙雙方在平等、自願基礎上簽訂的，是雙方真實意思表示，任何一方未受脅迫。
五、 根據《勞動爭議仲裁調解法》第十四條的規定，調解協議書由雙方當事人簽名或者蓋章，經調解員簽名並加蓋調解組織印章後生效，對雙方當事人具有約束力，應當履行。
六、 本協議生效後，甲、乙雙方解除工傷保險關係，乙方以後不得就此次工傷事故提出一切法律程序。
七、 本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，勞動部門備案一份。
甲方(蓋章)： 乙方(簽名)：
代表簽名： 年 月 日
工傷協議約定主要是將對傷者的責任用錢數來量化，所以主要是免責條款的擬定，也就是說一旦確定你接受我的金錢，你就必須放棄你以後主張權利的機會，所以一定要明確免責條款
甲方：
乙方： 身份證號碼：
乙方是甲方的員工，於 年 月 日在工作期間發生受傷事故，後經**市勞動和社會保障局認定為工傷，經**市勞動能力鑑定委員會鑑定為 級傷殘。現乙方與甲方就補償其受傷事宜，經協商達成一致意見，由本會根據《勞動爭議仲裁調解法》第十四條的規定，製作此調解協議書：
一、 甲方已為乙方參加社保，社保基金支付乙方的醫療費及一次性傷殘補助金。另，乙方受傷休息期間，甲方每月一直支付其工資。
二、 甲、乙雙方現協商一致，乙方繼續留在甲方工作，甲方提前將乙方離職時的應得的一次性傷殘就業補助金和一次性工傷醫療補助金支付給乙方，乙方在離職時不得再提出一次性傷殘就業補助金和一次性工傷醫療金的請求。根據《廣東省工傷保險條例》的相關規定，雙方協商由甲方支付人民幣 元[大寫 ]給乙方(該款包含《廣東省工傷保險條例》中規定應付的所有工傷待遇項目：一次性傷殘補助金差額、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷療補助金、停工留薪期間等全部工傷保險待遇項目)乙方收到該筆款項後，不得再向甲方追索其他任何費用。否則，由此影響甲方生產經營，造成甲方損失的，乙方需賠償。
三、 乙方在收取以上補償款時，須出具收款憑證。
四、 本協議是甲、乙雙方在平等、自願基礎上簽訂的，是雙方真實意思表示，任何一方未受脅迫。
五、 根據《勞動爭議仲裁調解法》第十四條的規定，調解協議書由雙方當事人簽名或者蓋章，經調解員簽名並加蓋調解組織印章後生效，對雙方當事人具有約束力，應當履行。
六、 本協議生效後，甲、乙雙方解除工傷保險關係，乙方以後不得就此次工傷事故提出一切法律程序。
七、 本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，勞動部門備案一份。
甲方(蓋章)： 乙方(簽名)：
代表簽名： 年 月 日
工傷協議約定主要是將對傷者的責任用錢數來量化，所以主要是免責條款的擬定，也就是說一旦確定你接受我的金錢，你就必須放棄你以後主張權利的機會，所以一定要明確免責條款
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