【關鍵詞】 肝炎病毒 乙型 疾病傳播 垂直
B型肝炎病毒(HBV)感染是危害我國乃至全球的主要公共衛生 問題 之一。 目前 ，全球慢性HBV感染者約3.5億，我國人群中慢性HBV攜帶者約1.25億，慢性B肝患者2000多萬，其中30%～50%的HBsAg攜帶者是由母嬰傳播造成的［1］，而宮內感染則是母嬰傳播的重要途徑。我國HBsAg陽性孕婦中約10%可引起宮內感染［2］，據此估算，我國每年約有20萬新生兒因宮內感染成為HBV攜帶者，如果是女嬰，將來還可能經宮內感染給第二代子女，可見HBV宮內感染的危害極其嚴重。
1 HBV宮內感染的發生情況
近年來的 研究 表明，HBV宮內感染是母嬰傳播的主要途徑，HBsAg陽性孕婦引產的胎兒宮內感染率血清學診斷約為20%。張平等［3］對天津市傳染病 醫院 498例HBsAg陽性孕婦分娩的498例新生兒調查發現新生兒HBV宮內感染率為28.31%；候玉娜［4］的研究表明，新生兒HBV宮內感染率為47.06%；楊麗娟［5］對120例HBsAg陽性孕婦的胎兒調查發現HBV宮內感染率為32.50%。
2 HBV宮內感染的危險因素
閆永平等［6］研究顯示，母親外周血HBsAg高濃度 (≥0.02μg/L)、先兆早產和胎盤絨毛毛細血管內皮HBV感染導致宮內感染髮生的危險性比值分別為7.06、13.08和16.15，其他因素如孕期、先兆流產史、胎盤的大小和外觀及質量、孕產史、新生兒Apgar評分、體質量和羊水污染情況等因素的 影響 均無統計學意義。劉穎琳等［7］也認為孕婦血HBV-DNA、HBeAg陽性是胎兒感染HBV的高危因素，胎兒感染HBV與孕婦年齡、分娩方式、孕周和新生兒體重均無明顯關係。還有學者［8］認為HBV宮內感染的危險因素除了孕婦外周血HBsAg陽性、HBeAg陽性和HBV-DNA陽性外，還與孕期有關，孕早期宮內感染率最低，孕晚期的感染率高於孕中期；宮內感染可能還與孕婦肝功能異常、產程長短和新生兒父親HBV攜帶有關。
3 HBV宮內感染的機理
3.1 胎盤方面的研究
胎盤滲漏學說認為，胎盤組織的輕微裂傷，會使母血滲入胎兒的血液，造成宮內感染。先兆流產和先兆早產增加HBV宮內感染有力證明了這一學說。閆永平等［9］研究發現，HBsAg陽性母親的胎盤HBsAg和(或)HBcAg由蛻膜細胞、滋養層細胞、絨毛間質細胞和絨毛毛細血管內皮細胞，自胎盤的母面向胎兒面逐層轉移。劉偉等［10］研究表明，HBV感染在胎盤組織中存在一個從母體面向胎兒面「細胞轉移」過程，最後使胎兒絨毛毛細血管內皮細胞受感染引起胎兒宮內感染；HBV除通過胎兒胎盤組織血液流動(血源性)來實現母嬰垂直傳播外，可能還存在一種從母體面向胎兒的細胞轉移的方式(細胞源性)，提示胎盤感染在母嬰傳播中起著重要的作用。
3.2 基因方面的研究
蘇海霞等［11］研究發現，宮內感染組母嬰序列相似性達99.2%～100%，非宮內感染組中nt2909、nt399、nt293和nt483突變較多，而在宮內感染組中出現較少；顧紹慶等［12］研究了45例HBV宮內感染組兒童、85例宮內未感染組兒童和126例對照組兒童的TNF-a基因-238位點GIA單核苷酸多態性，發現HBV宮內感染組TNF-a基因-238位點A等位基因的頻率顯著高於HBV宮內未感染組和對照組，而HBV宮內未感染組與對照組之間差異無顯著性，這說明該等位基因與HBV宮內感染易感性相關；余蕙等［13］發現HBV宮內感染組分別為67.4%、19.6%和13.0%，未感染組IFN-γ+874AA、AT和TT基因型分布頻率分別為45.2%、30.1%和24.7%，宮內感染組IFN-γ+874AA基因型占優，提示IFN-γ+874基因多態性與HBV宮內感染有關。
3.3 免疫方面的研究
王素萍等［14］研究人類白細胞抗原-DR與HBV宮內感染的關係，發現DR3和DR51可能是宮內感染的易感型。孕婦細胞免疫功能紊亂導致Th1型細胞因子IFN-γ、IL-12水平下降，而Th2型細胞因子IL-6水平上升，IFN-γ、IL-12抗病毒作用減弱，不利於孕婦體內HBV的清除，易導致胎兒宮內感染。
4 HBV宮內感染對胎兒發育的影響
孕婦感染HBV是導致新生兒發育不良和死亡的重要原因之一。妊娠合併B肝患者可能引起胎盤產生的甾體激素滅活減少，子宮對催產素敏感性增加，早產率增加。重型肝炎可使凝血功能降低，甚至發生胎盤絨毛間隙微血栓形成，使胎盤功能降低，早產率、死胎率和新生兒病死率明顯升高。劉偉等［10］對40例HBsAg陽性孕婦流產的死胎進行HBV-DNA檢測顯示，死胎的大腦、胸腺、肺、肝臟、脾臟、腎臟、臍帶、胎盤實質細胞、多臟器血管中均有HBV-DNA存在。趙孟陶等［15］研究了137例HBsAg陽性孕婦的新生兒發育情況，發現HBV宮內感染兒發育指標降低特點表現為3項指標同時降低或身長、頭圍降低，HBV標誌物陽性的新生兒發育指標降低率為33%，HBV-DNA陽性的新生兒發育指標降低率為32%。
5 HBV宮內感染的阻斷
5.1 B肝免疫球蛋白對宮內感染的阻斷
B肝免疫球蛋白(HBIG)與HBsAg結合，形成抗原抗體復合物，促使免疫系統清除HBV，有效降低胎兒HBV感染率，因此不少學者主張對HBsAg陽性的孕婦 應用 HBIG進行被動免疫。胡毅文等［16］於孕6個月起每月給予孕婦HBIG 1次，預產前5～7天再加強1次，母嬰傳播的阻斷率可達96.9%。劉穎等［17］發現，用HBIG預防組孕婦血HbsAg、HBV-DNA含量明顯下降，新生兒HBsAg陽性率低於對照組，但HBV-DNA陽性率在兩組中差異無顯著性。劉海英等［18］發現HBIG 對機體HBV 感染引起的免疫缺陷狀態有調節作用，HBIG通過增加Th1型細胞的活化，促進體內IFN-γ、IL-12的分泌，有利於孕婦體內HBV的清除，可有效降低胎兒HBV感染率。
5.2 新生兒主—被動免疫聯合阻斷
應用HBIG和（或）B肝疫苗阻斷母嬰間傳播效果的研究越來越深入，可因疫苗的種類、接種的時間和劑量的不同而免疫效果不同。有學者採用主—被動聯合免疫［19］，對HBsAg單項陽性者孕婦所產新生兒應用HBIG與HBV疫苗聯合進行母嬰阻斷，保護率可達94%以上，但對母親為HBsAg與HBeAg雙陽性的新生兒進行主—被動聯合阻斷後，仍有10%～25%的HBV感染率。用HBIG和B肝疫苗聯合免疫組新生兒宮內感染率(5.7%)較僅接種B肝疫苗組的新生兒(14.3%)低(P<0.05)。提示HBIG聯合B肝疫苗可明顯提高產時感染的阻斷效果，同時對宮內感染也有一定的阻斷作用。
B型肝炎病毒(HBV)感染是危害我國乃至全球的主要公共衛生 問題 之一。 目前 ，全球慢性HBV感染者約3.5億，我國人群中慢性HBV攜帶者約1.25億，慢性B肝患者2000多萬，其中30%～50%的HBsAg攜帶者是由母嬰傳播造成的［1］，而宮內感染則是母嬰傳播的重要途徑。我國HBsAg陽性孕婦中約10%可引起宮內感染［2］，據此估算，我國每年約有20萬新生兒因宮內感染成為HBV攜帶者，如果是女嬰，將來還可能經宮內感染給第二代子女，可見HBV宮內感染的危害極其嚴重。
1 HBV宮內感染的發生情況
近年來的 研究 表明，HBV宮內感染是母嬰傳播的主要途徑，HBsAg陽性孕婦引產的胎兒宮內感染率血清學診斷約為20%。張平等［3］對天津市傳染病 醫院 498例HBsAg陽性孕婦分娩的498例新生兒調查發現新生兒HBV宮內感染率為28.31%；候玉娜［4］的研究表明，新生兒HBV宮內感染率為47.06%；楊麗娟［5］對120例HBsAg陽性孕婦的胎兒調查發現HBV宮內感染率為32.50%。
2 HBV宮內感染的危險因素
閆永平等［6］研究顯示，母親外周血HBsAg高濃度 (≥0.02μg/L)、先兆早產和胎盤絨毛毛細血管內皮HBV感染導致宮內感染髮生的危險性比值分別為7.06、13.08和16.15，其他因素如孕期、先兆流產史、胎盤的大小和外觀及質量、孕產史、新生兒Apgar評分、體質量和羊水污染情況等因素的 影響 均無統計學意義。劉穎琳等［7］也認為孕婦血HBV-DNA、HBeAg陽性是胎兒感染HBV的高危因素，胎兒感染HBV與孕婦年齡、分娩方式、孕周和新生兒體重均無明顯關係。還有學者［8］認為HBV宮內感染的危險因素除了孕婦外周血HBsAg陽性、HBeAg陽性和HBV-DNA陽性外，還與孕期有關，孕早期宮內感染率最低，孕晚期的感染率高於孕中期；宮內感染可能還與孕婦肝功能異常、產程長短和新生兒父親HBV攜帶有關。
3 HBV宮內感染的機理
3.1 胎盤方面的研究
胎盤滲漏學說認為，胎盤組織的輕微裂傷，會使母血滲入胎兒的血液，造成宮內感染。先兆流產和先兆早產增加HBV宮內感染有力證明了這一學說。閆永平等［9］研究發現，HBsAg陽性母親的胎盤HBsAg和(或)HBcAg由蛻膜細胞、滋養層細胞、絨毛間質細胞和絨毛毛細血管內皮細胞，自胎盤的母面向胎兒面逐層轉移。劉偉等［10］研究表明，HBV感染在胎盤組織中存在一個從母體面向胎兒面「細胞轉移」過程，最後使胎兒絨毛毛細血管內皮細胞受感染引起胎兒宮內感染；HBV除通過胎兒胎盤組織血液流動(血源性)來實現母嬰垂直傳播外，可能還存在一種從母體面向胎兒的細胞轉移的方式(細胞源性)，提示胎盤感染在母嬰傳播中起著重要的作用。
3.2 基因方面的研究
蘇海霞等［11］研究發現，宮內感染組母嬰序列相似性達99.2%～100%，非宮內感染組中nt2909、nt399、nt293和nt483突變較多，而在宮內感染組中出現較少；顧紹慶等［12］研究了45例HBV宮內感染組兒童、85例宮內未感染組兒童和126例對照組兒童的TNF-a基因-238位點GIA單核苷酸多態性，發現HBV宮內感染組TNF-a基因-238位點A等位基因的頻率顯著高於HBV宮內未感染組和對照組，而HBV宮內未感染組與對照組之間差異無顯著性，這說明該等位基因與HBV宮內感染易感性相關；余蕙等［13］發現HBV宮內感染組分別為67.4%、19.6%和13.0%，未感染組IFN-γ+874AA、AT和TT基因型分布頻率分別為45.2%、30.1%和24.7%，宮內感染組IFN-γ+874AA基因型占優，提示IFN-γ+874基因多態性與HBV宮內感染有關。
3.3 免疫方面的研究
王素萍等［14］研究人類白細胞抗原-DR與HBV宮內感染的關係，發現DR3和DR51可能是宮內感染的易感型。孕婦細胞免疫功能紊亂導致Th1型細胞因子IFN-γ、IL-12水平下降，而Th2型細胞因子IL-6水平上升，IFN-γ、IL-12抗病毒作用減弱，不利於孕婦體內HBV的清除，易導致胎兒宮內感染。
4 HBV宮內感染對胎兒發育的影響
孕婦感染HBV是導致新生兒發育不良和死亡的重要原因之一。妊娠合併B肝患者可能引起胎盤產生的甾體激素滅活減少，子宮對催產素敏感性增加，早產率增加。重型肝炎可使凝血功能降低，甚至發生胎盤絨毛間隙微血栓形成，使胎盤功能降低，早產率、死胎率和新生兒病死率明顯升高。劉偉等［10］對40例HBsAg陽性孕婦流產的死胎進行HBV-DNA檢測顯示，死胎的大腦、胸腺、肺、肝臟、脾臟、腎臟、臍帶、胎盤實質細胞、多臟器血管中均有HBV-DNA存在。趙孟陶等［15］研究了137例HBsAg陽性孕婦的新生兒發育情況，發現HBV宮內感染兒發育指標降低特點表現為3項指標同時降低或身長、頭圍降低，HBV標誌物陽性的新生兒發育指標降低率為33%，HBV-DNA陽性的新生兒發育指標降低率為32%。
5 HBV宮內感染的阻斷
5.1 B肝免疫球蛋白對宮內感染的阻斷
B肝免疫球蛋白(HBIG)與HBsAg結合，形成抗原抗體復合物，促使免疫系統清除HBV，有效降低胎兒HBV感染率，因此不少學者主張對HBsAg陽性的孕婦 應用 HBIG進行被動免疫。胡毅文等［16］於孕6個月起每月給予孕婦HBIG 1次，預產前5～7天再加強1次，母嬰傳播的阻斷率可達96.9%。劉穎等［17］發現，用HBIG預防組孕婦血HbsAg、HBV-DNA含量明顯下降，新生兒HBsAg陽性率低於對照組，但HBV-DNA陽性率在兩組中差異無顯著性。劉海英等［18］發現HBIG 對機體HBV 感染引起的免疫缺陷狀態有調節作用，HBIG通過增加Th1型細胞的活化，促進體內IFN-γ、IL-12的分泌，有利於孕婦體內HBV的清除，可有效降低胎兒HBV感染率。
5.2 新生兒主—被動免疫聯合阻斷
應用HBIG和（或）B肝疫苗阻斷母嬰間傳播效果的研究越來越深入，可因疫苗的種類、接種的時間和劑量的不同而免疫效果不同。有學者採用主—被動聯合免疫［19］，對HBsAg單項陽性者孕婦所產新生兒應用HBIG與HBV疫苗聯合進行母嬰阻斷，保護率可達94%以上，但對母親為HBsAg與HBeAg雙陽性的新生兒進行主—被動聯合阻斷後，仍有10%～25%的HBV感染率。用HBIG和B肝疫苗聯合免疫組新生兒宮內感染率(5.7%)較僅接種B肝疫苗組的新生兒(14.3%)低(P<0.05)。提示HBIG聯合B肝疫苗可明顯提高產時感染的阻斷效果，同時對宮內感染也有一定的阻斷作用。
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