老年性白內障和老年性黃斑變性（age-relatedmaculardegeneration，AMD）往往同時存在於老年人，並且是老年人視力損害最多見的原因。白內障是全球最主要的致盲原因，導致全球1760萬人致盲（占39%），AMD是65歲以上老年人致盲的另外一個主要原因。何明光等調查國內某地50歲以上人群中AMD的患病率為8.4%。
白內障是可治癒盲，而AMD是不可治癒盲，AMD常常是老年性白內障術後視力不理想的重要因素。隨著老齡化的加劇，AMD發病率逐年升高，對這類患者進行白內障手術的風險和優勢的評估具有重要意義。然而，到目前為止，白內障手術對於AMD進展的影響尚沒有確切結論。
那麼，白內障手術與AMD的進展有何關係？對於非新生血管性AMD患者行白內障手術是否合適？白內障手術是否會導致中期AMD（廣泛的中等大小的玻璃膜疣、大的玻璃膜疣或非黃斑中心凹的地圖樣萎縮）進展為新生血管性AMD？目前存在兩種觀點，一些研究認為白內障手術可以改善AMD患者的視力，而另一些研究提出就長期而言，白內障手術對AMD是危險因素。
一認為白內障手術可以加快AMD的進展
多個研究指出，白內障手術與AMD的進展有關。最有力的證據來自BeaverDam和BlueMoun－tains兩大眼病研究，他們發現白內障手術10年後，脈絡膜新生血管（choroidalneovascularization，CNV）的危險增加3~4倍。1979年，Blair和Ferguson第一次報告白內障手術導致AMD病情進展。他們發現白內障術後6個月內，4例患者（6眼）螢光素眼底血管造影（FFA）顯示繼發於AMD的出血性視網膜色素上皮脫離，但僅1眼術前有FFA記錄，因此不能除外術前是否已經存在CNV。
一項對早期AMD行單側ECCE+IOL手術的臨床研究評估了AMD進展情況，手術眼19%進展為濕性AMD，而未手術眼只有4%，認為軟性玻璃膜疣和男性是危險因素。Pollack等報告47例雙眼對稱性非新生血管性AMD，術前和術後1年均行眼底彩色照相和FFA檢查發現，行單眼ECCE+IOL手術後1年，白內障手術眼（19.1%）進展為CNV者明顯高於非手術眼（4.3%）。Pollack等1998年的一項前瞻性研究報告雙側早期AMD行單側白內障手術，具有AMD穩定的病史且另一眼已經行白內障手術，結果第二隻眼術後一年內33眼中有9眼（27%）進展為濕性AMD，而且具有AMD穩定病史至少1年者人工晶狀體眼行YAG雷射後囊膜切開後，13%的眼在12個月內進展為濕性AMD，而另一眼沒有濕性AMD發生，認為軟性玻璃膜疣、高血壓、YAG雷射後囊膜切開是重要的危險因素。
綜合上述研究，進展期AMD（新生血管性AMD和地圖樣萎縮）在白內障手術患者或無晶狀體患者中發生率較高。因此，很多人猜想白內障手術與新生血管AMD有因果關係。
二白內障手術可以改善AMD患者的視力，沒有加快AMD的進展
另有學者發現白內障術後明顯改善了AMD患者的視覺功能和生活質量。一項針對99例AMD患者進行的回顧性研究，以確定白內障手術對患者是否有益，有81%的患者最佳矯正視力提高，67%的患者認為白內障手術是值得的。另外一項報告包括187例患者，伴或不伴有AMD，均行白內障手術，術後均明顯改善了視覺功能和生活質量，沒有發現濕性AMD增加。
Armbrecht等報告的前瞻性AMD病例對照研究，包括白內障手術組40例、對照組43例，顯示白內障手術沒有增加CNV風險，隨訪1年，手術組未出現CNV，而對照組有2眼出現CNV。Baatz等的研究也支持這一觀點，雖然沒有做基線FFA，屬於回顧性病例對照研究，但是病例數較大，白內障手術組1152例，對照組334例，均為白內障合併早期AMD患者，白內障手術組2.43%而對照組1.7%術後1年出現CNV（P=0.57）。
年齡相關性眼病研究組的Guttman等報告無新生血管性AMD患者342例，一組行白內障手術，另一組未行手術，兩組患者在性別、年齡、基線AMD病情、隨訪時間等互相匹配，與未手術組比較，白內障手術組新生血管性AMD發生率並沒有增加。
同樣來自於年齡相關性眼病研究組的Chew等於1992-2005年開展的多中心隨機對照臨床試驗，是對白內障手術前後AMD變化5年以上隨訪的惟一大樣本、前瞻性研究。該研究包括8050眼（4577例），每6個月隨訪一次，很有說服力。白內障手術1704眼，其中95眼（6%）發生新生血管性AMD；未做白內障手術6448眼，其中448眼（7%）進展為新生血管性AMD。統計學分析顯示，無論是新生血管性AMD，還是地圖樣萎縮，白內障手術與否，其進展型AMD的發生率沒有顯著性差異。
Hooper等通過隨機對照研究發現，只要沒有CNV，白內障手術對於早期AMD的好處顯而易見。患者為白內障合併早期AMD患者，其中一組患者（n=27）立即行白內障手術，另一組患者（n=29）延期6個月隨訪後再行白內障手術。6個月後，白內障手術組1例患者（3.7%）進展為CNV，而未做白內障手術組沒有發現CNV。白內障手術組LogMAR視力提高2.8行。雖然病例數少，但他們發現並不複雜的超聲乳化手術短時間內（6個月）未增加AMD進展的危險。
Forooghian等進行的前瞻性、多中心、流行病學研究（AREDS），對1244例（1939眼）患者進行了白內障手術，比較術後平均6.9個月（1.0~82.3個月）的最佳矯正視力，無AMD者增加8.4個字母（P<0.0001），輕度AMD者增加6.1個字母（P<0.0001），中度AMD者增加3.9個字母（P<0.0001），進展期AMD者增加1.9個字母（P=0.04），統計學視力均顯著提高，術後平均保持1.4年（1.0~3.3年）。而且，40.9%無AMD患者、32.4%輕度AMD患者、28.8%中度AMD患者和23.6%進展期AMD患者視力提高超過了10個字母。
Dong等前瞻性研究白內障手術後1年新生血管性AMD的發生率。所有患者均於白內障手術前、術後1周、3個月、12個月行FFA檢查。隨訪觀察12個月的患者共71例，發現新生血管性AMD9眼（12.7%）。除外5眼術後1周FFA顯示新生血管性AMD和1例丟失FFA資料患者，其餘65眼中術後1周~12個月新發現的新生血管性AMD有3眼（4.6%）。因此，較低的新生血管性AMD發生率不支持白內障手術加速AMD進展的假設。本研究術後1周5眼發現新生血管性AMD，提示可能在白內障手術前患者就已經存在CNV，而混濁的晶狀體影響了對AMD病變程度的判斷。
Armbrecht、Baatz和Hooper等均採用超聲乳化吸除術，一般認為白內障囊外摘除術比現代的超聲乳化技術可以產生更多的術後炎性反應。白內障囊外摘除術的鞏膜切口較大，一般為7~10mm，手術中挽核對虹膜的刺激較大，且需要縫合切口，手術時間較長，術中顯微鏡對視網膜的光照時間也較長，手術對血-房水屏障的破壞較大，術後炎性反應大。
因此，白內障囊外手術可能是引起AMD進展的主要因素。而手術切口小、損傷少、手術時間短、術眼科2010年第19卷第2期OphthalmolCHN，2010，Vol.19，No．2後炎性反應輕的超聲乳化技術，對AMD的進展影響不大。因此，不同的白內障手術方式或許是結論不同的重要原因。
三白內障手術引起AMD進展的可能發病機制？
目前有兩種病理生理機制來解釋白內障手術和AMD的關係。一種是光的氧化損傷，日光毒性是刺激因素。光線毒性損害被認為是AMD發病機制的主因，累積的日光暴露與增加AMD的風險有關。白內障手術時顯微鏡的光線也對黃斑產生潛在的光線毒性損傷。
同時，人工晶狀體（IOL）取代自然的晶狀體，導致了視網膜在白內障術後更多地暴露於不同波長的日光之下，尤其是藍光。另一種解釋是手術創傷引起的炎症可觸發AMD進展，推測炎症刺激血管生成因子，進而促進新生血管的形成和產生脈絡膜新生血管膜。
四AMD患者人工晶狀體的選擇
引起AMD的原因之一是暴露於紫外線下，這可能與紫外線引起視網膜色素上皮細胞損傷有關。因此，白內障手術取出老化的黃色自然晶狀體，可以植入吸收藍光的黃色IOL替代，以減少更多的短波長光線對視網膜的損害。另一些研究認為藍光是理想視力所必須的，濾過藍光可以降低暗光條件下的對比敏感度，對AMD患者可能影響更大，因為AMD和高齡患者常常對比敏感度降低。另有一些患者植入多焦點人工晶狀體後，夜間或暗光條件下的對比敏感度下降。
因此，植入可以提高對比敏感度的非球面單焦點IOL，應是AMD患者比較好的選擇，不建議植入多焦點人工晶狀體。至於黃色IOL是否優於其他IOL，目前各學者意見不一。
綜上所述，白內障手術對於AMD的進展是否是一個危險因素至今仍然存在爭論。有條件的患者，建議術前行FFA或OCT檢查，評估AMD的狀況。對多數沒有脈絡膜新生血管膜的早期AMD患者，白內障手術顯然能夠改善其視覺功能和生活質量。同時，良好的超聲乳化技術是減少AMD進展的重要保障。而對於那些進展期的AMD、希望白內障手術獲得視力較大提高的患者，不建議手術治療白內障。
白內障是可治癒盲，而AMD是不可治癒盲，AMD常常是老年性白內障術後視力不理想的重要因素。隨著老齡化的加劇，AMD發病率逐年升高，對這類患者進行白內障手術的風險和優勢的評估具有重要意義。然而，到目前為止，白內障手術對於AMD進展的影響尚沒有確切結論。
那麼，白內障手術與AMD的進展有何關係？對於非新生血管性AMD患者行白內障手術是否合適？白內障手術是否會導致中期AMD（廣泛的中等大小的玻璃膜疣、大的玻璃膜疣或非黃斑中心凹的地圖樣萎縮）進展為新生血管性AMD？目前存在兩種觀點，一些研究認為白內障手術可以改善AMD患者的視力，而另一些研究提出就長期而言，白內障手術對AMD是危險因素。
一認為白內障手術可以加快AMD的進展
多個研究指出，白內障手術與AMD的進展有關。最有力的證據來自BeaverDam和BlueMoun－tains兩大眼病研究，他們發現白內障手術10年後，脈絡膜新生血管（choroidalneovascularization，CNV）的危險增加3~4倍。1979年，Blair和Ferguson第一次報告白內障手術導致AMD病情進展。他們發現白內障術後6個月內，4例患者（6眼）螢光素眼底血管造影（FFA）顯示繼發於AMD的出血性視網膜色素上皮脫離，但僅1眼術前有FFA記錄，因此不能除外術前是否已經存在CNV。
一項對早期AMD行單側ECCE+IOL手術的臨床研究評估了AMD進展情況，手術眼19%進展為濕性AMD，而未手術眼只有4%，認為軟性玻璃膜疣和男性是危險因素。Pollack等報告47例雙眼對稱性非新生血管性AMD，術前和術後1年均行眼底彩色照相和FFA檢查發現，行單眼ECCE+IOL手術後1年，白內障手術眼（19.1%）進展為CNV者明顯高於非手術眼（4.3%）。Pollack等1998年的一項前瞻性研究報告雙側早期AMD行單側白內障手術，具有AMD穩定的病史且另一眼已經行白內障手術，結果第二隻眼術後一年內33眼中有9眼（27%）進展為濕性AMD，而且具有AMD穩定病史至少1年者人工晶狀體眼行YAG雷射後囊膜切開後，13%的眼在12個月內進展為濕性AMD，而另一眼沒有濕性AMD發生，認為軟性玻璃膜疣、高血壓、YAG雷射後囊膜切開是重要的危險因素。
綜合上述研究，進展期AMD（新生血管性AMD和地圖樣萎縮）在白內障手術患者或無晶狀體患者中發生率較高。因此，很多人猜想白內障手術與新生血管AMD有因果關係。
二白內障手術可以改善AMD患者的視力，沒有加快AMD的進展
另有學者發現白內障術後明顯改善了AMD患者的視覺功能和生活質量。一項針對99例AMD患者進行的回顧性研究，以確定白內障手術對患者是否有益，有81%的患者最佳矯正視力提高，67%的患者認為白內障手術是值得的。另外一項報告包括187例患者，伴或不伴有AMD，均行白內障手術，術後均明顯改善了視覺功能和生活質量，沒有發現濕性AMD增加。
Armbrecht等報告的前瞻性AMD病例對照研究，包括白內障手術組40例、對照組43例，顯示白內障手術沒有增加CNV風險，隨訪1年，手術組未出現CNV，而對照組有2眼出現CNV。Baatz等的研究也支持這一觀點，雖然沒有做基線FFA，屬於回顧性病例對照研究，但是病例數較大，白內障手術組1152例，對照組334例，均為白內障合併早期AMD患者，白內障手術組2.43%而對照組1.7%術後1年出現CNV（P=0.57）。
年齡相關性眼病研究組的Guttman等報告無新生血管性AMD患者342例，一組行白內障手術，另一組未行手術，兩組患者在性別、年齡、基線AMD病情、隨訪時間等互相匹配，與未手術組比較，白內障手術組新生血管性AMD發生率並沒有增加。
同樣來自於年齡相關性眼病研究組的Chew等於1992-2005年開展的多中心隨機對照臨床試驗，是對白內障手術前後AMD變化5年以上隨訪的惟一大樣本、前瞻性研究。該研究包括8050眼（4577例），每6個月隨訪一次，很有說服力。白內障手術1704眼，其中95眼（6%）發生新生血管性AMD；未做白內障手術6448眼，其中448眼（7%）進展為新生血管性AMD。統計學分析顯示，無論是新生血管性AMD，還是地圖樣萎縮，白內障手術與否，其進展型AMD的發生率沒有顯著性差異。
Hooper等通過隨機對照研究發現，只要沒有CNV，白內障手術對於早期AMD的好處顯而易見。患者為白內障合併早期AMD患者，其中一組患者（n=27）立即行白內障手術，另一組患者（n=29）延期6個月隨訪後再行白內障手術。6個月後，白內障手術組1例患者（3.7%）進展為CNV，而未做白內障手術組沒有發現CNV。白內障手術組LogMAR視力提高2.8行。雖然病例數少，但他們發現並不複雜的超聲乳化手術短時間內（6個月）未增加AMD進展的危險。
Forooghian等進行的前瞻性、多中心、流行病學研究（AREDS），對1244例（1939眼）患者進行了白內障手術，比較術後平均6.9個月（1.0~82.3個月）的最佳矯正視力，無AMD者增加8.4個字母（P<0.0001），輕度AMD者增加6.1個字母（P<0.0001），中度AMD者增加3.9個字母（P<0.0001），進展期AMD者增加1.9個字母（P=0.04），統計學視力均顯著提高，術後平均保持1.4年（1.0~3.3年）。而且，40.9%無AMD患者、32.4%輕度AMD患者、28.8%中度AMD患者和23.6%進展期AMD患者視力提高超過了10個字母。
Dong等前瞻性研究白內障手術後1年新生血管性AMD的發生率。所有患者均於白內障手術前、術後1周、3個月、12個月行FFA檢查。隨訪觀察12個月的患者共71例，發現新生血管性AMD9眼（12.7%）。除外5眼術後1周FFA顯示新生血管性AMD和1例丟失FFA資料患者，其餘65眼中術後1周~12個月新發現的新生血管性AMD有3眼（4.6%）。因此，較低的新生血管性AMD發生率不支持白內障手術加速AMD進展的假設。本研究術後1周5眼發現新生血管性AMD，提示可能在白內障手術前患者就已經存在CNV，而混濁的晶狀體影響了對AMD病變程度的判斷。
Armbrecht、Baatz和Hooper等均採用超聲乳化吸除術，一般認為白內障囊外摘除術比現代的超聲乳化技術可以產生更多的術後炎性反應。白內障囊外摘除術的鞏膜切口較大，一般為7~10mm，手術中挽核對虹膜的刺激較大，且需要縫合切口，手術時間較長，術中顯微鏡對視網膜的光照時間也較長，手術對血-房水屏障的破壞較大，術後炎性反應大。
因此，白內障囊外手術可能是引起AMD進展的主要因素。而手術切口小、損傷少、手術時間短、術眼科2010年第19卷第2期OphthalmolCHN，2010，Vol.19，No．2後炎性反應輕的超聲乳化技術，對AMD的進展影響不大。因此，不同的白內障手術方式或許是結論不同的重要原因。
三白內障手術引起AMD進展的可能發病機制？
目前有兩種病理生理機制來解釋白內障手術和AMD的關係。一種是光的氧化損傷，日光毒性是刺激因素。光線毒性損害被認為是AMD發病機制的主因，累積的日光暴露與增加AMD的風險有關。白內障手術時顯微鏡的光線也對黃斑產生潛在的光線毒性損傷。
同時，人工晶狀體（IOL）取代自然的晶狀體，導致了視網膜在白內障術後更多地暴露於不同波長的日光之下，尤其是藍光。另一種解釋是手術創傷引起的炎症可觸發AMD進展，推測炎症刺激血管生成因子，進而促進新生血管的形成和產生脈絡膜新生血管膜。
四AMD患者人工晶狀體的選擇
引起AMD的原因之一是暴露於紫外線下，這可能與紫外線引起視網膜色素上皮細胞損傷有關。因此，白內障手術取出老化的黃色自然晶狀體，可以植入吸收藍光的黃色IOL替代，以減少更多的短波長光線對視網膜的損害。另一些研究認為藍光是理想視力所必須的，濾過藍光可以降低暗光條件下的對比敏感度，對AMD患者可能影響更大，因為AMD和高齡患者常常對比敏感度降低。另有一些患者植入多焦點人工晶狀體後，夜間或暗光條件下的對比敏感度下降。
因此，植入可以提高對比敏感度的非球面單焦點IOL，應是AMD患者比較好的選擇，不建議植入多焦點人工晶狀體。至於黃色IOL是否優於其他IOL，目前各學者意見不一。
綜上所述，白內障手術對於AMD的進展是否是一個危險因素至今仍然存在爭論。有條件的患者，建議術前行FFA或OCT檢查，評估AMD的狀況。對多數沒有脈絡膜新生血管膜的早期AMD患者，白內障手術顯然能夠改善其視覺功能和生活質量。同時，良好的超聲乳化技術是減少AMD進展的重要保障。而對於那些進展期的AMD、希望白內障手術獲得視力較大提高的患者，不建議手術治療白內障。