隨著近年影像及檢驗技術的發展，甲狀腺疾病檢出率逐年升高，一些長期暴露於放射線環境下的人群發病率更是以每年2%的速度上升[1]。新技術及新理念推動了醫學事業的發展，新的器械、設備及儀器進入臨床更是改變了甲狀腺外科手術的發展方向。
1、超聲刀與雙極電凝的應用顯著縮短了手術時間
甲狀腺外科手術中，起初超聲刀主要應用於經腔鏡甲狀腺切除術中，隨著手柄器形的改進，開放式甲狀腺手術也越來越多地應用血管鉗式超聲刀。超聲刀是通過將電能轉變為機械能，使刀頭咬口處產生高頻振動。高速振動的刀頭與組織之間產生摩擦，使組織溫度升高，蛋白質變性而凝固，繼而蛋白氫鍵斷裂，細胞崩解，從而切斷組織，可在切開組織的同時使小血管閉合而止血，集凝固、止血、切割、分離於一體。據報道，它能有效凝閉直徑3～6 mm的血管[2]。
雙極電凝是通過雙極鑷子的兩個尖端向機體組織提供高頻電能，使兩尖端之間的血管脫水而凝固，達到止血的目的。它的作用範圍只限於鑷子兩端之間，影響範圍比單極電刀小很多，適合於對直徑<4 mm的小血管的凝閉，一般用於較為精細的手術中。甲狀旁腺背側及喉返神經與周圍二、三級血管關係極為緊密，用雙極電凝處理此處的小血管，可避免鉗扎過程中的牽拉並顯著節省手術時間，且一般不會對神經和甲狀旁腺有熱損傷。近些年，臨床上開始應用新一代改進的由電腦反饋控制的雙極電刀系統如Ligasure，它可完全和永久閉合直徑7 mm以內的血管，閉合堅固持久且幾乎透明，可達到與縫線結紮相似的強度，且閉合時局部溫度不高，熱擴散少，對周圍組織損傷更小。
超聲刀和雙極電凝的應用幫助實現了甲狀腺的"無結紮手術"[3]。多項研究表明，超聲刀與雙極電凝結合使用，不僅不增加手術併發症的發生率，還明顯縮短了手術時間，減少了出血量，提高手術效率，減少麻醉時間和費用，在減輕外科醫師的工作量的同時，也使患者獲得了更微創的利益[4]。
2、喉返神經探測儀為術中神經安全保駕護航
喉返神經(recurrent laryngeal nerve，RLN)損傷是頸部(尤其是甲狀腺)手術中常見的嚴重併發症之一。甲狀腺手術中暫時性RLN損傷，50%～90%的患者在半年以內可恢復，而永久性損傷的治療則相當困難，給患者帶來心理及生理上的巨大痛苦，嚴重影響患者的生存質量，在當前的醫療環境下極易產生醫療糾紛[5]，故早預防、早發現神經損傷並及時修復十分重要。
最早報道把神經監測儀應用於甲狀腺手術中的是Flisberg(1970年)，並以此獲得RLN損傷與否的信息[6]。術中神經監測(intraoperative neuromonitoring，IONM)可輔助識別RLN，驗證神經功能完整性，能顯著提高對術中神經隱性損傷的敏感性。其主要方法和原理是通過監測RLN支配的喉部肌肉(主要有甲杓肌、環杓側肌和環杓後肌)的肌電活動，來了解神經的結構及功能的完整性。手術操作中處理甲狀腺時，由於機械性牽拉、壓迫刺激IONM同樣會出現肌肉復合動作電位，這可提醒術者術中仔細操作，避免過度牽拉，從而預防RLN損傷。
IONM在臨床的應用越來越廣泛，尤其在高危患者、二次手術、喉返神經變異及複雜甲狀腺手術中己成為甲狀腺外科醫生應對複雜解剖結構的良好保障，術中聯合IONM及解剖保護，能顯著降低醫源性喉返神經損傷率，減少手術時間，是未來甲狀腺手術中喉返神經保護必然的發展方向。
3、示蹤劑納米炭的應用平衡了淋巴結清掃與保護甲狀旁腺之間的矛盾
近年來甲狀腺手術特別甲狀腺癌頸淋巴清掃術大量增加，而由於甲狀旁腺的解剖部位不恆定及解剖變異度大的特點，手術中易被誤傷[7]。甲狀旁腺功能減退一直是甲狀腺手術常見併發症之一，特別是永久性甲狀旁腺機能減退嚴重影響患者的生活質量，且對醫生造成巨大的心理壓力。據統計甲狀腺手術後甲狀旁腺功能減退的發生率為6.9%～46%[8]。目前仍沒有化學或物理的方法及生物染料能在術中將甲狀旁腺染色標記加以保護。
示蹤劑納米炭混懸注射液的出現，給我們帶來了新的思路。納米炭是一種經過納米技術處理的超細炭顆粒，大小均勻，平均粒徑21 nm，因其穩定的顆粒形態和直徑與淋巴管管徑相符合，使其更易經淋巴管道引流，並可穩定停留在淋巴管內進行顯色，對淋巴管道的顯影染色具有特異性。被廣泛應用於甲狀腺癌清掃頸部淋巴結手術中[9]。有研究證實，甲狀腺與甲狀旁腺的淋巴引流途徑不同[10]，故納米炭可使甲狀腺和其引流的淋巴結被染色，甲狀旁腺未被染色，仍保持原有的顏色與形態，從而幫助術者區分和保護未經染色的甲狀旁腺。
應用納米炭示蹤技術可極大地減少甲狀旁腺的損傷與誤切，也可避免為保護甲狀旁腺而遺漏轉移淋巴結的不良後果，提高患者術後生存率及生活質量。但甲狀腺癌清掃淋巴結手術中，未黑染淋巴結並不意味著不轉移，僅僅清掃黑染淋巴結是否足夠，還有待進一步更大規模的臨床試驗進行驗證。
4、腔鏡下甲狀腺手術為美容要求較高的患者帶來了福音
傳統的開放甲狀腺手術需在頸前正中留下長約6～10 cm切口瘢痕，明顯影響美觀，而甲狀腺疾病中女性發病率高於男性，相當一部分女性患者對頸部瘢痕產生恐懼而推遲或拒絕手術。據統計，甲狀腺結節10%～15%可能癌變[11,12]，為了讓患者接受手術，有必要縮小切口瘢痕、減少創傷，達到一定的美容效果。
1996年Gagner報道首例內鏡甲狀旁腺部分切除，1997年Hǜscher等[13]報道了內鏡甲狀腺腺葉切除術，達到治療目的並取得令人滿意的美容效果。腔鏡甲狀腺切除術自2002年在我國開展以來，作為一種美觀且康復快的甲狀腺術式，受到患者尤其年輕女性患者的歡迎。手術入路方面，胸乳徑路、全乳暈徑路逐漸為臨床醫生所認可，腋窩徑路及耳後徑路適宜特殊患者的要求，自然通道腔鏡徑路(主要為經口底入路和經口腔前庭入路)使美容效果趨於完美，但相應的也增加了手術感染的風險，對臨床醫生的技術和思維能力提出了更高的要求[14]，且該術式進入臨床時間較短，仍需觀察和研究。
隨著微創手術技巧的提高和手術器械的改進，頸部無瘢痕的內鏡手術將傳統頸部手術瘢痕轉移到各個隱蔽的部位。但由於腔鏡甲狀腺手術的適應證、徹底性及無瘤原則等方面尚有爭議，且甲狀腺沒有類似腹腔的自然腔隙，人工建立的操作空間相對狹小，鏡下操作的技術難度較大，限制了腔鏡技術在甲狀腺外科治療中的應用，故腔鏡甲狀腺手術仍是一種有待完善的手術。相信經過積極嚴格的臨床對照研究，腔鏡下甲狀腺手術適應證將不斷擴展、將會出現更多的術式將美容效果發揮得更好，將創傷及併發症的發生率不斷降低，成為甲狀腺手術的重要術式。
5、機器人為甲狀腺外科帶來了新思路
達文西機器人外科系統(the da Vinci robotic surgical system)結合了開放手術和腔鏡手術的優勢，為美容要求越來越高的患者提供了一種新的選擇。
達文西機器人主要由3部分組成：①醫生控制台；②由機械操作臂、攝像臂構成的機械臂塔；③高精度3D成像視頻影像平台。相較於腔鏡的二維視野易失真，其三維成像系統可使視野圖像放大10～15倍，為術者提供具有真實感的三維立體圖像，除緩解視覺疲勞外，術者還可獲取立體感的術野，更加清晰精確地辨認氣管、喉返神經及甲狀旁腺，特有的動作縮放比例技術及更加靈活的機械臂實現手術的精細化操作。同時，術者採取坐姿也有利於複雜手術的長時間操作。
Lee等非隨機對照回顧性臨床實驗發現，機器人手術是安全、有效的，其安全性、效力優於或相當於開放手術、腔鏡手術，且與傳統腔鏡手術比較，機器人手術在手術時間、淋巴結清掃範圍及學習曲線上均有明顯優勢，而手術併發症及住院時間上則無明顯差異[15,16]。
考慮到機器人腔鏡手術系統昂貴的價格、複雜的安裝程序及明顯長於常規手術的操作時間限制了此技術在我國的推廣普及，在相當長的時間內，傳統腔鏡手術仍是腔鏡甲狀腺手術的主導術式[17]。但達文西機器人甲狀腺手術具有美容、安全、術野清晰、操作方便等優點，將來與其他技術如術中螢光顯影技術、單孔手術設備、雷射、冷凍、超聲等相結合，必將使甲狀腺手術技術發生新的飛躍，使患者獲得更好的外科治療效果，相信隨著手術技巧的提高、器械的改進和費用的降低，達文西機器人甲狀腺手術的優勢將逐步顯現，可能成為甲狀腺疾病的主要手術方式之一。
總之，隨著科學技術的進步，新技術和新設備在甲狀腺外科中的廣泛應用，將改變傳統手術理念，極大地推動甲狀腺外科的發展。
收藏